类风湿性关节炎.pptx

类风湿性关节炎是一种非特异性炎症,表现为多发性和对称性慢性关节炎,其特点是关节痛和肿胀反复发作导致关节破坏、强直和畸形，是全身结缔组成疾病的局部表现。常从小关节起病其次为浆膜、心、眼等结缔组织炎症。病因1、感染 2、过敏 3、内分泌失调 4、家族遗传 5、自身免疫反应；与本病有关的人类白细胞相关抗原HLADR4与短链多肽结合，能激活T细胞，在某些环境因素的作用下，产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变。第1页/共23页发病机制；目前发病机制仍不很清楚，有多种假说来解释该疾病的起始，1、分子模拟学说，2、lgG糖基化缺陷，3MHC分类分子表达过度。抗原进入人体首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，经消化与其细胞膜的HLA-DR分了结合成复合物，被T细胞识别及活化，使T细胞化为浆细胞还分沁大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子和其它抗体，同时使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物经补体激活可以诱发炎症。RA滑膜组织中有大量CD T淋巴细胞浸润，第2页/共23页其产生的IL-2、IFN也增多，故认为CD T细胞在RA发病中起重要和主要作用。滑膜 的巨噬细胞因抗原激活产生IL-1、TNF-、IL-6、IL-8等使滑膜处于炎症状态。TNF-更进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起 RA全身性症状如低热、乏力、急性蛋白合成增多而造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。RA滑膜出现过量的Fas分子或Fas分子Fas配体比值的失调这些都会抑制滑膜组织细胞的正常凋亡，使滑膜的免疫反应得以持续。病理：它的基本病变有种；、关节滑膜炎第3页/共23页、类风湿性血管炎。3、类风湿性结节。基本病理改变是滑膜炎。在急性期表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和嗜中性细胞浸润。当病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛分为具有免疫活性的型滑膜细胞，具有巨噬细胞样功能及型纤维母细胞样细胞。绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。第4页/共23页 血管炎可发生关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维样坏死组织，周围有上皮细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细细胞和浆细胞。第5页/共23页1、关节病变：滑膜的的改变：关节病变由滑膜开始，滑膜充血、水肿。以靠近软骨边缘最为明显。在此过程中关节积液肿胀；关节囊及韧带水肿。关节疼痛，活动明显受限。肉芽肿形成：在急性炎症消退后，渗出液逐步吸收。在此过程中关节表现为亚急性期，关节肿胀，疼痛缓解，但时有发作。关节出现“晨僵”现象，血沉增快，血清检出类风湿因子阳性。关节软骨及软骨下骨的改变：由于滑膜的肉芽组织血管翳向软骨内覆盖侵入，逐渐向出现第6页/共23页软骨中心蔓延，阻断了软骨由滑液中吸收营养，软骨逐步吸收。关节脱位或畸形的产生 1、关节囊和韧带变为薄弱和松弛。2、软骨面变薄加上软骨下骨质吸收使关节囊和韧带相对地变松。3、关节滑肉芽腐蚀引起腱鞘炎、肌腱炎肌腱粘连或断裂，4、由于疼痛引起的保护性肌肉痉挛。5、骨骺破坏后，骨的生长发育失常。关节外表现 1、皮下结节 2、血管炎 3、其他病变临床表现 60%70%的类风关病人都隐匿型的方式第7页/共23页起病，在数周或数月内逐渐出现掌指关节或腕掌关节等四肢小关节肿痛，僵硬。8%15%的病人可在其些外界的因素如感染、劳累过度，手术分娩的刺激下在几天内发作，呈急性起病方式，伴有发热、食欲减退，体重减轻等全身不适。有的还有低热，还可有肺、心，神经系统、骨髓表现。关节炎表现 可分为滑膜炎症和关节结构破坏的表现,前者经治疗的有一定的可逆性,但后者一经出现很难可逆。是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。第8页/共23页1、晨僵 病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间（至少一小时）的僵硬。如粘着样感觉。出现在95%上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，被作为观察本病的活动指标之一。2、疼痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状,最常出现的部位为腕、掌关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节，多呈对称性、持续性、但时轻时重。疼痛的发生时由于滑膜炎症引起关节腔内压增高和炎性代谢产物堆积，产生对游离末梢过度的伤害性刺激所致。在活动期疼痛剧烈、持续，压痛明显，而缓解期多为钝痛。第9页/共23页3、关节肿胀 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。表现为关节周围均匀性肿大，少数发红。本病的肿胀在四肢小关节显而易见，手指近端指骨间梭形肿胀是类风湿性关节炎的特征性改变，多发生在中指。4、关节畸形 多见于较晚期患者，因滑膜炎的绒毛破了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，手部的畸形最富有特征，表现为：鹅颈畸形扣眼畸形鳍形手。5、活动障碍 早期常由于炎性渗出、疼痛、肿胀而出现活动受限，肿胀消失后活动功能恢复正常。随着病情发展，滑漠绒毛状增生的肉芽组织压迫和消蚀软骨 第10页/共23页后使关节间隙变窄，此时无疼痛，有活动受限，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合使关节活动功能完全丧失。美国风湿病学院将本病影响了生活的程度分为四级。级：能照常进行日常生活和各项工作。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。6、特殊的关节受累表现 颈椎可动小关节受累及其周围腱鞘受累出现颈痛活动受限肩、髋关节难发现肿胀，常见局部痛和活动受限。髋关节有诉臀部及下腰部疼痛。颞颌关节 出现14患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口困难。第11页/共23页关节外表现 1、皮下结节（类风湿结节）可分为皮下结节、皮内结节和深部结节，而皮下结节多见，20%30%的周围性型和6%小儿型号病人可见皮下结节，（方先之将本病分型周围型、中枢型、骨炎型、儿童型和混合型）是本病较特异的皮肤表现，是诊断风湿性关节炎的可靠证据。结节是肉芽肿改变，死多位于关节隆突部及受压部位的皮下呈圆形或卵圆形，直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称分布。2、类风湿性血管炎 可出现在患者的任何系统。主要为血管的炎性改变，管腔狭窄，血栓形成，血管闭塞。查体可见指甲下或指端出现第12页/共23页小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死及坏疽。在眼可致巩膜软化而影响视力。3、肺 肺间质病变 是常见的肺病变。见于约30%的患者。结节样改变 肺内出现单个或多个结节为肺内的类风湿结节的表现。胸膜炎 见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，呈渗出性。4、心包炎 是最见心脏受累的表现。多不引起临床症状。5、胃肠道 可有上腹部不适，胃痛、第13页/共23页恶心、纳差、甚至黑便。与服有抗风湿药物有关（NSAID）6、肾 较少累及，类风湿药物引起，也可因类风湿性关节炎并发的淀粉样变。7、神经系统 脊髓受压 周围神经因滑膜炎而受压。8、血液系统 出现小细胞低色素性贫血。因服用（NSAID）引发胃肠慢性出血所至。9、干燥综合症 约30%40%本病患者出现此综合征。实验室和其他检查1、血象 有轻至中度贫血。活动期血小板增高。2、血沉 是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。无特异性第14页/共23页3、C反应蛋白 是炎症过程中出现的急性期蛋白之一，增高说明本病的活动性。4、类风湿性因子 是一种自身抗体，见于70%的患者血清。其数量与本病的活动性和严重性呈比例，但也可出现于其他病，甚至5%的正常人也可出现你就滴度的RF5、免疫复合物和补体 70%的患者务清中出现各类免疫复合物。尤其在活动期。6、关节滑液，滑液增多，其中白细明显增多，以中性占优势。粘度差。7、关节X线检查 对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要。以手指有腕关节X线片最有价值。可分为骨质疏松期（期）主要表现为关节肿胀，骨质疏松。关节破坏期（期）主要表现为第15页/共23页骨质疏松民明显，关节间隙明显狭窄。严重破坏期（期）表现为多处软骨下骨破坏，关节间隙明显狭窄，关节变形。强直期（期）关节间隙完全消失，关节融合。可见粗的骨小梁通过关节面但排列变疏松。大关节可见骨质增生或硬化。关节呈畸形位骨性或纤维强直。8、类风湿结节的活检 其典型的病理改变有助于本病的诊断。诊断和鉴别诊断 美国风湿学会（ARA）1987年的本病诊断标准如下：晨僵持续至少1小时（每天）至少6周；有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周；腕、掌指、近端指骨间关节肿胀至少周；对称性关节肿至少6周；有皮下结节手的X线表现改变（至少有骨质疏松第16页/共23页和关节间隙的狭窄。类风湿因子阳性（滴度120)。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿性关节炎鉴别诊断1、强直性脊柱炎 多见青壮年男性，以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节具有典型的X线改变。脊柱呈“竹节样”改变。有家族史，90%以上患者有HLA-B27阳性。血清RF阴怀。2、银屑病关节炎。本病多发生于皮肤银屑病变后若干年其中30%50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极其相似，不同点为本病累及远端指关节处更明显，表现为该关节的附着炎和手指炎。除外周关节外可同时骶髂关节和脊柱炎血清RF阴性。3、骨性关节炎 本病多见于50岁以上患者，关节痛第17页/共23页不如类风湿关节明显，且以运动后痛，休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快不多，RF阴性。4、系统性红斑狼疮 有手指关节肿痛为首发症状，但关节病变较类风湿关节炎为轻，且关节外和系统性症状台蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗体、抗双链DNA抗体多为阳性，补体低下则在早期出现。5、风湿性关节炎 是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括 第18页/共23页发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌血素O滴度升高，RF阴性。治疗治疗目的，减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状；控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复，并改善其功能。治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗。一、一般性治疗 包括休息、关节制动，关节功能锻炼、物理疗法等，卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累者。二、药物治疗 分为：改善症状的抗抗风湿药和控制第19页/共23页疾病发展期抗风湿药。前一类为NSAID、慢作用风湿药、糖皮质激素；后一类药物目前尚在探索和实验阶段。（一）非甾体抗炎药（NASID）通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸为前列腺素，达到控制关节肿痛目的，是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。这类药物有以下特点在治疗本病时以口服为主；除个别外都属酸类化合物；由于胃粘膜前列腺素的合成也受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应，久用可出现肾间质性损害。这类药常有：布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛。及COX2抑制剂，分特异性和优化性如氯美昔康。塞来昔布。（二）、慢作用抗风湿药 1、甲氨蝶呤（MTX）可以控制骨的破坏速度但不能修复骨破坏程度第20页/共23页2、柳氮磺吡啶3、金制剂 4、青霉胺 5、雷公藤总甙6、硫唑嘌呤7、环磷酰胺。8、环孢素（三）糖皮质激素 适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。药物可单个用药也可联合用药三、手术治疗 可以起到防止或延缓病情发展以及矫正畸形，恢复关节功能的作用。1、滑膜切除术 可以免除关节软骨的破坏，终止滑膜局部免疫反应，避免全身自身免疫反应的产生与发展。（1）适应证：经有效药物治疗急性炎症已基本控制，病人全身情况比较稳定；亚急性反复发作滑膜炎，病情持续一年以上，经多种非手术疗法，效果不第21页/共23页显著者；关节内有大量渗出液，保守治疗无效达3个月后，且开始骨质破坏，关节活动收限者。早期进行滑膜切除术可减轻病人疼痛，减轻或延缓关节面破坏。（2）手术方法：要求尽可能地切除滑膜组织。不切断韧带或组织，以利术后早期锻炼关节活动。2、关节清理术 多用于慢性期病。3、截骨术 适用于有成角畸形，病变已经稳定的病例。矫形畸形、改变关节负重力线为主要目标。4、关节融合术 适用于关节严重破坏，从事体力劳动的青壮年患者。为保持膨肢体稳定，可行融合术。5、关节成形术 （1）关节成形术 最佳的适应证为肘关节强直的病例，不但能切除病变的病骨组织，还能恢复肘关节活动。（2）人工假体置换术 第22页/共23页感谢您的观看！第23页/共23页