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腹腹部部各各脏脏器器的的位位置置第1页/共67页 腹部范围较广腹部范围较广腹部范围较广腹部范围较广,包括多个系统的脏器包括多个系统的脏器包括多个系统的脏器包括多个系统的脏器,很多很多很多很多疾病的体征表现在腹部疾病的体征表现在腹部疾病的体征表现在腹部疾病的体征表现在腹部,因此腹部检查是物理因此腹部检查是物理因此腹部检查是物理因此腹部检查是物理诊断的重要组成部分诊断的重要组成部分诊断的重要组成部分诊断的重要组成部分,尽管目前的辅助检查手尽管目前的辅助检查手尽管目前的辅助检查手尽管目前的辅助检查手段越来越先进，如段越来越先进，如段越来越先进，如段越来越先进，如X X线、超声、内镜、核素显线、超声、内镜、核素显线、超声、内镜、核素显线、超声、内镜、核素显影、影、影、影、CTCT、磁共振等等、磁共振等等、磁共振等等、磁共振等等,但腹部体检仍然是诊断但腹部体检仍然是诊断但腹部体检仍然是诊断但腹部体检仍然是诊断疾病的重要而实用的方法。疾病的重要而实用的方法。疾病的重要而实用的方法。疾病的重要而实用的方法。腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊,其中以触诊为主其中以触诊为主其中以触诊为主其中以触诊为主,触诊中又以脏器触诊为最重触诊中又以脏器触诊为最重触诊中又以脏器触诊为最重触诊中又以脏器触诊为最重要而且较难掌握要而且较难掌握要而且较难掌握要而且较难掌握,希望大家勤学苦练希望大家勤学苦练希望大家勤学苦练希望大家勤学苦练,打好基本打好基本打好基本打好基本功。功。功。功。第2页/共67页重点掌握重点掌握:*检查的内容（项目、顺序）检查的内容（项目、顺序）检查的内容（项目、顺序）检查的内容（项目、顺序）*检查的方法检查的方法检查的方法检查的方法 *重要体征的临床意义。重要体征的临床意义。重要体征的临床意义。重要体征的临床意义。第3页/共67页第一节第一节 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区 检查腹部时首先必须熟悉各脏器的部位及检查腹部时首先必须熟悉各脏器的部位及其在体表的投影。其在体表的投影。为了准确描写和记录脏器及为了准确描写和记录脏器及病变的位置，常需要借助一些体表标志，并将病变的位置，常需要借助一些体表标志，并将腹部做适当的分区。腹部做适当的分区。第4页/共67页 (一一一一)体表标志体表标志体表标志体表标志 肋弓下缘肋弓下缘腹上角腹上角脐脐髂前上棘髂前上棘腹直肌外缘腹直肌外缘腹中线腹中线(腹白线腹白线)腹股沟韧带腹股沟韧带脊肋角脊肋角第5页/共67页 (二二二二)腹部分区腹部分区腹部分区腹部分区 1.1.九区法九区法九区法九区法:肋弓下缘水平线肋弓下缘水平线,髂前上棘水平线髂前上棘水平线,左右髂前上棘至腹中左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线线连线中点的垂直线将腹部分为将腹部分为:左右上腹部左右上腹部(季肋部季肋部)，左右侧腹部，左右侧腹部(腰部腰部)，左右下腹部，左右下腹部(髂窝部髂窝部)上中下腹部。上中下腹部。第6页/共67页2.四区法四区法:通过脐划一水通过脐划一水平线和垂直线平线和垂直线,将腹部分为将腹部分为:左上、右上、左上、右上、左下、右下左下、右下腹部。腹部。第7页/共67页第二节第二节 视视 诊诊 一一.视诊方法视诊方法:被检查者取仰卧位，充分暴露腹部被检查者取仰卧位，充分暴露腹部;光线光线宜充足而柔和，从头方或脚方射来，这样有利宜充足而柔和，从头方或脚方射来，这样有利于观察腹部表面的器官轮廓、包块、肠型和蠕于观察腹部表面的器官轮廓、包块、肠型和蠕动波动波;医生立于患者右侧，自上而下全面观察医生立于患者右侧，自上而下全面观察;有时为了查出细小隆起或蠕动波，眼睛需降低有时为了查出细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。至腹平面，自侧面呈切线方向观察。第8页/共67页二二.视诊内容视诊内容:*腹部外形腹部外形*呼吸运动呼吸运动*腹壁静脉腹壁静脉*胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波*其他情况其他情况(皮疹、疝气和腹纹等皮疹、疝气和腹纹等)第9页/共67页 (一一)腹部外形腹部外形 腹部膨隆腹部膨隆腹部膨隆腹部膨隆：腹外观明显凸起者，称腹部膨隆，腹外观明显凸起者，称腹部膨隆，分为全腹膨隆和局部膨隆两种；分为全腹膨隆和局部膨隆两种；腹部饱满腹部饱满腹部饱满腹部饱满:健康肥胖者及小儿腹部外形较圆，健康肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面；可高于肋缘及耻骨平面；腹部平坦腹部平坦腹部平坦腹部平坦:前腹面大致处于肋缘至耻骨联合前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，坐起时脐以下部分稍前凸；平面或略低凹，坐起时脐以下部分稍前凸；腹部低平腹部低平腹部低平腹部低平:健康消瘦者皮下脂肪少，腹部低凹；健康消瘦者皮下脂肪少，腹部低凹；腹部凹陷腹部凹陷腹部凹陷腹部凹陷：腹外形明显凹陷如舟状，称舟状腹外形明显凹陷如舟状，称舟状腹，见于慢性消耗疾病。腹，见于慢性消耗疾病。第10页/共67页 (二二)呼吸运动呼吸运动:正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。明显。第11页/共67页 (三三)腹壁静脉腹壁静脉:正常人腹壁静脉一般不显露正常人腹壁静脉一般不显露,腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张常见于门脉高压和上下腔静脉阻塞所致静脉血常见于门脉高压和上下腔静脉阻塞所致静脉血回流受阻。通过检查其血流方向可以辨别腹壁回流受阻。通过检查其血流方向可以辨别腹壁静脉曲张的来源（说明具体方法）。静脉曲张的来源（说明具体方法）。门静脉阻塞门脉高压门静脉阻塞门脉高压门静脉阻塞门脉高压门静脉阻塞门脉高压:腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞:脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向上。脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向上。上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞:脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向下。脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向下。第12页/共67页 (四四)胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。看到蠕动波。第13页/共67页 (五五五五)腹壁其他情况腹壁其他情况腹壁其他情况腹壁其他情况:1.1.皮疹皮疹皮疹皮疹：麻疹、猩红热、斑疹伤寒、药物过敏、紫癜、麻疹、猩红热、斑疹伤寒、药物过敏、紫癜、寻麻疹、带状疱疹等。寻麻疹、带状疱疹等。2.2.色素淤斑色素淤斑色素淤斑色素淤斑：血色病、肾上腺皮质功能减退、腹腔血色病、肾上腺皮质功能减退、腹腔 内出血（内出血（Cu11en征）。征）。3.3.腹纹腹纹腹纹腹纹：白纹、白纹、妊娠纹、妊娠纹、紫纹。紫纹。4.4.瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕：外伤、手术或皮肤感染的遗迹外伤、手术或皮肤感染的遗迹。5.5.疝气疝气疝气疝气：脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝等。脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝等。6.6.脐部情况脐部情况脐部情况脐部情况：分泌物；溃疡。分泌物；溃疡。7.7.腹部体毛腹部体毛腹部体毛腹部体毛 ：增多见于皮质醇增多症。稀少见于垂体前增多见于皮质醇增多症。稀少见于垂体前 叶功能减退症。叶功能减退症。8.8.上腹搏动上腹搏动上腹搏动上腹搏动：腹主动脉瘤、肝血管瘤，右心室增大。腹主动脉瘤、肝血管瘤，右心室增大。第14页/共67页腹部膨隆，脐疝，腹部膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张上腹部包块上腹部包块右腹股沟斜疝右腹股沟斜疝第15页/共67页 腹部饱满腹部饱满上腹部切口瘢痕上腹部切口瘢痕第16页/共67页腹部凹陷腹部凹陷舟状腹舟状腹第17页/共67页第18页/共67页腹壁淤斑腹壁淤斑腹壁包块腹壁包块-转移癌转移癌第19页/共67页腹壁切口疝腹壁切口疝第20页/共67页 腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别方法腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别方法:嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块在腹壁上如肿块更加明显，说明肿块在腹壁上,反反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。第21页/共67页 上腹部心脏搏动与主动脉搏动上腹部心脏搏动与主动脉搏动的鉴别方法的鉴别方法:用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动明显为右心室增大，如于呼时指尖部感到搏动明显为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。第22页/共67页第三节第三节 触触 诊诊 触诊是腹部检查的主要方法触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触诊可以进一步认知和疾病的诊断有重要作用。触诊可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊和听诊提示重点。有确定视诊所见，又可为叩诊和听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。要靠触诊发现。第23页/共67页 触诊时体位触诊时体位:病人一般取平卧位。头垫低枕，两手自然病人一般取平卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸。检查肝、脾时，可分松弛。做平静腹式呼吸。检查肝、脾时，可分别用向左、向右侧卧位。检查肾时可用坐位或别用向左、向右侧卧位。检查肾时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。医生应站立于被检查者右侧，面对被检查医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者者,前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖。要温暖。第24页/共67页 触诊检查顺序触诊检查顺序:原则是先触诊未诉病痛的部位原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。一般自左痛部位，以免造成患者感受的错觉。一般自左下开始逆时针方向检查。边触诊边观察被检查下开始逆时针方向检查。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。第25页/共67页 触诊的手法触诊的手法:1.浅部触诊浅部触诊:检查腹壁的紧张度、抵检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物上的肿物.2.深部触诊深部触诊:用于了解腹腔内脏器情用于了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和肿物等。况，检查压痛、反跳痛和肿物等。深部滑行触诊深部滑行触诊 双手触诊双手触诊 深压触诊深压触诊 冲击触诊冲击触诊第26页/共67页触诊的内容和项目包括触诊的内容和项目包括:腹壁紧张度腹壁紧张度 压痛及反跳痛压痛及反跳痛 脏器触诊脏器触诊 腹部包块腹部包块 液波感液波感 振水音振水音第27页/共67页 (一一)腹壁紧张度腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁腹壁腹壁腹壁柔软柔软柔软柔软，有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自，有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称主性痉挛，称肌卫增强肌卫增强肌卫增强肌卫增强。1.1.腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加 急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张,硬如木板硬如木板,称作称作板状腹板状腹板状腹板状腹；结核性腹膜炎由于腹膜增厚和肠管、肠系；结核性腹膜炎由于腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，称膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，称揉面感揉面感揉面感揉面感或或柔韧感柔韧感柔韧感柔韧感。2.2.腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低 见于经产妇、老年体弱、慢见于经产妇、老年体弱、慢性消耗性疾病或大量放腹水后性消耗性疾病或大量放腹水后，脊髓损伤所致腹肌，脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。第28页/共67页 (二二)压痛及反跳痛压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变病变,前者仰卧抬头时压痛明显。前者仰卧抬头时压痛明显。当医师用手触诊腹部出现压痛后手指于原处当医师用手触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手指起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有指起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。是腹膜壁层已受痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。是腹膜壁层已受炎症累及的征象。炎症累及的征象。第29页/共67页 腹部常见疾病的压痛点位置腹部常见疾病的压痛点位置 1.胃胃2.十二指肠十二指肠3.胰腺胰腺4.胆囊胆囊5.麦氏点麦氏点6.小肠小肠7.膀胱膀胱8.回盲部回盲部9.乙状结肠乙状结肠10.脾脏脾脏11.肝脏肝脏12.胰腺胰腺(背部背部)第30页/共67页 (三三)脏器触诊脏器触诊 1.1.肝触诊肝触诊肝触诊肝触诊 主要用于了解肝下缘的位置和肝主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘、压痛及搏动等。的质地、表面、边缘、压痛及搏动等。手法：手法：触诊时，被检查者处于仰卧位，两触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。检查者立于患者右吸动作以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。侧用单手或双手触诊。第31页/共67页 (l)单手触诊法：单手触诊法：检查者将右手手指并拢，掌指关节伸直，与检查者将右手手指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部或脐右侧，随患者肋缘大致平行地放在右上腹部或脐右侧，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行前上迎触下移的肝缘，如此反复进行,手指逐渐手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。触诊肝时需注意：触诊肝时需注意：感觉最敏感的部位是指感觉最敏感的部位是指前端的桡侧；前端的桡侧；勿将腹直肌腱划误为肝缘；勿将腹直肌腱划误为肝缘；需密切配合呼吸动作，需密切配合呼吸动作，第32页/共67页 (2)双手触诊法：双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托检查者右手位置同单手法，而用左手托在被检查者右腰部，触诊时左手向上推，使在被检查者右腰部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁肝下缘紧贴前腹壁下移，以增加下移下移，以增加下移的幅度，这样吸气的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更时下移的肝脏就更易碰到右手指，可易碰到右手指，可提高触诊的效果。提高触诊的效果。第33页/共67页 (3)钩指触诊法：钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌在位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌在其右前胸下部，右手第其右前胸下部，右手第25指弯成钩状指弯成钩状,指尖紧贴指尖紧贴右上腹壁，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随右上腹壁，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。下移的肝下缘。第34页/共67页触及肝时，应详细检查并描述下列内容：触及肝时，应详细检查并描述下列内容：(l)大小大小:肋弓下肋弓下1cm以内，剑突下以内，剑突下35cm以内；以内；(2)质地：分为质软、质韧和质硬；质地：分为质软、质韧和质硬；(3)表面：光滑或结节状；表面：光滑或结节状；(4)边缘：边缘的薄厚，是否整齐；边缘：边缘的薄厚，是否整齐；(4)压痛：正常肝无压痛，炎性或肝肿大时有压痛；压痛：正常肝无压痛，炎性或肝肿大时有压痛；(5)搏动：单向传导性搏动、扩张性搏动；搏动：单向传导性搏动、扩张性搏动；(6)摩擦感摩擦感:肝周围炎时，肝区触知的振动感；肝周围炎时，肝区触知的振动感；(7)肝震颤：指压肿大的肝脏时，感到一种微细的肝震颤：指压肿大的肝脏时，感到一种微细的 震动感，见于肝包虫病。震动感，见于肝包虫病。第35页/共67页 肝肝颈静脉回流征颈静脉回流征:当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉曲张更明显，称为肝脏可使颈静脉曲张更明显，称为肝颈静脉回流颈静脉回流征阳性。征阳性。第36页/共67页 肝肿大与肝下移鉴别方法及意义肝肿大与肝下移鉴别方法及意义:用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝上下径正常，则为肝下移肝下移肝下移肝下移，如肝上界正常或升，如肝上界正常或升高，则提示高，则提示肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大。肝下移肝下移肝下移肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液 弥漫性肿大弥漫性肿大弥漫性肿大弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等白血病、血吸虫病等;局局局局限性肝肿大限性肝肿大限性肝肿大限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤 及肝囊肿等。及肝囊肿等。肝缩小肝缩小肝缩小肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。第37页/共67页 2.脾触诊脾触诊 (1)(1)单手触诊单手触诊单手触诊单手触诊:脾肿大明显时脾肿大明显时,右手轻压腹壁即可右手轻压腹壁即可;(2)(2)双手触诊双手触诊双手触诊双手触诊:如脾脏位置较深，如脾脏位置较深，左手掌置于左腰部向前托起左手掌置于左腰部向前托起,右右手掌平放于左上腹部手掌平放于左上腹部,以手指弯以手指弯曲的力量下压腹壁曲的力量下压腹壁,吸气时向肋吸气时向肋弓方向迎触脾脏。弓方向迎触脾脏。(3)(3)侧卧触诊侧卧触诊侧卧触诊侧卧触诊:在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易触到。此时用双手触诊容易触到。第38页/共67页 脾肿大的测量方法脾肿大的测量方法甲乙线甲乙线甲丙线甲丙线丁戊线丁戊线第39页/共67页 临床上常将脾肿大分为轻中高三度：临床上常将脾肿大分为轻中高三度：轻度肿大轻度肿大轻度肿大轻度肿大:深吸气时，脾缘不超过肋下深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。见于。见于 急急 慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急 性感染性心内膜炎及败血症等。性感染性心内膜炎及败血症等。中度肿大中度肿大中度肿大中度肿大:超过超过2cm至脐水平线以上。常见于肝硬至脐水平线以上。常见于肝硬 化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。系统性红斑狼疮等。高度肿大高度肿大高度肿大高度肿大(巨脾巨脾巨脾巨脾):):超过脐水平线或前正中线。见于超过脐水平线或前正中线。见于 血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热 病、骨髓纤维化症等。病、骨髓纤维化症等。第40页/共67页 3.胆囊触诊胆囊触诊 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。胆囊肿大超过常时胆囊隐于肝之后，不能触及。胆囊肿大超过肝缘及肋缘时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿肝缘及肋缘时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，随呼吸上下移动。形，张力较高，随呼吸上下移动。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，可见见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。于胆囊结石或胆囊癌。第41页/共67页 Murphy征征:左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气。然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，用力按压的拇指，即可引起疼痛，如即可引起疼痛，如因剧烈疼痛而致吸因剧烈疼痛而致吸气中止称气中止称Murphy征阳性。征阳性。第42页/共67页 4.肾触诊肾触诊 检查肾一般用双手触诊法。可采取平卧位或检查肾一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位立位,如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间挟住部分肾脏，则略能感知其蚕豆状能在双手间挟住部分肾脏，则略能感知其蚕豆状外形，挟住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。外形，挟住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称极。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。为游走肾。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。多囊肾等。第43页/共67页 肾和输尿管疾病的常用压痛点：肾和输尿管疾病的常用压痛点：季肋点：季肋点：季肋点：季肋点：腹直肌外缘与助弓交点，右侧稍低；腹直肌外缘与助弓交点，右侧稍低；上输尿管点：上输尿管点：上输尿管点：上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘在脐水平线上腹直肌外缘;中输尿管点：中输尿管点：中输尿管点：中输尿管点：在髂前上棘水平线腹直肌外缘；在髂前上棘水平线腹直肌外缘；肋脊点：肋脊点：肋脊点：肋脊点：第第12肋骨与脊柱的夹角肋骨与脊柱的夹角(肋脊角肋脊角)的顶点；的顶点；肋腰点：肋腰点：肋腰点：肋腰点：第第12肋骨与腰肌外缘夹角肋骨与腰肌外缘夹角(肋腰角肋腰角)顶点。顶点。第44页/共67页 5.膀胱触诊膀胱触诊 正常膀胱空虚时不易触到。只有当膀胱积正常膀胱空虚时不易触到。只有当膀胱积尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。膀胱触尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。肿大膀胱呈扁圆形或诊一般采用单手滑行法。肿大膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。胀，有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。第45页/共67页 6.胰触诊胰触诊 胰位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。胰位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。但当胰有病变时，可在上腹中部或左上腹有横但当胰有病变时，可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛、肌紧张或包块。行带状压痛、肌紧张或包块。第46页/共67页 (四四)腹部包块腹部包块 1.正常腹部可触到的包块正常腹部可触到的包块:腹直肌肌腹及腱划、腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。盲肠、右肾下极、腹主动脉。2.异常包块异常包块:如在腹部触到上述内容以外的包如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。块，则应视为异常，多有病理意义。触到异常包块时需注意触到异常包块时需注意:包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、质地、压痛、搏动、移动度等情况。质地、压痛、搏动、移动度等情况。第47页/共67页 (五五)液波感液波感(波动感波动感波动感波动感)腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，称波动感。可感到液波震颤，称波动感。检查时患者平卧，医检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波体波动冲击的感觉，即波动感。动感。第48页/共67页 (六六)振水音振水音 胃内有多量液体及气体存留时胃内有多量液体及气体存留时,以冲击触以冲击触诊法振动胃部诊法振动胃部,医生以全耳凑近上腹部即可听医生以全耳凑近上腹部即可听到气、液体撞击的声音到气、液体撞击的声音,称作振水音。称作振水音。正常人在餐后或饮进多量液体时可能出现，正常人在餐后或饮进多量液体时可能出现，但若在清晨空腹或餐后但若在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音则以上仍有此音则提示幽门梗阻或胃扩张。提示幽门梗阻或胃扩张。第49页/共67页 第四节第四节 叩叩 诊诊 腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。其主要作用在于叩知某些脏器或肿块的结果。其主要作用在于叩知某些脏器或肿块的大小和叩痛。直接叩诊法和间接叩诊法均可的大小和叩痛。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。第50页/共67页 腹部叩诊的内容腹部叩诊的内容 腹部叩诊音腹部叩诊音 肝脏叩诊肝脏叩诊 脾脏叩诊脾脏叩诊 胃泡鼓音区胃泡鼓音区 移动性浊音移动性浊音 膀胱叩诊膀胱叩诊 第51页/共67页 (一一)腹部叩诊音腹部叩诊音 正常情况下，腹部叩诊大部分区域正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位、增大的均为鼓音，只有肝脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据的部位、以及两侧腹部膀胱和子宫占据的部位、以及两侧腹部近腰肌处四诊为浊音。近腰肌处四诊为浊音。第52页/共67页 (二二)肝脏叩诊肝脏叩诊 肝下界的确定多用触诊法。而确定肝上界只肝下界的确定多用触诊法。而确定肝上界只能用叩诊法。一般都是沿右锁骨中线、右腋中线能用叩诊法。一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部,当由清音转为当由清音转为浊音时，即为浊音时，即为肝相对浊音界肝相对浊音界肝相对浊音界肝相对浊音界(肝上界肝上界),正常人位于正常人位于右锁骨中线第右锁骨中线第5肋间。再向下叩肋间。再向下叩12肋间，则浊音肋间，则浊音变为实音，称变为实音，称肝绝对浊音界肝绝对浊音界肝绝对浊音界肝绝对浊音界(肺下界肺下界)。肝上下界之间的距离为肝上下界之间的距离为肝上下径肝上下径肝上下径肝上下径，正常成人，正常成人约为约为911cm。第53页/共67页 肝浊音区变化的临床意义肝浊音区变化的临床意义 肝浊音区扩大肝浊音区扩大肝浊音区扩大肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血 和多囊肝等；和多囊肝等；肝浊音区缩小肝浊音区缩小肝浊音区缩小肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝 硬化和胃肠胀气等；硬化和胃肠胀气等；肝浊音区消失肝浊音区消失肝浊音区消失肝浊音区消失多见于腹腔积气多见于腹腔积气(胃肠穿孔、腹部胃肠穿孔、腹部 手术后、人工气腹），间位结肠、全内脏转位；手术后、人工气腹），间位结肠、全内脏转位；肝浊音界上移肝浊音界上移肝浊音界上移肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气见于右肺纤维化、右下肺不张、气 腹、肠胀气等；腹、肠胀气等；肝浊音界下移肝浊音界下移肝浊音界下移肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸等。见于肺气肿、右侧张力性气胸等。第54页/共67页膈下游离气体膈下游离气体-气腹气腹-胃肠道穿孔胃肠道穿孔第55页/共67页 (三三)脾脏叩诊脾脏叩诊:叩诊法检查脾脏大小以左腋中线叩得脾浊叩诊法检查脾脏大小以左腋中线叩得脾浊音区的上下界表示音区的上下界表示,正常位于第正常位于第911肋间肋间,长度长度约为约为47cm。脾区叩击痛提示脾周围炎。脾区叩击痛提示脾周围炎。(四四)胃泡鼓音区胃泡鼓音区:正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音,为胃为胃底存留气体所致底存留气体所致,称胃泡鼓音区称胃泡鼓音区,其范围大小受其范围大小受胃内气体多少影响。胃内气体多少影响。第56页/共67页 (五五)移动性浊音移动性浊音:腹腔内有较多液体存留时在液体存留处叩诊腹腔内有较多液体存留时在液体存留处叩诊呈浊音呈浊音,当患者平卧时腹中央由于肠管内有气体叩当患者平卧时腹中央由于肠管内有气体叩诊呈鼓音诊呈鼓音,两侧因腹水积聚而呈浊音两侧因腹水积聚而呈浊音,左侧卧位时左侧卧位时腹腔右侧的腹水移向左侧腹腔右侧的腹水移向左侧,使得右侧腹部呈鼓音而使得右侧腹部呈鼓音而左侧腹部浊音范围增大左侧腹部浊音范围增大,反之亦然。这种因体位改反之亦然。这种因体位改变而出现浊音区变动的现象称作移动性浊音。变而出现浊音区变动的现象称作移动性浊音。移动性浊音检查是确定中等量腹水的有效方法。移动性浊音检查是确定中等量腹水的有效方法。第57页/共67页 中等量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别中等量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别:后者浊音区位于下腹中央后者浊音区位于下腹中央,鼓音区位于两侧鼓音区位于两侧;浊音区不随体位改变浊音区不随体位改变;压尺试验压尺试验压尺试验压尺试验：硬尺压在腹壁上有搏动感。硬尺压在腹壁上有搏动感。第58页/共67页 (六六)膀胱叩诊膀胱叩诊 如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。当膀胱内有时，耻骨上方叩诊胱膨胀的程度。当膀胱内有时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿后复检如浊音区消失则提示为充予鉴别。排尿后复检如浊音区消失则提示为充盈的膀胱。盈的膀胱。第59页/共67页 第五节第五节 听听 诊诊 听诊方法：听诊方法：听诊方法：听诊方法：应将听诊器体件置于腹壁上，应将听诊器体件置于腹壁上，全面的听诊各区，尤其注意上腹部、脐部、右全面的听诊各区，尤其注意上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。下腹部及肝、脾各区。听诊内容：听诊内容：听诊内容：听诊内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音。方听到胎心音。第60页/共67页 (一一)肠鸣音肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。生一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。正常肠鸣音正常肠鸣音正常肠鸣音正常肠鸣音:大约每分钟大约每分钟45次，次，肠鸣音活跃肠鸣音活跃肠鸣音活跃肠鸣音活跃:每分钟每分钟10次以上，但音调稍高亢，次以上，但音调稍高亢，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进:次数多且声音响亮、高亢，甚至呈次数多且声音响亮、高亢，甚至呈 叮铛声或金属音，见于机械性肠梗阻。叮铛声或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠鸣音减弱:肠鸣育明显少于正常，见于老年性肠鸣育明显少于正常，见于老年性 便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下等。便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下等。肠鸣音消失肠鸣音消失肠鸣音消失肠鸣音消失:持续听诊持续听诊35分钟未听到肠鸣音分钟未听到肠鸣音,见见 于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。第61页/共67页 (二二)血管杂音血管杂音 腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主张脉的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主张脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄。如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉动脉的狭窄。如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。狭窄。静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分。常出现脐周或上腹部，尤其是腹壁静张期之分。常出现脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。形成。第62页/共67页 (三三)摩擦音摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，此时触诊时，于各相应部位听到摩擦音，此时触诊亦有摩擦感。亦有摩擦感。第63页/共67页 (四四)搔弹音搔弹音 手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的声音称搔弹音。声音称搔弹音。搔弹音听诊主要用于：搔弹音听诊主要用于：1.1.肝下缘的测定：肝下缘的测定：肝下缘的测定：肝下缘的测定：病人仰卧，持听诊器置于病人仰卧，持听诊器置于剑突下，右手指沿锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹剑突下，右手指沿锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹壁壁,如声音由弱突然变响时如声音由弱突然变响时,此处肝下缘表面。此处肝下缘表面。2.2.微量腹水的测定：微量腹水的测定：微量腹水的测定：微量腹水的测定：患者取肘膝位患者取肘膝位,使腹水积使腹水积聚于腹中央最低处聚于腹中央最低处,将听诊器贴于脐部腹壁，手指将听诊器贴于脐部腹壁，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹,如声音由弱突然如声音由弱突然变响时变响时,此处即为腹水边缘。此处即为腹水边缘。3.3.胃扩张边界的确定胃扩张边界的确定胃扩张边界的确定胃扩张边界的确定:第64页/共67页 小小 结结重点内容重点内容:检查的内容、检查的方法和重要体征检查的内容、检查的方法和重要体征检查的内容、检查的方法和重要体征检查的内容、检查的方法和重要体征 的临床意义。的临床意义。的临床意义。的临床意义。一一一一.视诊视诊视诊视诊:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型 蠕动波、其他情况蠕动波、其他情况;二二二二.触诊触诊触诊触诊:腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液腹部包块、液 波震颤、振水音波震颤、振水音;三三三三.叩诊叩诊叩诊叩诊:腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、胃腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、胃 泡鼓音区、移动性浊音、肾区叩击痛、泡鼓音区、移动性浊音、肾区叩击痛、膀胱叩诊膀胱叩诊;四四四四.听诊听诊听诊听诊:肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。第65页/共67页 复复 习习 思思 考考 题题1.名词解释名词解释:肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征,Morphy 征。征。2.如何辨别腹壁静脉曲张的来源如何辨别腹壁静脉曲张的来源?3.腹部触诊包括那些内容腹部触诊包括那些内容?4.腹部常用压痛点的位置和临床意义腹部常用压痛点的位置和临床意义.5.发现腹部包块时应检