胆碱受体激动药胆碱酯酶药.pptx

12023/3/21教学目的与要求教学目的与要求掌握新斯的明作用特点、用途与不良掌握新斯的明作用特点、用途与不良反应，有机磷酸酯类、抗胆碱酯酶药反应，有机磷酸酯类、抗胆碱酯酶药中毒表现及其解救；中毒表现及其解救；熟悉毛果云香碱、毒扁豆碱的作用、熟悉毛果云香碱、毒扁豆碱的作用、用途与不良反应；用途与不良反应；了解毛果云香碱、新斯的明、毒扁豆了解毛果云香碱、新斯的明、毒扁豆碱的不良反应及防治。碱的不良反应及防治。第1页/共81页22023/3/21 M M胆碱受体激动药胆碱受体激动药:临床药临床药 物较多，具有较好的临床物较多，具有较好的临床 实用价值。实用价值。胆碱受体激动药胆碱受体激动药 N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药:主要有主要有 尼古丁，对尼古丁，对N NN N、N NM M受体均受体均 有激动作用，无实用价有激动作用，无实用价 值，仅具有毒理学意义。值，仅具有毒理学意义。第2页/共81页32023/3/21 一、一、M M 胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱酯类：多数兴奋胆碱酯类：多数兴奋M M、N N受体，但以受体，但以M M受体为主，受体为主，主要包括乙酰胆碱、醋甲胆碱、卡巴胆碱、贝胆主要包括乙酰胆碱、醋甲胆碱、卡巴胆碱、贝胆碱碱天然拟胆碱生物碱：毛果芸香碱、槟榔碱、毒蕈天然拟胆碱生物碱：毛果芸香碱、槟榔碱、毒蕈碱碱 第3页/共81页42023/3/21 （一）、胆碱酯类（一）、胆碱酯类(M(M、N N受体激动药）受体激动药）乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine,Ach)(acetylcholine,Ach)，工具药工具药 来源来源 1.1.内源性：内源性：AchAch为胆碱能神经递质。为胆碱能神经递质。2.2.药用药用AchAch为人工合成品。为人工合成品。第4页/共81页52023/3/21AchAch在体内在体内性质不稳定性质不稳定，易被，易被AchEAchE水解。水解。脂溶性差脂溶性差，口服不吸收，也难通过血脑屏障，进入胃肠道的，口服不吸收，也难通过血脑屏障，进入胃肠道的AchAch迅速水解失效，部分作用迅速水解失效，部分作用只有大剂量静脉注射才能出现。只有大剂量静脉注射才能出现。M M、N N受体激动药受体激动药,作用广泛，选择性差作用广泛，选择性差AchAch无临床实用价值。主要作为药理学研究的工具药。无临床实用价值。主要作为药理学研究的工具药。临床应用选择性大，作用时间长的药物，这些药物差异体现在作用强度和选择性。临床应用选择性大，作用时间长的药物，这些药物差异体现在作用强度和选择性。第5页/共81页62023/3/21 药理作用药理作用 1.1.扩张血管扩张血管:静注静注小剂量小剂量基本上引起所有血管扩张基本上引起所有血管扩张(含肺和冠状血管含肺和冠状血管)，短暂血压下降，反，短暂血压下降，反射性心率加快射性心率加快机制：机制：多数血管缺乏胆碱能神经，主要是多数血管缺乏胆碱能神经，主要是Ach-Ach-血管内皮细胞血管内皮细胞M M3 3-NO-NO-弥散弥散-平滑肌细胞舒张；继发平滑肌细胞舒张；继发激动交感神经末梢突触前膜激动交感神经末梢突触前膜M M1 1受体，抑制受体，抑制NENE释放。释放。依赖内皮的完整；如受损或依赖内皮的完整；如受损或大剂量大剂量则直接兴奋血管平滑肌细胞受体引起平滑肌收缩则直接兴奋血管平滑肌细胞受体引起平滑肌收缩第6页/共81页72023/3/21静脉注射先阿托品后大剂量乙酰胆碱，静脉注射先阿托品后大剂量乙酰胆碱，血压升高，是交感神经节兴奋和刺激血压升高，是交感神经节兴奋和刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺的结果肾上腺髓质释放儿茶酚胺的结果第7页/共81页82023/3/21正常血压及静注小剂量正常血压及静注小剂量1010-5-5M M乙酰胆碱乙酰胆碱0.1ml/kg0.1ml/kg第8页/共81页92023/3/21正常血压及先静注正常血压及先静注1010-2-2M M阿托品阿托品0.1ml/kg0.1ml/kg后大剂量后大剂量1010-2-2M M乙酰胆碱乙酰胆碱0.1ml/kg0.1ml/kg第9页/共81页102023/3/212.2.心脏作用：负性频率、负性传导、负性心脏作用：负性频率、负性传导、负性肌力作用（心房肌力作用（心房 心室）、心室）、缩短缩短心房不应心房不应期期 以上直接作用可因反射作用衰减以上直接作用可因反射作用衰减心胆碱能纤维：窦房结、心房、房室结、心胆碱能纤维：窦房结、心房、房室结、蒲肯野纤维，蒲肯野纤维，心室少心室少第10页/共81页112023/3/21窦房结：增加复极化电流，减慢舒张窦房结：增加复极化电流，减慢舒张期自动去极化速率期自动去极化速率房室结：主要减慢传导和延长不应期房室结：主要减慢传导和延长不应期普肯野纤维：小，抑制自律性，室颤普肯野纤维：小，抑制自律性，室颤域值增加域值增加产生心动过缓和房室传导阻滞需大剂产生心动过缓和房室传导阻滞需大剂量量第11页/共81页122023/3/21心房：心房：M M2 2介导的介导的G G蛋白调节蛋白调节K K+通道激活，超极化，不影响传导，通道激活，超极化，不影响传导，缩短缩短动作电位时程动作电位时程及有效不应期，额外钠通道激活及有效不应期，额外钠通道激活,异位起博点的房颤和房扑异位起博点的房颤和房扑 心房动作电位很短，原因为心房动作电位很短，原因为I Itoto（1 1相）较大以及有相）较大以及有I IKurKur,I,IkAch kAch(3(3相）相）心室：心肌收缩力减弱，迷走心室：心肌收缩力减弱，迷走AchAch激动交感神经末梢突触前膜激动交感神经末梢突触前膜M M1 1受体，抑制受体，抑制NENE释放释放第12页/共81页132023/3/213.3.平滑肌作用：胃肠道平滑肌收缩；泌平滑肌作用：胃肠道平滑肌收缩；泌尿道平滑肌、膀胱逼尿肌收缩、括约肌尿道平滑肌、膀胱逼尿肌收缩、括约肌松弛；支气管平滑肌收缩；瞳孔括约肌松弛；支气管平滑肌收缩；瞳孔括约肌收缩、睫状肌环状肌收缩，调节于近视。收缩、睫状肌环状肌收缩，调节于近视。直接给与效应不明显，因作用短暂。直接给与效应不明显，因作用短暂。第13页/共81页142023/3/214.4.腺体作用：汗腺、泪腺、唾液腺、气管腺体作用：汗腺、泪腺、唾液腺、气管和支气管腺体、消化道腺体分泌增加和支气管腺体、消化道腺体分泌增加5.5.骨骼肌骨骼肌收缩收缩：实验中动脉注射引起实验中动脉注射引起骨骼骨骼肌肌收缩，静脉注射水解太快收缩，静脉注射水解太快6.6.其他：交感、副交感神经节兴奋；兴奋其他：交感、副交感神经节兴奋；兴奋颈动脉体和主动脉体化学受体；肾上腺髓颈动脉体和主动脉体化学受体；肾上腺髓质释放；外周给药不易进入中枢，几无中质释放；外周给药不易进入中枢，几无中枢作用枢作用第14页/共81页152023/3/21 卡巴胆碱卡巴胆碱(carbachol)(carbachol)对对M M、N N激动作用与激动作用与AchAch相似，但不易被相似，但不易被AchEAchE水解，故作用时间较长。水解，故作用时间较长。对膀胱和肠道作用明显，可用于术后腹气胀和尿潴留；仅用于皮下注射，禁用于静脉注射。对膀胱和肠道作用明显，可用于术后腹气胀和尿潴留；仅用于皮下注射，禁用于静脉注射。体内作用广泛，选择性较差，副作用较多，阿托品解毒作用差，很少全身给药。体内作用广泛，选择性较差，副作用较多，阿托品解毒作用差，很少全身给药。目前主要用于局部滴眼以治疗青光眼。目前主要用于局部滴眼以治疗青光眼。第15页/共81页162023/3/21 醋甲胆碱醋甲胆碱(methacholine)(methacholine)药理作用与药理作用与AchAch相似相似,可被可被AchEAchE水解，但水解较慢，故作用较长。水解，但水解较慢，故作用较长。对对M M受体具有较强选择性，显著的毒蕈碱样和轻微的烟碱样作用，对心血管系统作用尤明受体具有较强选择性，显著的毒蕈碱样和轻微的烟碱样作用，对心血管系统作用尤明显，副作用多。显，副作用多。临床主要用于口腔粘膜干燥症。临床主要用于口腔粘膜干燥症。第16页/共81页172023/3/21贝胆碱贝胆碱(bethanechol,(bethanechol,氯贝胆碱）氯贝胆碱）药理作用与药理作用与AchAch相似，稳定不易被相似，稳定不易被AchEAchE水解。水解。本品对胃肠平滑肌及泌尿道平滑肌的作用强，对心血管作用弱。本品对胃肠平滑肌及泌尿道平滑肌的作用强，对心血管作用弱。临床用于术后腹胀气、胃滞留、胃张力减退症、尿潴留等。疗效优于卡巴胆碱临床用于术后腹胀气、胃滞留、胃张力减退症、尿潴留等。疗效优于卡巴胆碱可口服或皮下注射、静注可口服或皮下注射、静注第17页/共81页182023/3/21胆碱酯类禁忌症胆碱酯类禁忌症1.1.哮喘，支气管收缩哮喘，支气管收缩2.2.甲亢发生房颤甲亢发生房颤3.3.冠脉缺血，低血压引起冠脉缺血，低血压引起4.4.消化性疾病消化性疾病5.5.其他如潮红、出汗、腹部绞痛、嗳其他如潮红、出汗、腹部绞痛、嗳气、膀胱张力敏化、视力调节困难、气、膀胱张力敏化、视力调节困难、头痛、流涎等头痛、流涎等第18页/共81页192023/3/21(二二)、生物碱类、生物碱类 (M(M受体激动药受体激动药)天然：毛果芸香碱、槟榔碱（工具天然：毛果芸香碱、槟榔碱（工具药）药）、毒蕈碱（工具药）、毒蕈碱（工具药）人工合成：震颤素（基底神经节人工合成：震颤素（基底神经节M M激动，帕金森病样，工具药）激动，帕金森病样，工具药）第19页/共81页202023/3/21毛果芸香碱毛果芸香碱(pilocarpine,(pilocarpine,匹鲁卡品匹鲁卡品)药理作用药理作用 作用机制：选择性作用机制：选择性(直接直接)激动激动M M受体，产受体，产生生M M样作用。样作用。对眼和腺体的作用明显，汗腺特别敏感对眼和腺体的作用明显，汗腺特别敏感对心血管的影响小。对心血管的影响小。第20页/共81页212023/3/211.1.对眼睛的作用对眼睛的作用(1)(1)缩瞳缩瞳 兴奋瞳孔虹膜括约肌上的兴奋瞳孔虹膜括约肌上的M M受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。局部用受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。局部用药作用持续数小时至药作用持续数小时至1 1天。天。去甲肾上腺素能支配瞳孔开大肌去甲肾上腺素能支配瞳孔开大肌第21页/共81页222023/3/21(2)(2)降低眼内压，缩瞳作用降低眼内压，缩瞳作用 房水产生及回流途径房水产生及回流途径第22页/共81页232023/3/21(3)(3)调节痉挛调节痉挛睫状肌睫状肌M M受体兴奋受体兴奋,环形肌收缩环形肌收缩,悬韧带松弛悬韧带松弛,晶状体晶状体变凸变凸,屈光度增大屈光度增大,近物清楚近物清楚,远物模糊的近视状态远物模糊的近视状态称称调节痉挛。调节痉挛。睫状肌也受去甲肾上腺素支配，但一般不影响。睫状肌也受去甲肾上腺素支配，但一般不影响。睫状肌睫状肌 悬韧带悬韧带 晶状体第23页/共81页242023/3/21第24页/共81页252023/3/212.2.对腺体作用对腺体作用皮下注射较大剂量皮下注射较大剂量10-15mg10-15mg毛果毛果芸香碱，可明显增加汗腺、唾液芸香碱，可明显增加汗腺、唾液腺的分泌。其他腺体分泌也增加腺的分泌。其他腺体分泌也增加第25页/共81页262023/3/21 临床应用临床应用 1.1.青光眼青光眼 毛果芸香碱是青光眼首选药物，毛果芸香碱是青光眼首选药物，比抗胆碱酯酶药如毒扁豆碱更好耐受。低比抗胆碱酯酶药如毒扁豆碱更好耐受。低浓度浓度2%2%滴眼，禁用高浓度。滴眼，禁用高浓度。特点：作用快，数分钟起效、温和、短暂特点：作用快，数分钟起效、温和、短暂持续持续4-8h4-8h，刺激性小，渗透性好。调节痉，刺激性小，渗透性好。调节痉挛作用持续挛作用持续2h.2h.第26页/共81页272023/3/21青光眼的药物治疗：胆碱酯类毛果芸香碱青光眼的药物治疗：胆碱酯类毛果芸香碱和抗胆碱酯酶药毒扁豆碱和抗胆碱酯酶药毒扁豆碱原发性：原发性：闭角型、窄角型闭角型、窄角型(充血性青光眼充血性青光眼)，前房角间隙狭窄：急症，药物控制，最终手术，前房角间隙狭窄：急症，药物控制，最终手术 宽角型、开角型宽角型、开角型(单纯性青光眼单纯性青光眼)，巩膜静脉窦血管硬化：手术差，持久治疗，巩膜静脉窦血管硬化：手术差，持久治疗，前列腺素类前列腺素类前列腺素类前列腺素类（曲伏前列腺素滴眼液，苏为坦）、碳酸苷酶抑制剂乙酰唑胺更常用。（曲伏前列腺素滴眼液，苏为坦）、碳酸苷酶抑制剂乙酰唑胺更常用。（曲伏前列腺素滴眼液，苏为坦）、碳酸苷酶抑制剂乙酰唑胺更常用。（曲伏前列腺素滴眼液，苏为坦）、碳酸苷酶抑制剂乙酰唑胺更常用。继发性：继发性：先天性：手术，药物差先天性：手术，药物差 第27页/共81页282023/3/21 2.2.2.2.虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 与扩瞳药如与扩瞳药如与扩瞳药如与扩瞳药如0.5%-1%0.5%-1%0.5%-1%0.5%-1%阿托品交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。阿托品交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。阿托品交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。阿托品交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。3.3.3.3.口腔干燥，阿托品中毒解救。口腔干燥，阿托品中毒解救。口腔干燥，阿托品中毒解救。口腔干燥，阿托品中毒解救。口服口服口服口服5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg增加唾液腺的分泌，可治疗头颈部放疗后的口腔干燥增加唾液腺的分泌，可治疗头颈部放疗后的口腔干燥增加唾液腺的分泌，可治疗头颈部放疗后的口腔干燥增加唾液腺的分泌，可治疗头颈部放疗后的口腔干燥,汗腺分泌增汗腺分泌增汗腺分泌增汗腺分泌增加。加。加。加。第28页/共81页292023/3/21 不良反应不良反应 眼科局部用药无明显不良反应。眼科局部用药无明显不良反应。剂量过大或口服给药时可出现剂量过大或口服给药时可出现M M受体过度受体过度兴奋的症状，出汗、视力障碍。可用阿托兴奋的症状，出汗、视力障碍。可用阿托品皮下或静注对抗。品皮下或静注对抗。注意注意 滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生副作用。副作用。第29页/共81页302023/3/21毒蕈碱毒蕈碱经典的经典的M M受体激动药受体激动药中毒阿托品肌注解救：每隔中毒阿托品肌注解救：每隔3030分钟分钟1-2mg1-2mg第30页/共81页312023/3/21二、二、N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药烟碱烟碱(Nicotine,(Nicotine,尼古丁）尼古丁）烟碱是烟叶烟碱是烟叶(tobacco)(tobacco)中的主要成分。中的主要成分。国产晒烟中含国产晒烟中含3%-8%3%-8%，烤烟含，烤烟含1%-2%1%-2%。天然液态、挥发性、无色生物碱，脂天然液态、挥发性、无色生物碱，脂溶性极强，可变为棕色溶性极强，可变为棕色第31页/共81页322023/3/21 毒性作用毒性作用 作用广泛复杂，烟碱在临床上无实用价作用广泛复杂，烟碱在临床上无实用价值，但在毒理上有很大的意义。值，但在毒理上有很大的意义。烟碱剧毒，急性中毒死亡快，与氰化物烟碱剧毒，急性中毒死亡快，与氰化物相似。成人致死量约为相似。成人致死量约为50mg,50mg,一支烟卷一支烟卷约含半个致死量的烟碱约含半个致死量的烟碱(20-30mg)(20-30mg)，一，一支雪茄烟含烟碱量支雪茄烟含烟碱量100-150mg100-150mg。脂溶性脂溶性强，强，烟碱在粘膜极易吸收，吸收后烟碱在粘膜极易吸收，吸收后80%-80%-90%90%在体内破坏，少部分以原形从肾排在体内破坏，少部分以原形从肾排出。出。第32页/共81页332023/3/21 药理作用药理作用 兴奋自主神经节和神经肌接头的兴奋自主神经节和神经肌接头的N N受体受体小剂量兴奋小剂量兴奋,大剂量抑制。大剂量抑制。1 1、对、对N N1 1受体兴奋受体兴奋2 2、对、对N N2 2受体兴奋受体兴奋3 3、长期作用、长期作用第33页/共81页342023/3/21急性作用复杂不可预测急性作用复杂不可预测外周神经系统：小剂量直接兴奋神经外周神经系统：小剂量直接兴奋神经节细胞，较大剂量先兴奋后阻断；对节细胞，较大剂量先兴奋后阻断；对肾上腺髓质，小剂量兴奋促释放，大肾上腺髓质，小剂量兴奋促释放，大剂量相反；神经肌肉接头类似神经节剂量相反；神经肌肉接头类似神经节 中枢神经系统显著兴奋；小剂量产生中枢神经系统显著兴奋；小剂量产生弱的镇痛作用，剂量增大，震颤转为弱的镇痛作用，剂量增大，震颤转为惊厥；兴奋呼吸，大剂量转为抑制引惊厥；兴奋呼吸，大剂量转为抑制引起呼吸麻痹。起呼吸麻痹。引起呕吐引起呕吐Pleasure-Pleasure-奖赏作用奖赏作用第34页/共81页352023/3/21心血管系统心血管系统:犬静脉注射，出现心率犬静脉注射，出现心率加快和较持久地血压升高加快和较持久地血压升高胃肠道胃肠道:张力增高，蠕动加快，恶心张力增高，蠕动加快，恶心呕吐腹泻呕吐腹泻外分泌腺：先兴奋继抑制，唾液和支外分泌腺：先兴奋继抑制，唾液和支气管腺体的分泌气管腺体的分泌慢性和长期作用：慢性和长期作用：长期吸烟与许多疾长期吸烟与许多疾病有关：肿瘤、高血压、冠心病、溃病有关：肿瘤、高血压、冠心病、溃疡病、呼吸系统疾病等。疡病、呼吸系统疾病等。第35页/共81页362023/3/21第七章第七章抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药 胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)(cholinesterase,ChE)(cholinesterase,ChE)(cholinesterase,ChE)乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(真性胆碱酯酶，真性胆碱酯酶，真性胆碱酯酶，真性胆碱酯酶，acetylcholinesterase,AChE)acetylcholinesterase,AChE)acetylcholinesterase,AChE)acetylcholinesterase,AChE)分布于胆碱能神经元，对分布于胆碱能神经元，对分布于胆碱能神经元，对分布于胆碱能神经元，对AchAchAchAch特异性高，特异性高，特异性高，特异性高，水解活性高水解活性高水解活性高水解活性高ChEChEChEChE 丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶BuChE,BuChE,BuChE,BuChE,血清酯酶血清酯酶血清酯酶血清酯酶,假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶(pseudocholinesterase)(pseudocholinesterase)(pseudocholinesterase)(pseudocholinesterase)神经元不存在神经元不存在神经元不存在神经元不存在 分布肝脏、血浆、神经胶质细胞和卫星细分布肝脏、血浆、神经胶质细胞和卫星细分布肝脏、血浆、神经胶质细胞和卫星细分布肝脏、血浆、神经胶质细胞和卫星细 胞。对胞。对胞。对胞。对AchAchAchAch特异性低，水解活性弱。特异性低，水解活性弱。特异性低，水解活性弱。特异性低，水解活性弱。第36页/共81页372023/3/21乙酰胆碱酯酶的结构乙酰胆碱酯酶的结构第37页/共81页382023/3/21Glu:Glu:谷氨酸谷氨酸 Ser:Ser:丝氨酸丝氨酸 His:His:组氨组氨酸酸 第38页/共81页392023/3/21抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 易逆性抗胆碱酯酶药：易逆性抗胆碱酯酶药：易逆性抗胆碱酯酶药：易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明等新斯的明等新斯的明等新斯的明等抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药结合牢固结合牢固结合牢固结合牢固水解较慢水解较慢水解较慢水解较慢 难逆性抗胆碱酯酶药：难逆性抗胆碱酯酶药：难逆性抗胆碱酯酶药：难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类有机磷酸酯类有机磷酸酯类有机磷酸酯类第39页/共81页402023/3/21 第40页/共81页412023/3/21 易逆性抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药第41页/共81页422023/3/21 药理作用及作用机制药理作用及作用机制药理作用及作用机制药理作用及作用机制 1 1 1 1、抑制、抑制、抑制、抑制AchEAchEAchEAchE，使，使，使，使AchAchAchAch增加，产生增加，产生增加，产生增加，产生M M M M和和和和N N N N样作用。样作用。样作用。样作用。2 2 2 2、促进躯体运动神经末梢释放、促进躯体运动神经末梢释放、促进躯体运动神经末梢释放、促进躯体运动神经末梢释放AchAchAchAch；3 3 3 3、直接激动、直接激动、直接激动、直接激动N N N N2 2 2 2受体。受体。受体。受体。第42页/共81页432023/3/21药理作用药理作用1.1.眼：局部应用结膜充血，瞳孔缩小，调节痉挛作用短于缩瞳，眼内压下降，近视，但对眼：局部应用结膜充血，瞳孔缩小，调节痉挛作用短于缩瞳，眼内压下降，近视，但对光反射不消失。光反射不消失。2.2.胃肠道：促进胃的收缩，增加胃酸分泌；对食管下段明显兴奋，促进小肠、大肠（特别胃肠道：促进胃的收缩，增加胃酸分泌；对食管下段明显兴奋，促进小肠、大肠（特别结肠）的活动。结肠）的活动。3.3.骨骼肌神经肌肉接头：抑制胆碱酯酶，逆转竞争型神经肌肉阻滞药的肌肉松弛，新斯的骨骼肌神经肌肉接头：抑制胆碱酯酶，逆转竞争型神经肌肉阻滞药的肌肉松弛，新斯的明还有一定的直接兴奋作用，毒扁豆碱无直接兴奋作用；治疗剂量收缩力增强，大剂量导明还有一定的直接兴奋作用，毒扁豆碱无直接兴奋作用；治疗剂量收缩力增强，大剂量导致震颤。致震颤。游离乙酰胆碱的寿命短于游离乙酰胆碱的寿命短于200ms200ms，短于终板电位的衰退时间和肌肉的不应期。一对一，同，短于终板电位的衰退时间和肌肉的不应期。一对一，同步。非同步的肌纤维兴奋和纤颤。步。非同步的肌纤维兴奋和纤颤。第43页/共81页442023/3/214.4.其他：其他：增加腺体分泌增加腺体分泌影响心血管系统，作用复杂，主要表影响心血管系统，作用复杂，主要表现为心率减慢，心输出量下降，大剂现为心率减慢，心输出量下降，大剂量尚见血压下降量尚见血压下降(与延髓有关）与延髓有关）对中枢有一定兴奋作用，高剂量常引对中枢有一定兴奋作用，高剂量常引起抑制和麻痹起抑制和麻痹第44页/共81页452023/3/21 临床应用临床应用临床应用临床应用 1 1 1 1、重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力：自身免疫引起的烟碱型受体耗竭，标准常规应用药物：新斯的明、：自身免疫引起的烟碱型受体耗竭，标准常规应用药物：新斯的明、：自身免疫引起的烟碱型受体耗竭，标准常规应用药物：新斯的明、：自身免疫引起的烟碱型受体耗竭，标准常规应用药物：新斯的明、吡斯的明、安贝氯铵，作用短，反复用药吡斯的明、安贝氯铵，作用短，反复用药吡斯的明、安贝氯铵，作用短，反复用药吡斯的明、安贝氯铵，作用短，反复用药 2 2 2 2、术后腹气胀和尿潴留，以新斯的明（最有效的抗胆碱酯酶药）皮下注射或口服、术后腹气胀和尿潴留，以新斯的明（最有效的抗胆碱酯酶药）皮下注射或口服、术后腹气胀和尿潴留，以新斯的明（最有效的抗胆碱酯酶药）皮下注射或口服、术后腹气胀和尿潴留，以新斯的明（最有效的抗胆碱酯酶药）皮下注射或口服 3 3 3 3、阵发性室上性心动过速：依酚氯胺、新斯的明、阵发性室上性心动过速：依酚氯胺、新斯的明、阵发性室上性心动过速：依酚氯胺、新斯的明、阵发性室上性心动过速：依酚氯胺、新斯的明 4 4 4 4、竞争性非除极化肌松药如筒箭毒碱过量中毒的解救，主要用新斯的明、伊酚氯铵、竞争性非除极化肌松药如筒箭毒碱过量中毒的解救，主要用新斯的明、伊酚氯铵、竞争性非除极化肌松药如筒箭毒碱过量中毒的解救，主要用新斯的明、伊酚氯铵、竞争性非除极化肌松药如筒箭毒碱过量中毒的解救，主要用新斯的明、伊酚氯铵和加兰他敏；毒扁豆碱用于阿托品的中毒解救。和加兰他敏；毒扁豆碱用于阿托品的中毒解救。和加兰他敏；毒扁豆碱用于阿托品的中毒解救。和加兰他敏；毒扁豆碱用于阿托品的中毒解救。第45页/共81页462023/3/215 5、青光眼以毒扁豆碱、地美溴铵多用，、青光眼以毒扁豆碱、地美溴铵多用，闭角型短时治疗（手术佳）；开角型长闭角型短时治疗（手术佳）；开角型长期治疗（手术不佳），但以前列腺素类、期治疗（手术不佳），但以前列腺素类、碳酸苷酶抑制剂更常用。碳酸苷酶抑制剂更常用。6 6、阿尔茨海默病：他克林，肝毒性大，、阿尔茨海默病：他克林，肝毒性大，还有还有donepezil,rivastigmine,galanthamine.eptastigminedonepezil,rivastigmine,galanthamine.eptastigminedonepezil,rivastigmine,galanthamine.eptastigminedonepezil,rivastigmine,galanthamine.eptastigmine第46页/共81页472023/3/21重症肌无力重症肌无力，以青年女性和老年男性居多。横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，以青年女性和老年男性居多。横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，休息后减轻为此病的主要症状。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。休息后减轻为此病的主要症状。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。90%90%病人均有眼外肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，有吞咽困难及呼吸困难等潜在病人均有眼外肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，有吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻饲喂养，舌伸不出口外。的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻饲喂养，舌伸不出口外。发音困难，声音低，鼻音重，面肌无力，出现苦笑面容，颈部伸屈肌无力迫使病人以双手发音困难，声音低，鼻音重，面肌无力，出现苦笑面容，颈部伸屈肌无力迫使病人以双手支撑其头颅。支撑其头颅。四肢肌无力多为对称性，近端肌群较远端重，上肢较腿重。麻醉或使用肌松剂后重症四肢肌无力多为对称性，近端肌群较远端重，上肢较腿重。麻醉或使用肌松剂后重症肌无力表现为顽固的肌无力。肌无力表现为顽固的肌无力。第47页/共81页482023/3/211 1药物治疗：药物治疗：（1 1）抗胆碱脂酶类药物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明。）抗胆碱脂酶类药物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明。（2 2）极化液）极化液(普通胰岛素普通胰岛素10U10U和和10%10%氯化钾氯化钾10ml10ml加加10%10%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml中静脉滴注，可加用中静脉滴注，可加用L-L-门冬氨酸钾镁或门冬氨酸钾镁或50%50%葡萄糖葡萄糖)加新斯的明，地塞米松加新斯的明，地塞米松 （3 3）免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如）免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如口服强的松口服强的松环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤。硫唑嘌呤。2 2胸腺治疗：可考虑胸腺切除术，或钴胸腺治疗：可考虑胸腺切除术，或钴6060作放射源行胸腺放射治疗。作放射源行胸腺放射治疗。3 3血液疗法：可血浆替换疗法。血液疗法：可血浆替换疗法。第48页/共81页492023/3/21 不良反应不良反应 胆碱能危象胆碱能危象(cholinergic crisis)(cholinergic crisis)：重症肌无力的病人，短时间内反复给重症肌无力的病人，短时间内反复给药，造成剂量过大所致。表现为恶心、药，造成剂量过大所致。表现为恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤和无呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤和无力。力。本品禁用于机械性肠梗阻和泌尿道梗本品禁用于机械性肠梗阻和泌尿道梗阻的病人。阻的病人。第49页/共81页502023/3/21常用易逆性抗胆碱酯酶药常用易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明新斯的明(neostigmine)(neostigmine)(neostigmine)(neostigmine)，为人工合成品为人工合成品为人工合成品为人工合成品1 1 1 1、具有季胺基团，不易通过血脑屏障，无中枢作、具有季胺基团，不易通过血脑屏障，无中枢作、具有季胺基团，不易通过血脑屏障，无中枢作、具有季胺基团，不易通过血脑屏障，无中枢作用；用；用；用；对骨骼肌、胃肠平滑肌强，对腺体、眼（对骨骼肌、胃肠平滑肌强，对腺体、眼（不透不透不透不透过角膜）过角膜）过角膜）过角膜）、心血管、支气管平滑肌弱、心血管、支气管平滑肌弱2 2 2 2、体内部分被血浆假性胆碱酯酶水解，部分以原、体内部分被血浆假性胆碱酯酶水解，部分以原、体内部分被血浆假性胆碱酯酶水解，部分以原、体内部分被血浆假性胆碱酯酶水解，部分以原形肾排。形肾排。形肾排。形肾排。3 3、治疗重症肌无力，可口服（、治疗重症肌无力，可口服（吸收差，口服剂量吸收差，口服剂量吸收差，口服剂量吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大比皮下注射剂量大比皮下注射剂量大比皮下注射剂量大10101010倍以上）倍以上）倍以上）倍以上）、皮下、肌内注射，、皮下、肌内注射，静注危险性大；也用于腹气胀、尿潴留（不用于机静注危险性大；也用于腹气胀、尿潴留（不用于机械性肠道或泌尿道梗阻病人）、阵发性室上性心动械性肠道或泌尿道梗阻病人）、阵发性室上性心动过速、竞争性神经肌肉阻滞药的中毒解救。过速、竞争性神经肌肉阻滞药的中毒解救。第50页/共81页512023/3/21 吡斯的明吡斯的明(pyridostigmine)(pyridostigmine)主要用于重症肌无力，也用于术后麻痹性主要用于重症肌无力，也用于术后麻痹性肠梗阻和尿潴留。肠梗阻和尿潴留。特点：特点：1.1.作用弱、起效慢、维持久作用弱、起效慢、维持久(6-8h)(6-8h)2.2.不良反应少，安全范围大。很少引起胆不良反应少，安全范围大。很少引起胆碱能危象。碱能危象。第51页/共81页522023/3/21毒扁豆碱毒扁豆碱(physostigmine,(physostigmine,依色林依色林,eserine),eserine)本品从非洲毒扁豆种子中提出的生物碱，本品从非洲毒扁豆种子中提出的生物碱，现现已人工合成。已人工合成。本品水溶液不稳定，药液为棕色，易氧化本品水溶液不稳定，药液为棕色，易氧化成成红色后，使疗效减弱，而且刺激性大。红色后，使疗效减弱，而且刺激性大。第52页/共81页532023/3/21 作用机制：无直接兴奋作用作用机制：无直接兴奋作用作用机制：无直接兴奋作用作用机制：无直接兴奋作用 抑制抑制抑制抑制AchEAchEAchEAchE，使，使，使，使AchAchAchAch增加，通过增加，通过增加，通过增加，通过AchAchAchAch兴奋虹膜括约肌上的兴奋虹膜括约肌上的兴奋虹膜括约肌上的兴奋虹膜括约肌上的M M M M受体，使瞳孔缩小，前房角间受体，使瞳孔缩小，前房角间受体，使瞳孔缩小，前房角间受体，使瞳孔缩小，前房角间隙变宽，房水易于回流而降低眼内压。隙变宽，房水易于回流而降低眼内压。隙变宽，房水易于回流而降低眼内压。隙变宽，房水易于回流而降低眼内压。主要用于治疗青光眼，但不作首选药，主要用于治疗青光眼，但不作首选药，主要用于治疗青光眼，但不作首选药，主要用于治疗青光眼，但不作首选药，0.05%0.05%0.05%0.05%溶液滴眼。可先溶液滴眼。可先溶液滴眼。可先溶液滴眼。可先毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱后毛果芸香碱后毛果芸香碱后毛果芸香碱后毛果芸香碱第53页/共81页542023/3/21特点：特点：特点：特点：1 1 1 1、作用快、强、持久，可维持、作用快、强、持久，可维持、作用快、强、持久，可维持、作用快、强、持久，可维持1-21-21-21-2天。天。天。天。2 2 2 2、局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收、局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收、局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收、局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收缩，调节痉挛，引起头痛，长期用药，病人不易耐缩，调节痉挛，引起头痛，长期用药，病人不易耐缩，调节痉挛，引起头痛，长期用药，病人不易耐缩，调节痉挛，引起头痛，长期用药，病人不易耐受受受受3 3 3 3、本品为叔胺类化合物，易由胃肠道、皮下及粘、本品为叔胺类化合物，易由胃肠道、皮下及粘、本品为叔胺类化合物，易由胃肠道、皮下及粘、本品为叔胺类化合物，易由胃肠道、皮下及粘膜吸收，滴眼时需压迫内眦以防吸收，膜吸收，滴眼时需压迫内眦以防吸收，膜吸收，滴眼时需压迫内眦以防吸收，膜吸收，滴眼时需压迫内眦以防吸收，易通过血脑易通过血脑易通过血脑易通过血脑屏障，屏障，屏障，屏障，产生中枢作用，小剂量兴奋，大剂量抑制。产生中枢作用，小剂量兴奋，大剂量抑制。产生中枢作用，小剂量兴奋，大剂量抑制。产生中枢作用，小剂量兴奋，大剂量抑制。4 4 4 4、本品对、本品对、本品对、本品对M M M M、N N N N受体兴奋作用选择性差，副作用大，受体兴奋作用选择性差，副作用大，受体兴奋作用选择性差，副作用大，受体兴奋作用选择性差，副作用大，全身毒性反应严重，大剂量中毒时可引起呼吸麻痹。全身毒性反应严重，大剂量中毒时可引起呼吸麻痹。全身毒性反应严重，大剂量中毒时可引起呼吸麻痹。全身毒性反应严重，大剂量中毒时可引起呼吸麻痹。第54页/共81页552023/3/21依酚氯胺依酚氯胺(edrophonium choride)(edrophonium choride)特点：特点：1 1、抗、抗AchEAchE作用较弱，但对骨骼肌作用较弱，但对骨骼肌的兴奋作用快、强、短。的兴奋作用快、强、短。5-15min5-15min后作用消失，故不作为治疗用药。后作用消失，故不作为治疗用药。2 2、主要用于诊断重症肌无力。、主要用于诊断重症肌无力。第55页/共81页562023/3/21方法：快速静脉注射依酚氯胺方法：快速静脉注射依酚氯胺2mg2mg，30-4530-45秒秒后未见药效，再静脉注射后未见药效，再静脉注射8mg8mg，出现短暂肌肉收缩而未见舌肌纤维收缩，提示为诊，出现短暂肌肉收缩而未见舌肌纤维收缩，提示为诊断阳性断阳性(重症肌无力重症肌无力)，而出现舌肌纤维收缩者为非重症肌无力的其他患者。准备阿，而出现舌肌纤维收缩者为非重症肌无力的其他患者。准备阿托品以防毒性反应。托品以防毒性反应。第56页/共81页572023/3/21安贝氯铵安贝氯铵(ambenonium chloride,(ambenonium chloride,酶酶抑宁抑宁)特点：特点：抗抗AchEAchE作用持久，主要用于重症肌无作用持久，主要用于重症肌无力的治疗，特别是不能耐受新斯的明力的治疗，特别是不能耐受新斯的明或吡斯的明的患者。或吡斯的明的患者。第57页/共81页582023/3/21 加兰他敏加兰他敏加兰他敏加兰他敏(galanthamine)(galanthamine)(galanthamine)(galanthamine)特点：特点：特点：特点：抗抗抗抗AchEAchEAchEAchE作用只有毒扁豆碱的作用只有毒扁豆碱的作用只有毒扁豆碱的作用只有毒扁豆碱的1/101/101/101/10，对重症肌无力疗效较差，主要用于脊髓，对重症肌无力疗效较差，主要用于脊髓，对重症肌无力疗效较差，主要用于脊髓，对重症肌无力疗效较差，主要用于脊髓灰质炎灰质炎灰质炎灰质炎 (小儿麻痹症小儿麻痹症小儿麻痹症小儿麻痹症)后遗症的治疗，以改善肌无力症状。也用于非去极化后遗症的治疗，以改善肌无力症状。也用于非去极化后遗症的治疗，以改善肌无力症状。也用于非去极化后遗症的治疗，以改善肌无力症状。也用于非去极化肌松药中毒的解救肌松药中毒的解救肌松药中毒的解救肌松药中毒的解救第58页/共81页592023/3/21 地美溴铵地美溴铵地美溴铵地美溴铵(deme