肾病常用实验室检查要点.pptx

实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性第1页/共97页实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断指导治疗评估预后第2页/共97页肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位第3页/共97页肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素:肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 前列腺素族前列腺素族 红细胞生红细胞生成素成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小管重吸收、排泌第4页/共97页肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能第5页/共97页肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇第6页/共97页尿液的一般检查尿液的一般检查理学检验尿量、颜色、透明度、比重、化学检验尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿pH、尿沉渣（显微镜）检验细胞、管型、结晶 第7页/共97页尿常规尿常规尿常规留取注意事项：患者应处于安静状态，按平常生活饮食；运动、性生活、月经、过度空腹或饮食、饮酒、吸烟及姿势和体位等可影响某些检查的结果；如采用导尿标本或耻骨上穿刺尿标本，一般由医护人员先告知患者及家属有关注意事项，然后由医护人员进行采集；留取中段尿，女性病人先冲洗外阴后留尿，并避开月经期；留取尿标本应及时送检。第8页/共97页尿常规尿常规一般性状一般性状尿量：由肾小球滤出的原尿每日180L，经肾小管重吸收、排泌，最后排出的尿液不到原尿的1%。正常人24小时总尿量为10002000ml多尿：3000ml/24h少尿：400ml/24h或17ml/h 无尿：100ml/24h第9页/共97页病理性少尿常见于：肾前性：肾缺血、血容量不足、心衰、腹泻、呕吐、烧伤、高热等。肾性：各种肾实质改变，如急、慢性肾小球肾炎等。肾后性：尿路梗阻或排尿功能障碍。多尿常见于：生理性：饮水过多、静脉输液过多、精神紧张和服用利尿剂等。病理性：肾脏疾病：I型肾小管酸中毒多尿期、急性肾衰多尿期等。内分泌疾病：尿崩症、糖尿病等。第10页/共97页尿色：正常人新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明，易受食物成分、尿色素、药物等影响，常见的尿色异常有：食物和药物、尿量因素：抗结核药、维生素B等血尿：可呈淡棕红色、红色或洗肉水色血红蛋白尿/肌红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色：当大面积烧伤、血型不合输血、挤压综合征、剧烈运动、外伤等第11页/共97页尿气味尿气味正常尿液：呈微弱芳香气味异常气味如下图：第12页/共97页第13页/共97页1.比重：正常生活状态下，尿比重范围是1.0151.025，晨尿1.020左右尿比重增高：肾前性少尿（急性肾小球肾炎、流行性出血热少尿期、心衰等）糖尿病尿常规尿常规干化学试纸法干化学试纸法第14页/共97页尿比重降低：大量饮水肾小管间质疾病尿崩症流行性出血热多尿期慢性肾小球肾炎肾功能衰竭第15页/共97页2.尿酸碱度：pH6.0-6.5，尿pH易受饮食影响第16页/共97页药物干预：碱性药物中毒：氯化铵酸化尿液（使用四环素类、呋喃妥因治疗泌尿系感染时有利）酸性药物中毒：碳酸氢钠碱化尿液（磺胺类、氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、氯霉素等治疗泌尿系感染时有利）发生溶血反应：可服碳酸氢钠碱化尿液，可促进溶解及排泄血红蛋白。第17页/共97页3.尿糖：超过肾糖阈8.88mmol/L阳性见于：血糖增高性糖尿（糖尿病、其他使血糖升高的内分泌疾病：如甲亢、垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤、库兴综合征）正常血糖性糖尿，又称肾性糖尿（肾小管疾病和家族性糖尿）p注意：尿糖阳性时同时检查血糖肾性尿糖提示肾小管重吸收障碍（重吸收葡萄糖能力减低、肾糖阈减低）第18页/共97页4.尿蛋白：在正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障以及电荷屏障，血浆中大量高分子量的蛋白（如清蛋白、球蛋白）不能通过滤过膜；小分子量蛋白（2、2-微球蛋白）可自由通过滤过膜，但滤过量很小，在近曲小管95%以上被重吸收。第19页/共97页生理性蛋白尿功能性蛋白尿，如剧烈运动、发热、紧张等。但尿蛋白定性试验不超过1+或不超过0.5g/24h体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）偶然性蛋白尿，又称假性蛋白尿（白带、月经血、静夜、前列腺液混入尿液）病理性蛋白尿肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性蛋白尿。第20页/共97页病理性蛋白尿种类发生机制主要特点临床意义肾小球性分子屏障受损电荷屏障受损其它：血流动力学非选择性蛋白尿选择性蛋白尿多2g/24h原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等肾小管性重吸收小分子,1-2g/24h肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒、镇痛药、抗生素肾损害等溢出性血中异常蛋白原发疾病(血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白）溶血性贫血、挤压综合症、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病组织性组织破坏、药物或炎症刺激肾小管分泌蛋白增多TH糖蛋白等0.5-1g/24h炎症、创伤等第21页/共97页尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大我院尿常规尿蛋白报告：0.3g/L，1.0g/L，3.0g/L，5.0g/L，6.0g/L定性试验半定量试验0.1g/L0.1-0.2g/L0.2-1.0g/L 1.0-2.0 g/L 2.0-4.0g/L 4.0g/L第22页/共97页5.尿酮体：尿中乙酰乙酸（20%）、-羟丁酸（78%）、及丙酮（2%）的总称阳性见于：糖尿病性酮尿：糖尿病酮症酸中毒非糖尿病性酮尿：服用双胍类药物后碳水化合物丢失：严重呕吐、腹泻碳水化合物摄入不足：长期饥饿、过分节食、寒冷全身麻醉（氯仿、乙醚）后磷中毒新生儿若出现尿酮体强阳性，应怀疑遗传性疾病第23页/共97页6.尿胆红素、尿胆原尿胆红素阳性见于：急性黄疸性肝炎梗阻性黄疸。先天性高胆红素血症。尿胆原阳性见于：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸第24页/共97页干化学试纸法尿常规检查的局限性尿比重及尿pH不准确尿RBC及WBC易出假阳性管型及上皮细胞形态不能检查尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大，但大量蛋白尿时不能反映尿蛋白的变化第25页/共97页血尿尿离心沉渣镜检，若RBC3个高倍视野均一性血尿：尿RBC外形及大小正常，形态较一致非均一性血尿：尿RBC外形及大小不一，形态呈3种以上的变化镜下血尿小量出血呈显微镜下血尿肉眼血尿出血量超过l.0ml/L可呈肉眼血尿需描述颜色（如浓茶色、洗肉水样）及是否有血丝血块，以鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿尿相差（尿沉渣显微镜检查）尿相差（尿沉渣显微镜检查）第26页/共97页红细胞在经过肾小球基膜受挤压在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用，在形态上可发生多种变化，形成畸形非均一形红细胞肾小球源性血尿尿路血管破裂出血，红细胞则多为正常均一形态非肾小球源性血尿第27页/共97页第28页/共97页尿白细胞：主要是中性粒细胞白细胞尿：WBC5个高倍视野大量白细胞，主要见于：多为泌尿系统感染。急性肾小球肾炎，活动性狼疮邻近脏器感染性疾病成年女性生殖系统炎症阴道分泌物混入尿液第29页/共97页尿上皮细胞：按来源分肾小管上皮细胞 在正常尿中见不到；出现常提示肾小管有病变移行上皮细胞正常不易见到，肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段发生炎症时可成片脱落膀胱炎可见大量大圆上皮细胞，肾盂肾炎可见大量尾形上皮细胞复层扁平上皮细胞，又称鳞状上皮细胞成年女性少量出现无意义，尿道炎时大量出现（伴有大量白细胞），第30页/共97页管型：定义：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。影响因素:尿中蛋白质的量细胞数量尿流量尿浓缩和酸化功能第31页/共97页第32页/共97页其他其他尿微量白蛋白定时留取小于20ug/min，24h留尿小于30mg/24h升高见于糖尿病肾小球微血管病变最早期指标评估并发糖尿病肾损伤的危险度高血压肾损害早期标志，评估高血压疗效妊娠诱发高血压持续尿微量白蛋白，可能发生妊娠后期子痫 第33页/共97页24h尿蛋白定量24h尿蛋白标本留取：晨7时至次晨7时24小时尿液，第一次排尿后加10-20ml防腐剂，尽量存放在阴凉的地方（25以下），留取标本时要搅混均匀，记24h总尿量能帮助对疾病鉴别诊断：肾小管及肾间质病变1-2g/24h肾血管病1g/24h肾小球疾病及血管炎2g/24h判断治疗疗效第34页/共97页尿电解质尿钠检查：130-260mmol/24h(3-5g/24h)尿钠排出减少见于：各种原因引起低钠血症一次性尿钠检测意义：急性肾小管坏死，肾小管对钠重吸收减少，一次性尿钠40mmol/L；肾前性少尿，肾小管重吸收钠正常，尿钠30mmol/L。第35页/共97页尿钙检查：2.5-7.5mmol/24h（0.1-0.3g/24h）尿钙减少见于：甲状旁腺功能减退慢性肾衰竭慢性腹泻小儿手足搐搦症尿钙增加见于：甲状旁腺功能亢进；多发性骨髓瘤；第36页/共97页尿钾检查：51-102mmol/24h尿钾排出增多见于：肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、糖尿病酸中毒、某些药物尿钾排出减少见于：各种原因引起血钾下降第37页/共97页肾功能检查的意义肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量第38页/共97页常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定第39页/共97页肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）-评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRGFRUx V/Px Ux V/Px 120-160ml/min 120-160ml/min肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx)(Cx)（ml/min ml/min 或L/24hL/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRGFRCx Cx Ux V/PxUx V/Px第40页/共97页各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂第41页/共97页“标准标准”物质：物质：菊粉菊粉临床常用：临床常用：肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 9999锝锝DTPADTPA 血血2 2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸第42页/共97页肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第43页/共97页原原理理 :从从植植物物块块茎茎中中提提取取得得果果糖糖聚聚合合物物，只只从从肾肾小小球球滤滤过过不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收或或排排泌泌，体体内内既既不不能能合合成成也也不不能能分分解解，肾肾脏脏是是人人体体清清除除菊粉（菊粉（inulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法:清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静静脉脉滴滴注注10%10%菊菊粉粉溶溶液液，同同时时放放置置导导尿尿管管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V)测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（Uin)Uin)第44页/共97页计算：计算：Cin=Uin V/PinCin=Uin V/PinGFRGFR正常参考值正常参考值男：男：127ml/min127ml/min，女：，女：118ml/min118ml/min80-120ml/min80-120ml/min优点：准确反应优点：准确反应GFR GFR 目前是测定目前是测定GFRGFR的金指标的金指标 缺点缺点操作复杂，昂贵操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研需时长，临床应用少，主要应用于科研 第45页/共97页肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第46页/共97页原理原理:外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌肌酐酐通通过过肾肾小小球球滤滤过过，不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收，排排泌泌量很少。量很少。内内生生肌肌酐酐清清除除率率（CcrCcr）：肾肾单单位位时时间间内内，把把若若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 第47页/共97页标本留取方法：标本留取方法：1.1.素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 3 天天2.2.收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（UcrUcr）3.3.同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）第48页/共97页计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法正常值：正常值：80-120 ml/min第49页/共97页Cockcroft公式：公式：140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）72140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者第50页/共97页影响因素影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于高于GFR肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐.临床意义临床意义较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%，Ccr 10:1(mg/dl)肾性肾性:Scr200 mol/L;BUN/Cr 10:1第55页/共97页肾小球滤过功能血尿素氮（肾小球滤过功能血尿素氮（BUNBUN）原理：人体蛋白质代谢终产物原理：人体蛋白质代谢终产物 可可全全部部从从肾肾小小球球滤滤过过，30-40%30-40%被被肾肾小小管管重重吸吸收收正常值：正常值：3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）临床意义临床意义:肾肾功功能能损损害害程程度度评评估估（GFRGFR下下降降到到正正常常的的50%50%以以下时，下时，BUNBUN才开始上升才开始上升,不作为早期指标不作为早期指标)注注意意其其他他因因素素影影响响：饮饮食食蛋蛋白白质质量量、消消化化道道出出血血、高高分分解解代代谢谢如如发发热热等等、肾肾前前性性因因素素如如血血容容量量不不足、心功能衰竭等足、心功能衰竭等第56页/共97页GFRGFR分期GFRGFR分类分类 GFR GFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）解解 释释G1G19090正常或增高正常或增高G2G260608989轻度减退轻度减退（相对年轻成人）（相对年轻成人）G3aG3a45455959轻度到中度减退轻度到中度减退G3bG3b30304444中度到重度减退中度到重度减退G4G415152929重度减退重度减退G5G51515肾衰竭肾衰竭第57页/共97页GFRGFR分期分分级级AERAER（mg/24 hmg/24 h）ACRACR（近似等效）（近似等效）（mg/mmolmg/mmol）（mg/gmg/g）A1A130303 33030正常轻度增加正常轻度增加A2A230303003003 330303030300300中度增加中度增加A3A33003003030300300显著增加显著增加第58页/共97页Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多第59页/共97页肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定-同位素同位素血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第60页/共97页99m99mTc-Tc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)原理：（原理：（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值正常参考值:男男125 15mL.min-1，女，女115 15 mL.min-1临床意义临床意义:同同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高仪器设备要求较高,价格昂贵价格昂贵 尚缺乏与尚缺乏与CinCin比较的资料比较的资料 第61页/共97页肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第62页/共97页原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：正常参考值：1.5mg/L 1.5mg/L 临床意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降降低低优点优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血缺点：炎症、肿瘤等可影响血2 2微球蛋白的微球蛋白的浓度浓度(增高增高)、肾小管功能障碍也影响。、肾小管功能障碍也影响。第63页/共97页肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸胱抑素胱抑素C第64页/共97页原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，从肾小球滤过，98-100%98-100%在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平水平意义：意义：原发性高尿酸血症（血尿酸原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐血肌酐2.5)2.5)继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 (血尿酸血尿酸/血肌酐血肌酐2.5)2.5)肾功能不全肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等致血酮体增加、子痫等 第65页/共97页肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸胱抑素胱抑素C第66页/共97页胱抑素C概述胱抑素C（CystatinC，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13KDa，由120个氨基酸残基组成，是一种分泌性蛋白质。编码胱抑素C的基因位于人类第20号染色体，大约为4.3Kb。第67页/共97页CysC与其他肾小球率过滤(GFR)检测内源性指标对比方法特点胱抑素C（CysC)1 产生恒定2 肾脏是清除循环中CysC的唯一器官3 血浆CysC含量恒定，不受其它因素如性别、年龄、饮食、炎症和血脂水平等的影响。研究表明CysC诊断异常GRF的敏感性、特异性和准确性明显优于血清肌酐等其它内源性标志。血肌酐（SCr）SCr在每个人的血中含量相对恒定，但是肌肉量、年龄和性别对其影响较大，近端肾小管虽然不吸收，但有少量分泌，而且有个体差异。临床发现，当SCr高于正常时已表明60%-70%的有效肾单位受到损害，因此其敏感性较差，此外SCr还受到蛋白摄入量、体内代谢水平及某些药物的影响。内生肌酐清除率（CCR)24h尿内生肌酐清除率（CCR）是反映肾小球滤过功能较敏感的指标，CCR也有一定的局限性，会受到一些因素的干扰，如肾小管分泌少量的肌酐，使测得结果较实际肾小球滤过率高；此外尿液收集不准、储存不当对结果都有影响。2-微球蛋（2-MG）2-微球蛋白在体内的产生率较为恒定，测定血2-微球蛋白能反映早期肾功能的变化，但其浓度易受炎症、造血细胞变化、恶性肿瘤、狼疮、免疫抑制剂等多种因素的影响第68页/共97页肾小球滤过功能检查的临床意义肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义诊断意义功能诊断：主要功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性定性诊断：肾性、肾前性病因诊断病因诊断:指导治疗指导治疗估计肾功能估计肾功能,评估疾病严重程度评估疾病严重程度确定治疗方案确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔指导用药剂量、时间间隔评估预后评估预后严重程度严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数发展速度：血肌酐倒数第69页/共97页常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第70页/共97页肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验第71页/共97页近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）（二）尿氨基酸测定尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验第72页/共97页1.尿尿2-MG升高的意义：升高的意义：(370 g/24h)可见于范可尼综合征等可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性性上尿路感染上尿路感染肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定第73页/共97页2.尿酶的测定尿酶的测定尿溶菌酶尿溶菌酶：正常尿中：正常尿中2 g/ml，而在肾小管损，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。排异反应等。尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意义：升高的意义：监测药物肾毒性；监测药物肾毒性；肾移植急肾移植急性排异反应，性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。肾小球肾炎、梗阻性肾病等。第74页/共97页尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等第75页/共97页肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、（血糖正常、OGTTOGTT正常）正常）缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。第76页/共97页肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原原理理：对对氨氨马马尿尿酸酸从从肾肾小小球球滤滤过过及及肾肾小小管管排排泌泌，不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收。当当血血中中对对氨氨马马尿尿酸酸浓浓度度足足够够高高时时，肾肾小小管管排泌出现最高峰。排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。第77页/共97页肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验第78页/共97页原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）第79页/共97页结果：结果：正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量750 ml1.0201.020 比重最高最低0.0090.009临床意义：临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.0101.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等 第80页/共97页尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压第81页/共97页结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O血渗透压：275-305mOsm/kgH2O尿/血3-4.5:1等渗尿:300mOsm/kgH2O左右低渗尿：300mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压600+尿/血5001.016110:1肾性肾性350401 10:1第83页/共97页肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验第84页/共97页肾小管功能检查尿酸化功能测定近端小管：分泌H 重吸收HCO3-分泌NH4+形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-重吸收NH4+远端小管：重吸收NH4+重吸收HCO3-重吸收可滴定酸（TA）第85页/共97页结果：尿HCO3-10 mmol/L NH4+20 mmol/L临床意义：尿酸化功能异常:小管间质损害肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)全身因素 第86页/共97页肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验第87页/共97页酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒第88页/共97页碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%,提示近端 小管性酸中毒。尿HCO3ScrUcr血HCO3100第89页/共97页肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15%PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常全性第90页/共97页对氨马尿酸盐（PAH)清除试验原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄测定：RPF临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异尿PAH浓度尿量血PAH浓度100%第91页/共97页常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查第92页/共97页肾脏活体组织病理检查意义目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）第93页/共97页肾脏活体组织病理检查适应征原发性肾脏病 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞）无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾第94页/共97页肾脏活体组织病理检查禁忌征绝对禁忌征明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作孤立肾萎缩肾相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤多囊肾过渡肥胖重度腹水心衰严重贫血休克妊娠第95页/共97页小 结尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 尿酸化功能 肾小管性酸中毒肾脏活体组织病理检查 适应征 禁忌征 方法肾脏内分泌功能检查 第96页/共97页感谢您的观看！第97页/共97页