临床护理技术操作评分标准.docx

手卫生技术操作规范与评分标准（50分）操作项目手卫生技术总分操作内容标准分扣分操作目的去除手部皮肤的污垢、碎屑和部分致病菌。评估要点1 .环境清洁、宽敞、布局合理。2 .洗手水池设计合理，水花飞溅少。3 .干手物放置在不易被水花溅湿的地方。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：洗手池设施、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分等洗手液）、擦手纸或毛 巾或干手机、盛放擦手纸或毛巾的容器、必要时备指甲剪。3操作步骤1.评估环境：清洁、宽敞。22.修剪指中，取下手部饰物及手表。53.打开水龙头，调节合适水流和水温。24.湿润双手，关上水龙头并取适量清洁剂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指 缝。35.按六步洗手法或七步洗手法充分揉搓双手至少15秒：掌心相对，手指并拢相互 揉搓；掌心对手背沿指缝相互揉搓，两手交替进行；掌心相对，双手交叉沿指 缝相互揉搓；弯曲各指关节，在另一掌心旋转揉搓，两手交替；一手握另一手 大拇指旋转揉搓，两手交替进行；指尖在掌心中转动揉搓，两手交替；必要时， 手掌握住手腕旋转揉搓，两手交替。166.打开水龙头，流水冲净。27.关闭水龙头，以擦手纸或毛巾或在干手机下烘干双手。58.操作速度：完成时间不少于40秒。5综合评价A 5分； B 4分； C 3分； D 2分； E 1分； F 0分5注意事项L手部不佩戴戒指等饰物。2 .认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。3 .应当使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，也可以使用干手机干燥双手，毛 巾一用一消毒，避免手部再污染。4 .手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用免洗手消毒剂消毒双手代 替洗手。5 .禁止使用不沥水的容器放置肥皂，禁止向未使用完和未清洁处理的取液器中添加 洗手液。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原则性操作颠倒一处扣2分。1测量血压技术操作规范与评分标准（50分）操作项目测量血压技术总分操作内容标准分扣分操作目的L测量和记录患者血压，判断有无异常情况。2.监测血压变化，间接了解循环系统功能。评估要点询问患者身体情况：（1）病情、基础血压值和用药情况；（2）意识状态及合作程 度；（3）患者30min内有无热敷、沐浴、活动、情绪波动；（4）被测量肢体有无 偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损伤。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：治疗盘、血压计、听诊器、弯盘、记录纸、笔。3操作步骤1.核对医嘱。22.核对患者床号、姓名、住院号（呼唤患者，核对床头卡及手腕带），评估患者。33.洗手，戴口罩。检查血压计、听诊器。34 ,备齐用物携至床旁，再次核对。25.根据患者病情、年龄等选择测量血压的方法。协助患者取坐位或卧位。26.测量血压：放置血压计，保持血压计零点与肱动脉、心脏同一水平处。取卧位时平腋中线； 坐位时平第四肋。卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。打开血压计，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂膀中部， 下缘距肘窝23cm,缠袖带，松紧以能插入一指为宜。听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速 向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高2030mmHg。匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉 声音变化。在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突 然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（如果血压未听清或异常， 需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再行测量）。测量完毕，松袖带，还原听诊器，整理患者衣袖。排尽血压计袖带内余气，整理后放入盒内，血压计盒盖右倾45° ,使水银全 部流回槽内，关闭水银开关，盖上盒盖，平稳放置。147.告知患者测得的血压值，并记录。38.整理患者衣、被，协助患者取舒适体位。询问患者需要，根据病情行相关知 识宣教。39.按要求分类处理用物。210.洗手，取口罩。211.做好相关记录。210l-2cm左右，松开固定小阴唇的手固定导尿管。将注射器接气囊注入10T5nil生理 盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。17.将尿管夹闭，将尿袋悬挂于床边，打开尿管夹。撤去洞巾，擦净外阴，脱去手套 于弯盘内。在尿管上贴标签，注明置管人的姓名及日期时间。撤出患者臀下垫巾和 导尿包放于治疗车下层。818.协助患者穿好衣裤。整理床单位，清理用物。219.询问患者需要，酌情开窗通风。撤去屏风。220.记录尿量、颜色，如有标本立即送检。221.处理用物，洗手，取口罩，记录。222.操作速度：完成时间20分钟以内。2综合评价A5分； B4分； C3分； D2分； E1分； F0分5指导要点1 .指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。2 .指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。3告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通 畅。4告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。5.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的训练，以增强控制排尿 的能力。注意事项1 .导尿过程中，若导尿管触及尿道口以外区域，应重新更换尿管。2 .患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。3 .尿潴留患者一次导出尿量1000毫升，以防出现虚脱和血尿。4 .患者尿管拔出后，观察患者排尿时的异常症状。5 .男性患者包皮和冠状沟易藏垢，导尿前彻底清洗，导尿管插入前建议使用润滑止 痛胶，插尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、 耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。必要时 请专科医师插管。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原则性操作颠倒一处扣2分。3 .污染无菌物品或跨越无菌区一次扣2分，无菌物品污染后未予更换扣10分。4 .插入导管位置不正确扣10分。5 .未贴便签扣2分。6 .尿管夹未打开扣5分。7 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。8 .超过规定时间酌情扣分。100心肺复苏基本生命支持技术操作规范与评分标准（100分）心肺复苏基本生命支持技术总分操作项目操作内容标准分扣分101102操作目的对任何原因所致心跳骤停现场急救，为进一步复苏创造条件。评估要点L评估现场环境安全。2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无呼吸）。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：治疗盘内放置：纱布、简易呼吸器、手电筒、弯盘。3操作步骤1.评估现场抢救环境的安全性。22.快速判断患者意识，呼救，记录时间。43.使患者仰卧，身体无扭曲，注意保护颈椎、腰椎。暴露胸腹部，松开裤带。54.判断患者颈动脉搏动，时间510s,同时判断患者呼吸状态。45.实施胸外心脏按压： 按压部位：胸骨体中下1/3交界处。5 按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离 开胸壁，只以掌根部接触按压处：双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，使肩、 肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压：手掌根不离开患 者胸部。10按压幅度：成人胸骨下陷至少5cm；婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径尺寸 的1/3 （婴儿约为4cm,儿童约为5cm）。6按压时间：放松时间二1： lo5按压频率：至少100/mino5 每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。5尽可能不中断胸外按压。26.开放气道如有明确的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活动义齿，则取下。 （2）仰头抬须法开放气道： 操作者一手置于患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰。另一手示指、中指将须部向前抬起，使耳垂与下颌角连线与地面垂直。107.应用简易呼吸器实施人工呼吸将呼吸器连接氧气，氧流量810L/min。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼 吸器。每次送气400600ml,频率1012/mino108.胸外按压：人工呼吸二30:229.操作2min （约5个循环）后，再次判断颈动脉搏动，如已恢复，进行进一步生命 支持；如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。判断有效指征：呼吸恢复；能触摸大动脉搏动；瞳孔由大变小，光反射存在；面色、 口唇由紫弟转为红润；有眼球活动或睫毛反射。810.复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。53操作速度：完成时间5分钟以内。2综合评价A5分；B4分： C3分； D2分；E 1分；F0分5注意事项1 .人工呼吸时送气量不易过大，以免引起患者胃部胀气。2 .胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要 让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。如需安装人工气道或插管时，中 断不应超过10秒。3 .成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2 2/3, 2L简易呼吸器挤压l/3o4 .胸外按压时肩，肘，腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根 不能离开胸壁。5 .如患者没有人工气道，吹气时稍停按压，如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按 压。评分标准L按操作程序各项实际分值评分。2 .原则性操作程序颠倒一处扣2分。3 .判断病人呼吸、颈动脉搏动有效指征的时间少于5秒、超过10秒扣2分。4 .超过规定时间酌情扣分。103104临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范密闭式周围静脉输液并发症预防与处理规范一.发热反应1.预防措施(1)输液前严格检查药液质量与有效期。(2)检查输液器外包装有无破损、漏气，生产日期和有效期。(3)严格执行无菌操作原则。2.处理规范(1)立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。(2)报告医生并遵医嘱给药。(3)注意观察体温变化，寒战者给予保暖，高热者遵医嘱给予物理降 温。(4)及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。(5)保留输液器和药液分别送供应室和药剂科，同时取相同批号 的液体、输液器和注射器分别送检。(6)患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。3.处理程序立即停止输液一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药 一就地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保留输液 器和药液一送检105二.急性肺水肿1.预防措施(1)严格控制输液速度与输液量。(2)年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的患者需要特别慎重并密切观 察。(1)立即停止输液或将输液速度降至最低。(2)及时与医生联系进行紧急处理。(3)病情允许可将患者安置为端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉血液的回流，减轻心脏负担。(4)给予高流量吸氧，一般氧流量为68升/分，减少肺泡内毛细血管渗出，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。(5)遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、平喘、强心和利尿剂。(6)必要时进行四肢轮流结扎，每隔5T0分钟轮流放松一侧肢体的止 血带，可有效的减少静脉回心血量。(7认真记录患者的抢救过程。(8)患者病情平稳后，要加强巡视，重点交接班。(9)做好心理护理，安慰患者，缓解其紧张情绪。3. 4HB箫立即停止输液一通知医生f将患者安置为端坐位，双腿下垂106一高流量给氧一遵医嘱用药一必要时四肢轮扎一做好病情及抢救的记录三.静脉炎.预防措施(1)严格执行无菌操作原则。(2)对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再使用。同时减慢输液速 度，防止药液渗出血管外。(3)有计划地更换输液部位，保护静脉。(4)静脉内置管，应选择无刺激性或刺激性小的导管，置管时间不宜 过久。1 .处理规范(1)停止在静脉炎部位输液，将患者抬高并制动。(2)可用50%硫酸镁液湿敷每日2次，可行超短波治疗。(3)如合并感染，根据医嘱给予抗生素治疗。2 .处理程序停止局部输液一局部50%硫酸镁湿敷一遵医嘱应用药物四.空气栓塞.预防措施(1)输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气。(2)输液过程中加强巡视，连续输液应及时更换输液瓶或添加药液； 输液完毕及时拔针。107(3)加压输液时应专人看护。1 .处理规范(1)立即通知医生并配合抢救。(2)协助患者取左侧卧位和头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位 置处于低位，利于气泡漂移至右心室尖部，从而避开肺动脉入口，随 着心脏的舒缩，较大的气泡碎成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐 被吸收。给予高流量氧气吸入，提高机体的血氧浓度，纠正缺氧状态。有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。密切观察患者病情变化，如发现异常及时对症处理。(6)记录抢救过程。2 .处理流程立即通知医生并配合抢救一置患者头低足高左侧卧位一给予高 流量吸氧-密切观察病情一记录抢救过程108静脉注射并发症预防与处理规范一.静脉炎.预防措施(1)熟练掌握静脉穿刺技术，严格执行无菌技术操作。(2)根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。(3)合理选择穿刺部位，长期输液者，应有计划地更换输液部位或留 置深静脉导管；避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。(4)严格控制药物的浓度和输液速度；输入刺激性较强的药物时，应 选用粗大的血管或留置深静脉导管。(5)加强外周静脉置管留置期间的护理；外周静脉置管留置时间一般 不超过72小时。3 .处理方法(1)停止在患肢静脉输液。(2)将患肢抬高、制动。(3)局部进行热敷或热湿敷(50%硫酸镁或95%酒精)；(4)可遵医嘱抹喜疗妥软膏或金黄散湿敷；必要时全身应用抗生素治 疗。(5)营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁 创伤的修复能力和局部抗炎能力。二.液体渗出和外渗.预防措施10912.操作速度：完成时间限7分钟以内。2综合评分A 5分； B4分： C3分； D2分； E 1分； F0分5指导患者1 .告知患者测量结果。2 .告知患者测量血压时的目的、意义、注意事项和配合方法。3 .根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量血压的方法，药物的作用和 副作用。注意事项1 .保持测量者视线与血压计刻度平行。2 .长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间，定部位，定体位，定血压计。3 .按照要求选择全适袖带。4若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。5 .偏瘫患者选择健侧上臂测量血压。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原则性操作程序颠倒一处扣2分。3 .未保护患者隐私扣5分。4 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。5 超过规定实际酌情扣分。11(1)提高穿刺技术。(2)尽量避免使用静脉钢针。(3)合理选择穿刺部位，避免在肢体屈曲的部位进行注射；需要中、 长期静脉输液的患者，建议使用中长静脉导管或行深静脉置管；输注 易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管。(4)最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。(5)为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有其 他人员协助。(6)过度活动的患者适当固定，必要时遵医嘱给予镇静剂。(7)输液过程中，应定时观察穿刺部位；若出现局部疼痛，不能根据 回血排除渗漏。(8)告知患者和家长输液渗漏的症状，有异常及时告知医护人员，以 便及时处理。1 .处理方法(1)发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注，抬高患肢。(2)如果渗出溶液刺激性不强时，可局部给予50%硫酸镁湿敷或热敷 患部，以促进渗出药液的吸收。(3)发生渗漏后，应注意观察和评估渗漏部位的运动、感觉和肢端血 运等情况，并记录在患者病历中。(4)发生腐蚀性药物渗漏，撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在 撤除管路时，应避免过重压迫出血部位。110(5)细胞毒药物外渗的处理：立即停止输液。以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。局部环形封闭治疗：2%利多卡因lml+生理盐水5ml +地塞米松2.5mg ，做多处皮下注射，范围大于发生渗漏的区域。使用拮抗剂。局部冰敷。渗出后局部冰敷612小时，但草酸铝及长春碱类药则不宜采用 冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生。水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热 敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；直径大于2cm的大水疱， 应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表 皮。如患者渗出局部出现坏死时，应请外科或理疗科会诊，遵医嘱 进行相应处理。恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。三.血肿.预防措施(1)提高穿刺技术。(2)熟悉动静脉的区别。(3)局部隆起疑有血肿，立即停止穿刺并拔针，进行局部加压止血。(4)拔针后正确按压(按压针进血管处而不是针进皮肤处)。111(5)拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。1 .处理方法：已形成血肿者，小血肿无需特殊处理；大血肿早期冷敷，48小时后再用热敷促进淤血吸收。皮内注射并发症的预防及处理规范一.疼痛.预防措施(1)注重心理护理，向患者说明注射目的，取得配合。(2)正确选择溶媒对药物进行溶解。(3)准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。(4)熟练掌握注射技术，准确注入药液。(5)针头型号选择正确，检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。(6)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。1 .处理方法：给予心理疏导，分散注意力。二.局部组织反应.预防措施(1)正确配制药液，推注药液剂量准确。(2)严格执行无菌操作。(3)让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。(4)详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。1 .处理方法112对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤 瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用0. 5%碘伏棉签擦拭；局部皮肤有水疱者, 先用0.5%碘伏棉签消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位 出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。三.虚脱.预防措施(1)注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理；询问饮食情况，避免 在饥饿状态下进行冶疗。(2)有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位。 处理方法(1)注射过程中随时观察患者情况。如有不适，及时停止注射，立即做 出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如患者发生虚脱现象，护理人员首先镇静，给患者及家属以安全感；将 患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，症状可逐渐缓解。四.过敏性休克.预防措施(1)皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素等易引 起过敏的药物，如有过敏者则应停止该项试验。有其它药物过敏史或变态 反应疾病史者应慎用。113(2)皮试观察期间，嘱患者和家属不可随意离开。注意观察患者有无异 常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不 可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。(3)科内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。2 .处理方法：一旦发生过敏性休克，立即按过敏性休克急救流程进行抢 救。114皮下注射并发症的预防及处理规范一.出血.预防措施(1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。(2)注射完毕后，重视局部按压。按压部位要准确、时间要充分，尤 其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。1 .处理方法(1)如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新 注射。(2)拔针后注射点少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血 肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用 冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下 较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎； 血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。二,硬结形成.预防措施(1)避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。(2)注射深度和角度适宜。针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入 肌层(3)操作前应检查针头是否锐利、无倒钩。115(4)注射点选择要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射, 避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。(5)注射药量一般以少于2ml为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均 匀，以减少对局部的刺激。(6)护理人员应严格执行无菌技术操作，做好皮肤消毒，防止注射部 位感染。2 .处理方法：已形成硬结者，可用50%硫酸镁湿敷或取新鲜马铃薯切 片外敷硬结处。三.低血糖反应.临床表现：多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大， 注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流 加快使胰岛素的吸收加快。1 .预防措施(1)严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常 更换注射部位。(2)对使用胰岛素的患者反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射知识 的宣教，直到患者掌握为止。(3)准确抽吸药液剂量。116(4)根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对 体质消瘦、皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度 注射。(5)避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。(6)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。(7)注射胰岛素后，密切患者情况。2 .处理方法：(1)如发生低血糖症状，立即监测血糖，口服糖水等易吸收的碳水化 合物。(2)严重者可遵医嘱静脉推注2550%葡萄糖。117肌内注射并发症预防与处理规范一.局部硬结、感染.预防措施(1)严格执行无菌操作原则，严格消毒隔离原则。(2)对长期肌内注射者，应交替使用注射部位，并用细长针头，避免或减少硬结的发生。(3)两种及以上药物同时注射时，注意配伍禁忌。(4)注射遵循“两快一慢伴匀速注射”的原则。(5)注射难溶解的药物，应充分震荡摇匀，药物完全溶解后再注射。(6)注射刺激性强的药物时应做深部肌肉注射。3 .处理规范(1)如出现硬结，可采用热敷、理疗等处理。(2)如出现感染时，配合医生处理及应用抗感染药物二.断针4 .预防措施(1)协助患者取舒适体位，肌肉放松。进针时避开疤痕、硬结。(2)注射时一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，中指固定针栓。(3)切勿将枕头全部刺入，防止针梗从根部衔接处折断，难以取出。(4)躁动、小儿等患者要注意做好制动，防止断针。5 .处理规范(1)立即嘱患者保持原位不动，固定局部组织，防止断针移位。118(2)尽快用无菌血管钳夹住断端取出。(3)如断端全部埋入肌肉，立即请外科医生处理。三.周围神经损伤.预防措施(1)充分暴露注射部位以方便操作。(2)定位要准确，避免损伤神经。为儿童注射时，进针点准确外，应 注意进针深度和方向。1 .处理规范(1)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入 神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。(2)发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时遵医嘱 使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的恢复。119物理降温技术操作规范与评分标准（100分）物理降温技术操作总分操作项目操作内容标准分扣分操作目的L为高热患者降温。2 .为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。3 .为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞代谢，减少其需要氧量，提高 脑细胞对缺氧的耐受性。评估要点L询问、了解患者身体状况。2 .了解患者局部组织状态，皮肤情况。3 .向患者解释目的、方法及注意事项，取得配合。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：治疗盘、治疗碗（内盛25%-35%的乙醇200300ml）或者脸盆内盛放32 34温水2/3满、浴巾1、小毛巾2、病员服1套、冰袋及套（内盛冰块）、热水袋 及套（内盛热水一般成人6070：昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良 者，温水不得超过50）、水温计、医用垃圾桶、生活垃圾桶，酌情备屏风。3操作步骤1 .核对医嘱。22.核对床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及腕带），评估患者。53.洗手，戴口罩。24.备齐用物携至床边，再次核对、解释、取得配合。25.酌情关闭门窗，拉隔帘，调节室温。26.松床尾盖被,协助病人脱上衣、松解裤带。27.置冰袋于患者的头部，放热水袋于患者的足底。68.擦浴方法：患者取仰卧位，暴露擦拭部位，大浴巾垫擦拭部位下，小毛巾浸入温水 或乙醇中，拧至半干，缠于手上成手套状，以离心方向边擦边按摩，每部位擦拭2 遍，擦浴毕，用大浴巾擦干皮肤。擦拭顺序，先擦对侧上肢：双上肢：A.劲外侧一肩 一肩上臂外侧一上臂外侧一手背；B.对侧胸一腋窝一上臂内侧一前臂内侧一手心。89 .依上法擦拭近侧上肢。810.协助病人翻身，背向操作者。211.腰背部：将浴巾搭于患者的背部上，擦拭颈T下肩部一舐尾部，右（左）肩胛一臀 部。812.协助患者穿上衣、平卧。213.双下肢：协助患者脱去裤子，将浴巾搭于对侧下肢，下垫浴巾，外侧：擦拭髓部 一下肢外侧一足背；后侧：臀部一大腿后侧一胴窝一足跟；内侧：腹股沟一大腿内侧 一内踝。1014.同法擦拭近侧下肢。1015.注意观察有无寒战、面色苍白、脉搏、呼吸异常及用冷局部皮肤情况。316.协助患者穿好裤子，取出热水袋。317.协助病人取舒适体位，将呼叫器置于易取处，询问病人需要。218.整理床单位。219.酌情开窗，拉窗帘。212输血操作并发症预防及处理规范一.预防措施1、认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。2、以输同型血为原则。3、血库的血存储不得超过21天，不要加温，护士取血的过程中不要 过度震荡，以免造成溶血。4、为了预防输血反应，在输血的前15mir）内速度要慢，每分钟约20 30滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟6090滴， 或在60-90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min 为宜， 因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h的剩余血，不 应再输给患者，因其可能被细菌污染。5、患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、 尿量、反应，是否有烦躁不安、腰痛等症状。6、避免快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，避免过量，严重贫血 及易发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg,皮下 注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。二.处理规范1、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。2、报告医生并遵医嘱给药。3、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。4、填写输血反应报告卡，上报检验科。1205、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。6、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。121饲并发症预防与处理规范1 .预防措施(1)操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程出现呛咳、呼吸 困难、口唇紫穿等立即停止插管。(2)鼻饲时应抬高床头30° ,病情允许时可采用半卧位。鼻饲完毕维持 体位30分钟，避免搬动患者。(3)鼻饲时先确定胃管在胃内方可予鼻饲。注意鼻饲速度要缓慢均匀， 避免过快。(4)每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2小时。(5)密切监测胃潴留量，当150ml时，应通知医生了解是否暂停鼻饲。(6)鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内 尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。(7)每日口腔护理2次，及时清洁口腔分泌物。2 .处理规范(1)如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位, 快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。(2)当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气 管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用 药。122(4)及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给 予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。(5)在抢救过程中要观察误吸患者意识、面色、呼吸等情况。二.鼻饲管堵塞.预防措施(1)应用柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。(2)牛奶不要与果汁同时喂服。(3)鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道，避免堵塞。1 .处理规范(1)在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞鼻饲管，可用温水冲洗， 使之再通。冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可强行冲入。(2)如冲洗不通时，给予重新置管。三.鼻饲管脱出.预防措施(1)留置鼻饲管后，用胶布固定管道外漏部位于鼻翼、脸颊部，别针固 定鼻饲管远端于枕边。(2)意识不清或躁动患者，必要时给予约束带约束两上肢，使用约束带 前要向家属解释目的。(3)搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。(4)做好患者及家属指导工作，使其配合，避免自行拔管。(5)加强巡视，认真交接鼻饲管留置情况。1231 .处理规范(1)鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。(2)鼻饲管全部脱出时应重新插管。(3)对于食道等手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医师，根据 医嘱谨慎插管，不能盲目试插。124口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范一.窒息.预防措施(1)操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉 球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留 物。(2)对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查 牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于冷 水杯中。(3)对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操 作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧位，棉球不宜 过湿以防误吸。2 .处理规范：如病人出现窒息，应迅速有效清除吸入的异物，及时解除 呼吸道梗阻。二.吸入性肺炎1 .预防措施(1)为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止 漱口液流入呼吸道。(2)进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免 引起误吸。1252 .处理规范：已出现肺炎的病人,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。 并结合相应的临床表现采取对症处理。三.口腔粘膜损伤.预防措施(1)为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要 使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。(2)正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不 可使用暴力使其张口。(3)选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。1 .处理规范(1)发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液。(2)如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时 用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每 日3-4次。四.恶心、呕吐.预防措施：(1)擦洗时动作要轻柔。(2)擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。1 .处理规范：根据病情遵医嘱给予止吐药物。126清洁灌肠操作并发症预防及处理规范一 .肠道痉挛或出血.预防：(1)正确选用灌肠溶液，温度适当(3941 )。(2)观察病人生命体征及关注病人主诉。(3)肛管插入轻柔，插入710cm,勿插入过深。1 .处理及时报告医生。如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停止灌肠。(3)遵医嘱给予治疗药物。二 .腹压升高.预防：(1)密切观察病情变化。转移患者注意力。(3)注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/分钟，需1016分钟)。1 .处理：(1)灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。降低灌肠筒的高度，以减慢流速或暂停片刻。127三 .损伤肠黏膜.预防：掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。(2)动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。1 .处理：(1)立即停止灌肠。保护受损黏膜。128导尿操作并发症预防及处理规范一.感染.预防(1)实施导尿术时严格无菌操作。(2)鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。(3)保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。(4)避免误入阴道。(5)集尿袋不得超过膀脱高度，防止尿液返流。2 .处理(1)遵医嘱给予抗菌素治疗。(2)嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。(3)保持尿道口清洁，做好会阴护理。二.虚脱及血尿.预防：(1)防止患者膀胱高度膨胀。(2)实施导尿术时动作轻柔。(3)密切观察患者脸色、神志等。1 .处理：(1)导尿第一次放尿量应1000ml。(2)适当补充能量。(3)报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。12920.处理用物。221.洗手，取口罩。222.半小时后，复测体温，如体温降至38.5,应取下头部冰袋。并记录于体温单和 记录单上。323.操作速度：完成时间15分钟以内。2综合评价A5分；B4分： C3分；D2分； E 1分；FO分5指导要点1 .告知患者物理降温的目的及有关配合事项。2 .告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。3 .指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。4 .告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。