肾性贫血与肾性骨病.pptx
慢性肾脏病(CKD)的进展过程 GFR正常人群正常人群危险性危险性增加增加损伤损伤肾衰竭肾衰竭死亡死亡诊断和治疗诊断和治疗减慢进展减慢进展透析或透析或肾移植肾移植并发症并发症第1页/共47页CKD常见并发症高血压贫血肾性骨病水、电解质、酸碱平衡紊乱代谢异常 第2页/共47页肾肾 性性 贫贫 血血第3页/共47页贫血是慢性肾脏病的重要并发症CKD患者贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关，GFR10.7mmol/L,血肌酐177mol/L时即会发生贫血v存在慢性肾功能不全（存在慢性肾功能不全（Scr 177mol/L)v出现下述情况之一：出现下述情况之一：l绝经期前女性及青春期前病人绝经期前女性及青春期前病人Hb 110g/L(Hct33%)l绝经期后女性及成年男性病人绝经期后女性及成年男性病人Hb 120g/L(Hct35.7mmol/L时，肾脏几乎不产EPOl铁缺乏：贮存铁减少和或铁利用能力低下l红细胞生成抑制因子l造血原料的缺乏：叶酸、维生素B12缺乏l甲状旁腺功能亢进：抑制红细胞生成、促骨髓纤维化红细胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍类、精氨等）出血第8页/共47页评价贫血的常用指标血红蛋白红细胞压积红细胞指标（RBC、MCV、MCH、MCHC）网织红细胞计数铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）大便潜血第9页/共47页CKD患者是Hb 120g/L（男性及绝经后女性）Hb 110g/L（青春前期或绝经前女性）是化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血正常铁缺乏血液学检查否否EPO治疗铁剂治疗贫血纠正，定期随访是 是 贫血未纠正CKD患者贫血的诊断治疗思路第10页/共47页EPO治疗提高生活质量随着Hb的增加氧的利用度 肌肉的力量和功能 认知和大脑电生理功能 心功能好转性功能改善第11页/共47页EPO治疗时Hb的目标值Hb 110120g/L 研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease:2007 Update of Hemoglobin TargetAm J Kidney Dis.2007;50(3):471-530第12页/共47页rHu-EPO的应用策略初始剂量：l皮下给药（sc）：100120lU(kgw)，每周23次l静脉给药（iv）：120150IU(kgw)，每周3次。要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用Sc比iv剂量减少15-50%，但治疗效果相同CKD患者采取sc，每次注射部位应不同：上臂、臀部、腹壁第13页/共47页应用促红素后的监测血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后每24周监测一次。使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，Hct每周平均升高1第14页/共47页rHu-EPO剂量的调整Hct在治疗24周后比初始值增长不足2%，应将EPO剂量增加原量的50%Hb在治疗后每个月增加30g/L，或超过目标值，则EPO剂量应减少25%EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现第15页/共47页rHu-EPO治疗可能的副作用高血压（15-20%）癫痫（3%）高钾血症（1%）第16页/共47页血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少EPO用量可以降低血压，说明血压升高与促红素相关。原因：lHct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加l促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生治疗措施：l调整降压药物l出现高血压脑病应停止应用EPO高血压第17页/共47页癫痫研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症高钾血症高钾血症的发生率为1%左右，并未显示应用EPO比未使用者发生率高其他第18页/共47页v皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射EPO达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值v最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括：l炎症性疾病、肿瘤l慢性失血、溶血、脾功能亢进l甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎l维生素缺乏、营养不良lACEIARB和免疫抑制剂等药物的使用EPO治疗的低反应性治疗的低反应性(EPO抵抗抵抗)第19页/共47页rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。确诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。lHb以510g/(Lw)的速度快速下降，需输红细胞维持Hb水平l血小板和白细胞数正常，且网织红细胞绝对计数10000/ulPRCA的处理：l在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPo制剂l输血支持，免疫抑制治疗，肾脏移植，新型药物PRCA的预防：EPO需要低温保存纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血第20页/共47页值得注意的是：应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标值铁也是生成血红蛋白所必需的。铁缺乏是影响促红细胞生成素疗效的重要而常见的原因 25%37.5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血第21页/共47页v铁状态检测频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间，至少每3月一次。v铁状态评估指标l血清铁蛋白（SF）：评估铁储备l血清转铁蛋白饱和度（TSAT）：评估红细胞生成的铁充足性l铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。CKD患者铁状态评估患者铁状态评估第22页/共47页CKD患者铁剂治疗的指征铁剂治疗的指征：l绝对性铁缺乏：SF100ng/ml，TSAT200mg 元素铁/d，分23次服用制剂l硫酸亚铁（含20%元素铁）l葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）l琥珀酸亚铁（含33%元素铁）注意事项l口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好l胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收第25页/共47页补铁治疗的方法（静脉补铁）静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD患者的患病率和生存率静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成制剂 右旋糖苷铁；葡萄糖酸铁；蔗糖酸铁（100mg/支）第26页/共47页静脉补铁的剂量vTSAT20和/或SF500 ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。vTSAT50%和/或SF800ng/ml：停用静脉铁剂3个月vSF或TSAT水平暂时过高：暂停静脉铁剂以避免铁过度负荷第27页/共47页肾肾 性性 骨骨 病病第28页/共47页肾性骨病的分类高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变2-M淀粉样变 分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。第29页/共47页肾性骨病的定义高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）:以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。2-微球蛋白淀粉样变 2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。第30页/共47页纤维性骨炎发病机制v低钙血症低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成肾功能减退时，肾脏合成1,25-(OH)2D3和排磷能力和排磷能力降低降低，导致低钙血症，而低钙血症增加导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌的分泌v高磷血症：抑制高磷血症：抑制1羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺的抵抗，刺激激PTH的分泌。的分泌。v活性维生素活性维生素D3的变化：肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含的变化：肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体量增高抑制线粒体1羟化酶，使羟化酶，使1,25-(OH)2D3合成减少，合成减少，PTH基因转录和表达增加。基因转录和表达增加。v骨骼对骨骼对PTH的抵抗的抵抗v甲状旁腺自主性增生甲状旁腺自主性增生第31页/共47页低转换型骨病发病机制骨软化l1,25-(OH)2D3缺乏l铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病l机制未明，易患因素有老年，CAPDl糖尿病，甲状旁腺切除l过多使用1,25-(OH)2D3治疗l氟和铁中毒等第32页/共47页临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化第33页/共47页实验室检查钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高血清PTH升高血浆1,25(OH)2D3水平降低第34页/共47页放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病第35页/共47页骨活检纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。第36页/共47页透析患者血清iPTH与患者生存率Kidney Int 2010;78:S10S21第37页/共47页纤维性骨炎的治疗内科治疗l减少磷的潴留：限制磷摄入，用磷结合剂，加强磷清除l纠正低钙血症l使用钙三醇治疗超声介入治疗手术治疗规范化治疗的建议第38页/共47页1,25(OH)2D3的使用甲旁亢 iPTH(pg/ml)正常值上限的倍数 治疗选择极轻度 1200 10倍 药物治疗往往无效v常规口服疗法：常规口服疗法：0.250.5 g/dv口服冲击疗法：口服冲击疗法：2 4 g/次，次，2/w第39页/共47页甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有下列任何一项者l持续高钙血症，难治性瘙痒lCa2+P3-70，伴软组织钙化l进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形l肢端缺血坏死l甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差第40页/共47页非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用1,25(OH)2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝第41页/共47页轻度肾衰(Ccr 8050ml/min)限制磷的摄入：600900mg/日磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.51.0g/餐监测血PTH第42页/共47页中度肾衰(Ccr 5025ml/min)限制磷的摄入磷结合剂监测血PTH纠正酸中毒骨化三醇0.25g/d，口服第43页/共47页限制磷的摄入磷结合剂监测钙、磷、PTH纠正酸中毒、碳酸氢钠骨化三醇：口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w甲状旁腺切除术骨活检重度肾衰(Ccr 25ml/min)第44页/共47页CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期血红蛋白血红蛋白(g/L)126.918.0119.515.5*115.115.7*钙磷乘积钙磷乘积(mg2/dl2)42.97.248.76.3*48.79.0*血红蛋白达标率血红蛋白达标率82.1%61.1%*61.1%*钙磷乘积达标率钙磷乘积达标率92.6%86.1%*77.8%*EPO使用使用(%)22.1%54.5%*61.1%*北大医院肾内科北大医院肾内科CKD门诊患者情况门诊患者情况与CKD3期相比，*p0.05第45页/共47页谢 谢！第46页/共47页感谢您的观看。第47页/共47页
