XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.docx

张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表（由学生自行填写，在是/否上画）系班姓名：性别：班主任：年龄：联系电话：联系电话：路/村/镇岁家庭住址： 省 市 区/县宿舍地址：小区/号 栋 单元 室栋号1 发病前 14 天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。是 否是 否与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查3 辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭 是 否式交通工具经过或驻停上述地区。是 否辽宁等地区的人员接触。与感染症状有关的流行病学调查56是 否是 否9 近 14 天内或发病前 14 天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 是 否是 否以上接连出现发热）。 填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据中华人民共和国传染病防治法等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。填写人签名确认：2020 年 月 日