肝性脑病病人的护理.pptx

（一）病因及诱因：（一）病因及诱因：1.各型肝硬化肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见肝炎后肝硬化最常见。2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。诱因：诱因：上消化道出血、高蛋白饮食上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。病因及发病机制病因及发病机制第1页/共25页（二）发病机制：（二）发病机制：肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧支循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。病因及发病机制病因及发病机制第2页/共25页1.1.氨中毒学说：氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨代谢紊乱引起氨中毒氨中毒是是肝性脑病的重要发病机制。肝性脑病的重要发病机制。2.2.假神经递质假神经递质3.-3.-氨基丁酸苯二氮卓复合体学说氨基丁酸苯二氮卓复合体学说4.4.色氨酸色氨酸5.5.锰的毒性锰的毒性 病因及发病机制病因及发病机制第3页/共25页根据意识障碍程度、神经根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，系统表现和脑电图改变，分四期：分四期：一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性轻度性格改变格改变和和行为异常行为异常，应，应答尚准确，但吐词不清答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有楚且较缓慢。可有扑翼扑翼样震颤样震颤，脑电图多数正脑电图多数正常常。历时数日或数周，。历时数日或数周，有时症状不明显，易被有时症状不明显，易被忽视。忽视。临床表现临床表现是肝性脑病最最具特征具特征的体征第4页/共25页二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以以意意识错乱、睡眠障碍、行识错乱、睡眠障碍、行为异常为异常为主要表现。病为主要表现。病人有明显神经系统阳性人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期肌张力增高等。此期扑扑翼样震颤存在翼样震颤存在，脑电图脑电图有特征性异常有特征性异常。病人可。病人可出现不随意运动及运动出现不随意运动及运动失调。失调。临床表现临床表现第5页/共25页三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以以昏昏睡睡和和精神错乱精神错乱为主，为主，病人大部分时间呈昏病人大部分时间呈昏睡状态，睡状态，可以唤醒可以唤醒，醒时尚可应答，但常醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或各种神经体征持续或加重。加重。扑翼样震颤仍扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异可引出，脑电图有异常波形常波形。临床表现临床表现第6页/共25页 临床表现临床表现四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完神志完全丧失，不能唤醒全丧失，不能唤醒。浅昏。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢应，腱反射和肌张力仍亢进，进，扑翼样震颤无法引出扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。踝阵挛阳性。脑电图明显脑电图明显异常异常。第7页/共25页 扑翼样震颤扑翼样震颤也称也称肝肝震颤震颤。嘱病人两臂平。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能握病人手一分钟，能感到病人抖动感到病人抖动 第8页/共25页1.1.血氨：血氨：慢性多有慢性多有血氨增高血氨增高；急性肝衰竭；急性肝衰竭多正常。多正常。2.2.脑电图检查脑电图检查3.3.心理智能测验：心理智能测验：用于诊断轻微肝性脑病。用于诊断轻微肝性脑病。辅助检查辅助检查第9页/共25页（一）消除病因，（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑避免诱发和加重肝性脑病。病。（二）减少肠内毒物的生成和吸收：（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1.1.饮食：饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。减少或暂时停止蛋白质饮食。2.2.灌肠或导泻：灌肠或导泻：清除肠内积食、清除肠内积食、积血或其他含氮物。积血或其他含氮物。3.3.抑制肠道细菌生长：抑制肠道细菌生长：口服口服 新霉素或甲硝唑。新霉素或甲硝唑。治疗要点治疗要点禁用肥皂水禁用肥皂水灌肠灌肠第10页/共25页（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：基酸代谢紊乱：1.1.降氨药物：降氨药物：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸2.GABA2.GABABZBZ（氨基丁酸（氨基丁酸/苯二氮卓）复合体苯二氮卓）复合体拮抗药：拮抗药：氟马西尼氟马西尼 3.3.减少门体分流减少门体分流4.4.人工肝：人工肝：如药用炭、树脂血液灌流如药用炭、树脂血液灌流 治疗要点治疗要点第11页/共25页（四）对症治疗：（四）对症治疗：1.1.纠正水、电解质和酸碱失衡：纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不入液总量不超过超过2500ml2500mld d为宜，肝硬化腹水以为宜，肝硬化腹水以尿量尿量加加1000ml1000ml为标准控制入液量。为标准控制入液量。2.2.保护脑细胞功能：保护脑细胞功能：可用可用冰帽冰帽降低颅内温度。降低颅内温度。3.3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。开排痰给氧。4.4.防治脑水肿：防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、静脉滴注高渗葡萄糖、甘露甘露醇醇等脱水剂。等脱水剂。治疗要点治疗要点第12页/共25页护理诊断护理诊断/问题问题 意识障碍意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关谢和神经传导有关 照顾者角色困难照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关照顾知识及经济负担过重有关 缺乏预防肝性脑病的有关知识缺乏预防肝性脑病的有关知识 知识缺乏知识缺乏 营养失调：低营养失调：低于机体需要量于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、以与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关及控制蛋白质摄入有关第13页/共25页护理措施护理措施（一）一般护理：（一）一般护理：1.1.减少饮食中蛋白质的供给量减少饮食中蛋白质的供给量饮食成份饮食成份护理要点护理要点蛋白质蛋白质暂停摄入暂停摄入，待病人神志清醒后清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主以植物蛋白为主 热量热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用禁用维生素维生素B6 脂肪脂肪 减少减少摄入水、钠水、钠 腹水者限制限制摄入第14页/共25页护理措施护理措施2.2.加强临床护理，提供情感支持：加强临床护理，提供情感支持：绝对卧床休息绝对卧床休息，专人护理，训练，专人护理，训练 病人的定向力，利用电视、收音机、病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激；报纸、探视者等提供环境刺激；对烦躁病人要加床栏，必要时使用约对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤；束带，防止发生坠床及撞伤；安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。笑病人的异常行为。第15页/共25页护理措施护理措施（二）病情观察：（二）病情观察：肝性脑病的肝性脑病的早期征象早期征象；观察病人思维及观察病人思维及认知的改变认知的改变；生命体征及生命体征及瞳孔变化瞳孔变化；肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；糖；原发肝病原发肝病的症状、体征。的症状、体征。第16页/共25页护理措施护理措施（三）去除和避免诱发因素：（三）去除和避免诱发因素：避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；等；避免避免快速利尿快速利尿和大量和大量放腹水放腹水，及时处理严重的，及时处理严重的呕吐和腹泻；呕吐和腹泻；防治感染；防治感染；防止大量输液；防止大量输液；保持大便通畅，防止便秘，可采用保持大便通畅，防止便秘，可采用 灌肠灌肠、导泻，减少毒物的吸收；、导泻，减少毒物的吸收；积极预防和控制上消化道出血；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖。禁食或限食者，避免发生低血糖。禁用碱性禁用碱性溶液灌肠溶液灌肠第17页/共25页护理措施护理措施（四）昏迷病人的护理：（四）昏迷病人的护理：病人取病人取仰卧位，头偏向一侧仰卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；，保证氧气的供给；做好口腔、眼部的护理做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖用生理盐水纱布覆盖眼部；眼部；保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮；按摩受压部位，防止褥疮；留置导尿管；留置导尿管；给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。缩。第18页/共25页护理措施护理措施（五）用药护理：（五）用药护理：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸：门冬氨酸：检查肾功能检查肾功能，静脉注射时控制速度。，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：谷氨酸钾或谷氨酸钠：血血pHpH值偏高者不宜使用。值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸：精氨酸：不宜和碱性药物配伍不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。；静脉输液速度不宜过快。第19页/共25页护理措施护理措施新霉素：新霉素：长期服用可出现长期服用可出现听力或肾功能损害听力或肾功能损害。乳果糖：乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便服用时从小剂量开始，保持每日排便2 23 3次，次，粪便粪便pHpH值值5 56 6为宜。为宜。葡萄糖：葡萄糖：警惕警惕低钾血症、心力衰竭低钾血症、心力衰竭和和脑水肿脑水肿。第20页/共25页护理措施护理措施（六）心理护理：（六）心理护理：家庭成员负担重；家庭成员负担重；照顾角色紧张；照顾角色紧张；了解照顾者经济、时间、体力等方面存在了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难；的困难；与照顾者共同制定照顾计划；与照顾者共同制定照顾计划；对清醒的病人提供对清醒的病人提供情感支持情感支持。第21页/共25页课堂小结课堂小结1.1.肝性脑病肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。础的中枢神经系统功能失调的综合征。2.2.其主要临床表现是其主要临床表现是意识障碍意识障碍、行为失常行为失常和和昏迷昏迷。3.3.肝硬化肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。各型肝炎后肝硬化。4.4.肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。术等。5.5.氨代谢紊乱引起氨代谢紊乱引起氨中毒氨中毒是肝性脑病的重要发病是肝性脑病的重要发病机制；机制；第22页/共25页课堂小结课堂小结6.6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，电图改变，分四期：分四期：期（前驱期）期（前驱期）轻轻度性格改变和行为异常；度性格改变和行为异常；期（昏迷前期（昏迷前期）期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；意识错乱、睡眠障碍、行为异常；期（昏睡期）期（昏睡期）昏睡和精神错乱；昏睡和精神错乱；（昏迷期）（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。7.7.护理的重点是祛除和避免诱发因素。护理的重点是祛除和避免诱发因素。第23页/共25页练习题练习题1.肝昏迷前驱期的主要表现是：肝昏迷前驱期的主要表现是：A.轻度性格和行为改变 B.扑翼样震颤 C.脑电图异常 D.意识错乱 E.昏睡但可唤醒2.慢性肝病病人出现精神神经症状，扑翼样震慢性肝病病人出现精神神经症状，扑翼样震颤，应考虑：颤，应考虑：A.肝硬化 B.肝肾综合征 C.肝性脑病 D.感染 E.继发性肝癌AC第24页/共25页感谢您的观看。感谢您的观看。第25页/共25页