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高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。二、病因：第1页/共27页1 1、发病机制：、发病机制：高血压高血压脑内脑内A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂缺血缺氧三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化第2页/共27页2 2、病理变化：、病理变化：7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死死亡亡脑组织缺血、水肿脑组织缺血、水肿颅内压颅内压压迫第3页/共27页1 1、多见于、多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；2 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床特点：第4页/共27页1 1、基底节区（内囊）出血、基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏三偏症）症）、轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致五、临床表现五、临床表现第5页/共27页基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 、重型、重型高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 第6页/共27页2 2、脑桥出血、脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡。小时内死亡。第7页/共27页3 3、小脑出血、小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）死亡（血肿压迫脑干所导致）第8页/共27页4、脑室出血（最为严重）、脑室出血（最为严重）轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶局灶 症状。症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散后散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速速 死亡。死亡。第9页/共27页5、脑叶出血、脑叶出血顶叶出血最常见顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。第10页/共27页辅助检查2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：WBC增高。1、头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。第11页/共27页1 1、5050岁以上高血压患者岁以上高血压患者2 2、体力活动或情绪激动时突然发病、体力活动或情绪激动时突然发病3 3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4 4、头颅、头颅CTCT或或MRIMRI呈现高密度影像呈现高密度影像六、诊断要点第12页/共27页七、治疗要点七、治疗要点治疗原则：治疗原则：控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；手术治疗。手术治疗。第13页/共27页1 1、控制血压、控制血压随着颅内压下降血压也降低随着颅内压下降血压也降低血压高于血压高于220/120mmHg220/120mmHg时行降压处理时行降压处理常用硫酸镁、速尿、常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作等（其作用较缓和）用较缓和）应将血压控制于较平时略高水平，应将血压控制于较平时略高水平，急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，第14页/共27页国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。如果将收缩压140毫米汞柱定为1，则收缩压160毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压200毫米汞柱时上升至74.2。也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大第15页/共27页2 2、控制脑水肿、控制脑水肿2020甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、1010复方甘油、地塞米松、复方甘油、地塞米松、1010白蛋白白蛋白。注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡疡 作用作用第16页/共27页3、止血药物：目前意见不一，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。第17页/共27页手术治疗：手术指证：基底节区出血：出血量 30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命 小脑出血：易形成脑疝，出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。第18页/共27页 八、护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、绝对卧床休息，床头抬高、绝对卧床休息，床头抬高15153030。,以促进脑以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。限制探视。2 2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。3 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。第19页/共27页4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。烫伤。5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。者做好会阴及肛周护理。第20页/共27页 1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。2 2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每（使用抗反流引流袋），导尿管每 2 2周更换一次，据医嘱留取尿标周更换一次，据医嘱留取尿标本做本做细菌培养，定细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。3 3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。液利于咳出，避免坠积性肺炎。4 4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。（二）并发症的护理和预防（二）并发症的护理和预防第21页/共27页1 1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（摄入（33克克/d/d），因为钠储留会加重脑水肿。），因为钠储留会加重脑水肿。2 2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，浆膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高次；鼻饲前床头抬高3030。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日胃管内滴注，每日10002000ml10002000ml可提供一日所需热量。可提供一日所需热量。（三）饮食护理（三）饮食护理第22页/共27页1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。情况。3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。功能的早日恢复。（四）症状护理（四）症状护理第23页/共27页1 1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。与不良反应，发现异常及时报告医生。2 2、高颅压使用、高颅压使用20%20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。量及有无低血钾发生。3 3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。观察用药效果。（五）用药护理五）用药护理第24页/共27页主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（六）心理护理（六）心理护理第25页/共27页 九、健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合。第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页
