肺栓塞PE新北医三院八年制临床医学.pptx

基 本 概 念 (一)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞.肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。第1页/共93页基 本 概 念 (二)静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症第2页/共93页加运动图第3页/共93页基 本 概 念 (二)静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症第4页/共93页流 行 病 学发病情况发病情况普通人群普通人群VTE:1-3VTE:1-3 ，全球每年确诊的肺栓塞和深静，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人脉血栓形成患者约数百万人美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性VTEVTE发生例数每年超过发生例数每年超过9090万，万，其中约其中约29.6429.64万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性VTEVTE包括包括37.6437.64万万例例DVTDVT和和23.7123.71万例万例PTEPTE美国：美国：DVT 1DVT 1，PTE 0.5PTE 0.5，VTEVTE年发病年发病6 60 0万人万人-PTE-PTE 0.40.4%中国：流行病学资料十分匮乏中国：流行病学资料十分匮乏 阜外医院：阜外医院：242242例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病,PTE,PTE占第一位占第一位朝阳医院：朝阳医院：200200+例例/年年第5页/共93页PTE 基 本 特 点高发病率高发病率 高病死率高病死率:急性急性PEPE致死率为致死率为7%-11%7%-11%“多发而少见多发而少见”根源根源 高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率v后果严重后果严重 及时准确诊断及时准确诊断 规范治疗至关重要规范治疗至关重要第6页/共93页病病 因因第7页/共93页Dr.Rudolf VirchowDr.Rudolf Virchow(1821-1902)Medicine&PhysicianMedicine&PhysicianVirchows TriadVirchows Triad第8页/共93页易易 感感 因因 素素遗传性（原发性）：遗传变异引起遗传性（原发性）：遗传变异引起V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏获得性（继发性）：继发于某种临床情况获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性 、经济舱、经济舱综合症、综合症、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、COPDCOPD 特发性特发性 没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素 隐源性肿瘤？隐源性肿瘤？第9页/共93页病病 理理 血栓来源血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉下肢深静脉:腘静脉上段腘静脉上段髂静脉髂静脉,占占50%-90%;50%-90%;盆腔静脉丛盆腔静脉丛)上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多(颈内静脉颈内静脉;锁骨下静脉锁骨下静脉:穿刺穿刺,留置导管留置导管,静脉内化疗静脉内化疗)右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 (根据根据MorpurgoMorpurgo临床临床病理对照研究统计，病理对照研究统计，PEPE发生部位分布如下：双肺为发生部位分布如下：双肺为26.77%26.77%，肺动脉主干，肺动脉主干12.67%12.67%，多发性占，多发性占57.4%57.4%，单发性占，单发性占42.5%42.5%，单纯右肺占，单纯右肺占29.1%29.1%，单纯左肺占，单纯左肺占9.4%9.4%。)第10页/共93页病病 理理第11页/共93页病病 理理 生生 理理 第12页/共93页 DVT-PTE的病理生理学发展与演变第13页/共93页循环功能障碍循环功能障碍 机械阻塞机械阻塞 神经体液因素神经体液因素低低 氧氧 肺动脉肺动脉 收缩收缩肺循环阻力肺循环阻力肺动脉高压肺动脉高压右室后负荷右室后负荷 右室扩大右室扩大右心功能不全右心功能不全 室间隔左移室间隔左移左室功能受损左室功能受损心输出量心输出量体循环低血压体循环低血压 休克休克第14页/共93页肺血流减少，肺血流减少，肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通气血流比例失调通气血流比例失调 右房压升高右房压升高 卵圆孔开放卵圆孔开放 心内右向左分流心内右向左分流 神经体液因素神经体液因素 支气管痉挛支气管痉挛肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 肺不张肺不张呼吸功能障碍呼吸功能障碍(PO2PCO2)第15页/共93页少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体 肺梗死肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉第16页/共93页临临 床床 类类 型型大面积大面积PTE/PTE/大块大块PTEPTE（massive PTEmassive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBPSBP90mmHg 90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg40mmHg，持，持续时间续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞解剖学标准：血栓阻塞2 2个肺叶个肺叶 或或 7 7个肺段个肺段非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）次大面积次大面积PTE/PTE/次大块次大块PTE PTE（submassive PTEsubmassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm5mm，RVRV径径/LV/LV径径0.60.6出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压第17页/共93页个体化死亡风险评估指标临床指标：休克或低血压右心功能不全指标：超声心动图：右室扩大右室运动减弱右室压力负荷过重螺旋CT：右室扩大右心导管检查：右心压力升高心肌损伤标记物：肌钙蛋白T或I阳性BNP或NT-proBNP升高第18页/共93页危险分层PEPE相关的早相关的早期死亡风险期死亡风险危险指标危险指标处理处理临床表现临床表现右心室功能右心室功能不全不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%15%+溶栓或栓子溶栓或栓子切除术切除术中危中危3%-15%3%-15%-+住院治疗住院治疗-+-+低危低危1%2020次次/分分 心动过速（心动过速（30%30%4040）:心率心率100100次次/分分血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（4343）:多为中低热多为中低热颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%12%）哮鸣音（哮鸣音（5%5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%18%51%51%）胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%24%30%30%）P P2 2亢进亢进(23%)(23%)第21页/共93页常 见 临 床 征 象疑诊疑诊PTEPTE者，注意其者，注意其DVTDVT的症状、体征的症状、体征(50%)(50%)患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径、注意测量双侧大小腿周径、homanshomans征、腓肠肌压迫征、腓肠肌压迫试验试验浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重第22页/共93页辅 助 检 查动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X X线平片线平片血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）必备的基本检查手段必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果 初步疑诊初步疑诊PTEPTE或排除其他疾病或排除其他疾病第23页/共93页辅助检查-动脉血气分析肺通气肺通气/血流比例失调血流比例失调肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%15%以上以上 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)OP(A-a)O2 2增大增大 P P（A-aA-a）O O2 2=150-1.25PaCO=150-1.25PaCO2 2-PaO-PaO2 2 正常值为正常值为5-15mmHg5-15mmHg动脉血气分析帮助判断疾病严重程度动脉血气分析帮助判断疾病严重程度第24页/共93页病例-血气分析 返回第25页/共93页辅助检查-心电图n nS SQ QT T征征 (10%)(10%)n nV V1-4 1-4 T T波改变和波改变和STST段异常段异常n n肺型肺型P P波波n n完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n n电轴右偏电轴右偏n n顺钟向转位顺钟向转位n n动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析第26页/共93页辅助检查-心电图n nS SQ QT T征征 (10%)(10%)n nV V1-4 1-4 T T波改变和波改变和STST段异常段异常n n肺型肺型P P波波n n完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n n电轴右偏电轴右偏n n顺钟向转位顺钟向转位n n动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析第27页/共93页病例-心电图 1（ECG 1）第28页/共93页病例-心电图 2（ECG 2）V1V2V4V3IIIIII第29页/共93页辅助检查-胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影-楔形阴影楔形阴影患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全 临床提示价值临床提示价值,排除其它疾病排除其它疾病 不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除PTEPTE诊断诊断第30页/共93页辅助检查-胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影-楔形阴影楔形阴影患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全 临床提示价值临床提示价值,排除其它疾病排除其它疾病 不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除PTEPTE诊断诊断第31页/共93页辅助检查-胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影-楔形阴影楔形阴影患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全 临床提示价值临床提示价值,排除其它疾病排除其它疾病 不能明确诊断或排除不能明确诊断或排除PTEPTE诊断诊断第32页/共93页膈肌抬高膈肌抬高肋膈角钝肋膈角钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大病例-胸部X线平片1(Chest X-ray 1)第33页/共93页病例病例-胸部胸部X X线平片线平片2(Chest X-ray 2)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）第34页/共93页血浆D-二聚体（D-dimer)是这样产生的第35页/共93页辅助检查-血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物产物,为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。敏感性达敏感性达92%-100%92%-100%酶酶联联免免疫疫吸吸附附法法（ELISAELISA）为为可可靠靠检检测测方方法法，定定量量乳乳胶凝集法敏感性特异性均差胶凝集法敏感性特异性均差含量低于含量低于500ug/l500ug/l，可基本除外急性，可基本除外急性PTEPTE检测阴性能避免不必要的影像学检查检测阴性能避免不必要的影像学检查特特异异性性低低(仅仅40%-43%)-40%-43%)-老老年年、孕孕妇妇，外外周周血血管管疾疾病病，肿肿瘤瘤和和感染性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞感染性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞D-DimerD-Dimer升高不能诊断升高不能诊断PTEPTE陈旧血栓，不升高陈旧血栓，不升高新旧血栓判断新旧血栓判断第36页/共93页血浆D-二聚体联合DUTCH临床评分第37页/共93页辅 助 检 查提 示动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X X线平片线平片血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）初步疑诊初步疑诊PTEPTE或排除其他疾病或排除其他疾病第38页/共93页影影 像像 学学 检检 查查超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）“每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的PTEPTE患者安排急诊检查”第39页/共93页影像学检查影像学检查-超声心动图超声心动图肺肺A A压压、右室负荷、右室负荷右室壁局部运动幅度右室壁局部运动幅度右心室和右心房扩大右心室和右心房扩大室间隔左移、运动异常室间隔左移、运动异常近端肺近端肺A A扩张扩张三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度下腔下腔V V扩张、吸气时不萎陷扩张、吸气时不萎陷发现右房、右室中血栓发现右房、右室中血栓直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞第40页/共93页影像学检查影像学检查-超声心动图超声心动图 敏感性：敏感性：60%-70%60%-70%；特异性：；特异性：90%90%直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查典典型型的的节节段段性性室室壁壁运运动动异异常常提提示示急急性性心心肌肌梗梗塞塞鉴鉴别别诊诊断意义断意义第41页/共93页右心房内附壁血栓病例-超声心动图 1（UCG 1）第42页/共93页病例-超声心动图 2（UCG 2）第43页/共93页 病例-超声心动图 3（UCG 3）UCGUCG 右房、右室增右房、右室增 大，三尖瓣关闭不大，三尖瓣关闭不 全（重度），全（重度），PASP PASP 58mmHg,LVEF70%58mmHg,LVEF70%第44页/共93页影像学检查影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）敏感性敏感性72%,72%,特异性特异性95%95%被广泛应用，操作快捷被广泛应用，操作快捷,可以安排急诊检查可以安排急诊检查带来了一次在诊断方法上的革命带来了一次在诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用，特异减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于性明显高于V/QV/Q显像，可替代其它影像检查。显像，可替代其它影像检查。安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者者、老年和儿童患者不同医师诊断不同医师诊断PTEPTE的一致性较好的一致性较好当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断可以发现肺段水平的血管栓塞可以发现肺段水平的血管栓塞,高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治检查阴性不进行抗凝治疗是安全的疗是安全的 (CTPACTPA正常不抗凝正常不抗凝3 3个月内发生个月内发生PTEPTE的几率的几率0.4%)0.4%)第45页/共93页影像学检查影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：直接征象：肺肺A A内：低密度充盈缺损内：低密度充盈缺损间接征象：间接征象：楔形密度影楔形密度影 中心肺中心肺A A扩张扩张 远端分支减少、消失远端分支减少、消失 急性右心室扩张急性右心室扩张 盘状肺不张盘状肺不张第46页/共93页病例-CTPA 1主肺动脉内骑跨血栓第47页/共93页病例-CTPA 2第48页/共93页病例-CTPA 3第49页/共93页影像学检查影像学检查-核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像 （Ventilation-Perfusion Ventilation-Perfusion Scanning Scanning）传统一线传统一线PTEPTE确定诊断方法，面临确定诊断方法，面临CTPACTPA的挑战的挑战V/QV/Q检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高优点：优点：对周围性对周围性PTEPTE诊断有独特价值；诊断有独特价值；适于适于CTPACTPA禁忌患者禁忌患者缺点：缺点：结合临床判断；结合临床判断；不适合作为急诊诊断方法不适合作为急诊诊断方法典型征象典型征象呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配第50页/共93页影像学检查影像学检查-核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像肺通气相肺通气相,灌注相灌注相 除外除外PTEPTE-正常正常 正常正常 低度低度 V/QV/Q匹配的缺损匹配的缺损 不匹配的小的亚段的缺损不匹配的小的亚段的缺损 不能诊断不能诊断 不匹配的单一肺段的缺损不匹配的单一肺段的缺损 中度中度 多发匹配和不匹配的缺损多发匹配和不匹配的缺损 确诊确诊PTEPTE-高度高度 不匹配的多发段和叶的缺损不匹配的多发段和叶的缺损第51页/共93页病例-核素肺通气灌注扫描1第52页/共93页影像学检查影像学检查-肺动脉造影肺动脉造影金标准金标准严格掌握适应症严格掌握适应症 其他检查不能确诊其他检查不能确诊 抗凝治疗有相对禁忌抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征有外科手术指征 治疗后复发的治疗后复发的PE 无明显易感因素的年轻患者无明显易感因素的年轻患者缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别 为为0.1%0.1%和和1.5%1.5%，应严格掌握适应症，应严格掌握适应症如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必进行此检查治疗时，不必进行此检查第53页/共93页肺动脉造影肺动脉造影 PTEPTE诊断的经典与参比方法诊断的经典与参比方法 敏感性约敏感性约 98%98%，特异性约，特异性约 95-98%95-98%直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟 如缺乏如缺乏PTE的直接征象，不能诊断的直接征象，不能诊断PTE第54页/共93页病例-肺动脉造影1第55页/共93页病例-肺动脉造影2第56页/共93页影像学检查影像学检查-磁共振显像（磁共振显像（MRPAMRPA）适用于段以上肺动脉栓塞主要用于碘造影剂过敏的患者敏感性为75-100%，特异性为95-100%常见的征象类似肺动脉造影第57页/共93页影影 像像 学学 检检 查查确确 诊诊 超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）“每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的PTEPTE患者安排急诊检查”第58页/共93页辅助检查-深静脉血栓的诊断方法(1)超声技术：超声技术：可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉内血栓以上的近端下肢静脉内血栓 DVTDVT的特定征象和诊断依据的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的对腓静脉和无症状的DVTDVT，阳性率较低，阳性率较低(2)MRI：对急性：对急性DVT的敏感性和特异性均达的敏感性和特异性均达90-100%优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓(3)放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行：无创，与肺扫描联合进行(4)静脉造影静脉造影：金标准：金标准第59页/共93页 病例-下肢DVT检查静脉充盈缺损DVT下肢彩超 右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成第60页/共93页诊断流程诊断流程非高危患者非高危患者第61页/共93页诊断流程诊断流程高危患者高危患者第62页/共93页鉴鉴 别别 诊诊 断断急性心肌梗塞急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重慢性心功能不全急性加重肺炎肺炎COPDCOPD恶化恶化支气管哮喘支气管哮喘心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎气胸气胸主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤其他其他第63页/共93页 急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术第64页/共93页急 性 PTE 的 治 疗1 1、一般处理、一般处理 确诊或高度疑诊患者确诊或高度疑诊患者 监护：呼吸、心率、监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入高危肺栓塞收入ICU 绝对卧床绝对卧床 保持大便通畅、避免用力保持大便通畅、避免用力 安慰、适当使用镇静剂安慰、适当使用镇静剂 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂第65页/共93页急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗吸氧吸氧 鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开血管活性药物血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素 （内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶（内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5-5-抑抑制剂制剂 ）液体负荷疗法：液体负荷疗法：血压正常心脏指数低患者适当扩容血压正常心脏指数低患者适当扩容大量扩容致右心室功能进一步降低大量扩容致右心室功能进一步降低2 2、呼吸循环支持治疗、呼吸循环支持治疗第66页/共93页急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗溶栓治疗的目的：溶栓治疗的目的：迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力,降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学改善机体氧合改善机体氧合 度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率,改善病程和复发率改善病程和复发率3 3、溶栓治疗、溶栓治疗第67页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗的适应证：高危高危PTEPTE：一线一线治疗方案治疗方案 中危中危PTEPTE：充分考虑出血风险的：充分考虑出血风险的前提前提下下选择选择性使用性使用低危低危PTEPTE：不推荐不推荐进行溶栓进行溶栓第68页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗的溶栓治疗的绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血活动性内出血近期近期(2(2个月内个月内)自发性颅内出血自发性颅内出血对于危及生命的对于危及生命的PTEPTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 第69页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证（相对禁忌证（1 1）二周内的大手术、分娩、器官活检二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的脑血管意外二个月内的脑血管意外 1010天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血 1515天内的严重创伤天内的严重创伤 1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术第70页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证（相对禁忌证（2 2）难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压 （收缩压（收缩压200mmHg200mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg）近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏 血小板计数低于血小板计数低于100000/mm3100000/mm3 妊娠妊娠 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等第71页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内溶栓治疗溶栓治疗48h48h内效果最佳内效果最佳溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓第72页/共93页 溶溶 栓栓 治治 疗疗尿激酶尿激酶 欧洲方案：欧洲方案：负荷量负荷量4400 IU/kg4400 IU/kg，静注，静注1010分钟；随后以分钟；随后以4400 4400 IU/kg/hIU/kg/h持续静滴持续静滴12-24h12-24h。或或300300万万 IU IU持续静滴持续静滴2h2h我国方案：我国方案：20000 IU/kg20000 IU/kg量持续静滴量持续静滴2h2h链激酶链激酶 （欧洲）（欧洲）负负荷荷量量250000 250000 IUIU，静静注注3030分分钟钟，随随后后以以100000 100000 IU/hIU/h持持续续静静滴滴12-2412-24小时。小时。以以1500000 IU1500000 IU持续静滴持续静滴2 2小时。小时。rt-PA rt-PA 我国方案：我国方案：50-l00mg,50-l00mg,持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时小时 欧欧洲洲方方案案：l00mg,l00mg,持持续续静静脉脉滴滴注注2 2小小时时 或或0.6mg/kg0.6mg/kg持持续续静静脉脉滴注滴注15min15min第73页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗有效的主要指标：溶栓治疗有效的主要指标：症状（呼吸困难）好转症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善机体氧合（动脉血气分析）改善第74页/共93页溶溶 栓栓 治治 疗疗副反应副反应 出血，出血，1.922%,平均为平均为5%7%致死性出血约为1%颅内出血，为1.2%，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿 发热、过敏反应发热、过敏反应 DVT脱落脱落 第75页/共93页急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗抗凝药物抗凝药物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法林华法林间接间接XaXa因子拮抗剂（磺达肝奎钠）因子拮抗剂（磺达肝奎钠）直接直接XaXa因子拮抗剂因子拮抗剂 （利伐沙班）（利伐沙班）4 4、抗凝治疗、抗凝治疗第76页/共93页抗凝治疗的适应症和禁忌症抗凝治疗的适应症和禁忌症适应症不需要溶栓的急性PTE和深静脉血栓高度怀疑的PTE并且没有抗凝禁忌症禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压.第77页/共93页抗抗 凝凝 治治 疗疗 -肝肝 素素肝素推荐用法：肝素推荐用法：(5-10(5-10天天)静脉：静脉：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注，静注，继以继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时加用倍时加用rtPArtPA溶栓者，同时使用肝素溶栓者，同时使用肝素第78页/共93页肝肝 素素 的的 剂剂 量量 调调 整整第79页/共93页抗抗 凝凝 治治 疗疗 -肝肝 素素肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTTAPTT，有效血浆肝素水平有效血浆肝素水平0.20.2 0.4IU/ml0.4IU/ml肝素的副反应：肝素的副反应：出血，血小板减少（出血，血小板减少（HIT)HIT)3-5d3-5d查查PLTPLT1010万停药万停药 T T1/2 1/2=1h 3-4h=1h 3-4h血凝恢复正常血凝恢复正常 鱼精蛋白鱼精蛋白100mg100mg中和肝素中和肝素125U125U第80页/共93页抗抗 凝凝 治治 疗疗 -低分子肝低分子肝素素低分子肝素推荐用法：根据体重给药，100u/kg或1mg/kg,皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同引起出血和血小板减少发生率低不需监测APTT用药前5-7d无需查PLT,7天查PLT有肾脏清除，肾功能不全慎用或减量有严重出血倾向者选择肝素而不是低分子肝素第81页/共93页抗抗 凝凝 治治 疗疗 -低分子肝素低分子肝素第82页/共93页抗抗 凝凝 治治 疗疗 -Xa-Xa因子拮抗剂因子拮抗剂Xa因子拮抗剂：间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠）直接Xa因子拮抗剂（利伐沙班）适应症：骨科术后VTE的预防（尚无治疗PTE的经验）较肝素抗凝更有效适用于：肝素诱发的血小板减少合并有血小板减少的PTE第83页/共93页抗抗 凝凝 治治 疗疗 -华华 法法 林林华法林华法林 T T1/21/2：30-50h30-50h使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第1313天加用天加用 初始剂量初始剂量3-5mg/d3-5mg/d，依，依INRINR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少3535天天监测方法：监测方法：PT(1.5-2.5PT(1.5-2.5倍倍),INR(2-3),INR(2-3)达到治疗水平前：每日查达到治疗水平前：每日查 达到治疗水平后：每周达到治疗水平后：每周1 1次次 长期治疗：长期治疗：4 4周周1 1次次持续应用时间：持续应用时间：视致栓原因。通常视致栓原因。通常 3 36 6个月个月与多种药物相互作用与多种药物相互作用并发症：并发症：出血，出血，VitKVitK拮抗拮抗第84页/共93页长期抗凝治疗及长期抗凝治疗及PEPE的二级预防的二级预防一过性因素所致PE：华法令3个月特发性：华法令至少6个月（定期风险/获益评估）复发性或合并易栓症：长期华法令（定期风险/获益评估）PE合并肿瘤：低分子肝素3-6个月，长期使用华法令或低分子肝素直至肿瘤治愈 第85页/共93页急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗适应症适应症:高危险度并且高危险度并且内科治疗无效内科治疗无效有溶栓禁忌症有溶栓禁忌症 手术死亡率高手术死亡率高5 5、外科治疗、外科治疗第86页/共93页急急 性性 PTE PTE 的的 治治 疗疗经肺动脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓行球囊血管成型进行局部小剂量溶栓适应症:肺动脉主干或主要分支大面积PTE,并且 溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件6 6、介入治疗、介入治疗第87页/共93页下下 腔腔 静静 脉脉 阻阻 断断下肢近端静脉血栓下肢近端静脉血栓抗凝禁忌抗凝禁忌充分抗凝仍反复发生充分抗凝仍反复发生PTEPTE 不推荐常规使用不推荐常规使用第88页/共93页第89页/共93页第90页/共93页第91页/共93页谢 谢 ！第92页/共93页感谢您的观看！第93页/共93页