冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗.ppt
冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease解放军总医院南楼心血管二科解放军总医院南楼心血管二科 段留法段留法 CKD人群人群CHD的发生率及预后的发生率及预后CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点CHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题CHD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择CHD合并合并CKD冠脉病变特点和冠脉病变特点和PCI技术难点技术难点CHD合并合并CKD的的PCI围手术期处理注意事项围手术期处理注意事项CKD人群CHD的发生率及预后CHDCHD发生率高：发生率高：l全球全球CKDCKD和终末期肾脏疾病和终末期肾脏疾病(ESRD)(ESRD)的发病率呈逐年升的发病率呈逐年升趋势趋势l而而CKDCKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群患者冠心病的发生率明显高于正常人群l且心血管死亡已成为且心血管死亡已成为CKDCKD及及ESRDESRD患者的最主要死亡原患者的最主要死亡原因因预后差：预后差：l合并合并CKDCKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低降低因此对合并因此对合并CKDCKD的冠心病患者的治疗目前已成为心血管的冠心病患者的治疗目前已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战临床医生所面临的一个巨大挑战。Circulation,2003,108:2154-2169.CKD患者心血管病发生率%Patients With CVD(%)USRDS 2000 AnnualData Repoot.ESRDESRD患者患者CHDCHD发病率发病率%CHD(%)Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 ERSD透析患者AMI发病率%AMI(%)Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 CHD合并合并CKD的流行病学的流行病学CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点CHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题CHD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择CHD合并合并CKD冠脉病变特点和冠脉病变特点和PCI技术难点技术难点CHD合并合并CKD的的PCI围手术期处理注意事项围手术期处理注意事项临床特点与普通人群比较与普通人群比较:年龄更大年龄更大女性比例较多女性比例较多合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多ESRDESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRDESRD患者患者冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉造入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉造影可以做到只需不到影可以做到只需不到50ml50ml的造影剂就能完成的造影剂就能完成 Kidney Blood Press Res,2005,28:275-279CHD合并合并CKD的流行病学的流行病学CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点CHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题CHD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择CHD合并合并CKD冠脉病变特点和冠脉病变特点和PCI技术难点技术难点CHD合并合并CKD的的PCI围手术期处理注意事项围手术期处理注意事项PCI疗效依据小规模非随机临床试验:PCI有较好疗效ManskeManske等报道一项小样本研究，等报道一项小样本研究，2626例例ESRDESRD患者被随机分患者被随机分至至PClPCl或或CABGCABG血运重建组和药物治疗组，结果表明血运重建组和药物治疗组，结果表明2 2年的年的心血管事件发生率在血运重建组为心血管事件发生率在血运重建组为15%15%，而药物治疗组为，而药物治疗组为76%76%。RubensteinRubenstein等进行的一项研究表明应用等进行的一项研究表明应用PCIPCI的最新技木如的最新技木如支架和斑块消除术支架和斑块消除术治疗合并治疗合并CKDCKD的冠心病患者能够提高患的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效者近期和远期的临床疗效 Circulation,2000,102:2966-2972.Am J Cardiol,2003,92:509-514.PCI疗效最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min60ml/min的急性冠脉综合征患者，的急性冠脉综合征患者，PCIPCI要比药物和要比药物和CABGCABG术的疗效术的疗效好好PCIPCI对于合并对于合并CKD CKD 的冠心病患者巳成为一种较好的治疗的冠心病患者巳成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合措施，尤其对那些不适合CABGCABG术和经强化药物冶疗仍不术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择 Circulation,2000,102:2966-2972.Am J Cardiol,2003,92:509-514.CHD合并合并CKD的流行病学的流行病学CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点CHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题CHD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择CHD合并合并CKD冠脉病变特点和冠脉病变特点和PCI技术难点技术难点CHD合并合并CKD的的PCI围手术期处理注意事项围手术期处理注意事项PCI治疗存在问题1、CHDCHD合并合并CKDCKD的的PCIPCI手术的风险较大，术后有较高的心血手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率管不良事件发生率 当血浆肌酐大于当血浆肌酐大于1.0mg/dl1.0mg/dl(88.4uml/L)(88.4uml/L)时，每增加时，每增加 0.1m/dl0.1m/dl，PCI PCI后患者的总死亡率就持续增加后患者的总死亡率就持续增加GruberbGruberb等至研究了等至研究了CRFCRF患者行患者行PCIPCI后的临床结果后的临床结果l10 076 10 076 例行例行PCIPCI的患者的患者l分分3 3组组:ESRD:ESRD透析者占透析者占0.9%;0.9%;CRF CRF占占7.8%;7.8%;肾功能正常占肾功能正常占90.6%90.6%。Kidney Int,2003 Feb,63(2):696-701.Catheter Cardiovasc Intew,2002 Jan,55(J):66-72研究结果研究结果:l3 3组患者的组患者的PCIPCI成功率均为成功率均为97%97%l有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8%vs.4.2%(6.8%vs.4.2%vs.0.9%.P0.0001)vs.0.9%.P0.0001)。l随坊随坊1 1年，年，ESRD ESRD患者的死亡率是患者的死亡率是48.8%;48.8%;CRF CRF患者的患者的死亡率为死亡率为25.7%25.7%;无肾功能障碍的患者死亡率为无肾功能障碍的患者死亡率为5.5%5.5%(P0.0001)(P60肌酐清除率肌酐清除率 50-60肌酐清除率肌酐清除率 40-50肌酐清除率肌酐清除率 30-40肌酐清除率肌酐清除率 20-30肌酐清除率肌酐清除率 20P 25%25%or or 血清肌酐血清肌酐 0.5 mg/dL 0.5 mg/dL造影后造影后4848小时内和小时内和血肌酐基线比较血肌酐基线比较正常肾功能者介入术后正常肾功能者介入术后CINCIN发生率为发生率为1.2%-1.6%1.2%-1.6%CINCIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L106.1-256.4 umol/L(1.2-2.9mg/dl)(1.2-2.9mg/dl)时，时，CNCN的发病的发病率逐渐上升，率逐渐上升，从从4%4%升至升至20%20%慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)(CRF)患者介入术后急性肾功能不全患者介入术后急性肾功能不全(ARF)(ARF)发生率可高达发生率可高达25%-60%,25%-60%,如如CRFCRF伴糖尿病伴糖尿病CINCIN发病发病率更高率更高 Minerva Cardioangiol,2005,53(1):49-58 Mineva Cardioangiol,2004,52(5):419-432.糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的发生率也不同（发生率也不同（n=1196n=1196）RIRI：肾功能受损：肾功能受损 DM DM：糖尿病：糖尿病 Rudnick et al.(1995)0510152025+RI+DM+RIDMRI+DMRIDM0%5.7%19.7%0.6%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)分期与分期与CIN关系关系肾小球滤过率肾小球滤过率(mL/min/1.73m2)肌肌酐清除率清除率(mL/min)Am J Kidney Dis.2002;2(Suppl 1):S46S75.130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0第第I阶段阶段轻度肾功能轻度肾功能减退减退 中度肾功能中度肾功能减退减退 第第II阶段阶段第第III阶段阶段第第IV阶段阶段第第V阶段阶段重度肾功能重度肾功能减退减退 肾衰肾衰ESRDCKD 危险因素危险因素/肾脏损害但保留肾脏损害但保留GFR功能功能PCIPCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高术后造影剂肾病者的院内事件发生率高%N=8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999J Am Coll Cardiol 2002PCIPCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大术后造影剂肾病者的长期死亡风险大%N=retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinicCirculation 2002CHD合并合并CKD的流行病学的流行病学CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点CHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题CHD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择CHD合并合并CKD冠脉病变特点和冠脉病变特点和PCI技术难点技术难点CHD合并合并CKD的的PCI围手术期处理注意事项围手术期处理注意事项PCI治疗适应症选择治疗适应症选择1 1、评估冠心病情况、评估冠心病情况由于比由于比一般人群一般人群PCIPCI风险大，因此术前应仔细评估患者风险大，因此术前应仔细评估患者行行PCIPCI的获益及风险，当患者行的获益及风险，当患者行PCIPCI术获益大于风险时才术获益大于风险时才考虑行考虑行PCIPCI手术手术从从2 2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎重判断是否有必要行重判断是否有必要行PCIPCI治疗治疗 1 1）、）、病人病人:病情及意愿病情及意愿 2 2）、）、病变病变:部位及程度部位及程度PCI治疗适应症选择治疗适应症选择2 2、行行 PCI PCI的肾功能指标的肾功能指标目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。一般情况下，当血清一般情况下，当血清Cr176.8umol/LCr60m1/minGFR60m1/min 时行时行PCIPCI比较安全比较安全如果患者血清如果患者血清Cr265.2umol/L,GFR265.2umol/L,GFR30m/min，发生，发生CINCIN的几率明显增加，此时行的几率明显增加，此时行PCIPCI需慎重需慎重如果如果GFR30m/minGFR159.1 umol/LCr159.1 umol/L的患者随机分成两组的患者随机分成两组l一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制l结果发现限制组结果发现限制组CNCN发病率为发病率为2%2%，而非限制组发，而非限制组发病率为病率为26%26%J Invasive Cardiol,2006 Jun,18(6):EI69-172.Yamamoto EYamamoto E报道报道l2 2例慢性肾功能不全的患者例慢性肾功能不全的患者l为防止为防止CNCN的发生，他们应用娴熟的技术，严的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的用量格限制造影剂的用量l结果只用了结果只用了不到不到20ml20ml的造影剂就成功完成的造影剂就成功完成PCIPCI术术最大推荐造影剂用量最大推荐造影剂用量(MRCD)(MRCD)的计算公式的计算公式:剂量剂量体重体重(kg)x5ml/(kg)x5ml/血清肌酐血清肌酐(mg/dl)(mg/dl)5 5、PCIPCI术前后水化治疗术前后水化治疗水化治疗是减少水化治疗是减少PCIPCI术出现术出现CNCN的有效方法的有效方法l稀释血液中的造影剂的浓度稀释血液中的造影剂的浓度l利尿作用促进造影剂的排泄利尿作用促进造影剂的排泄根据根据ESURESUR的指南补液的指南补液(0.9%(0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液)l从注射造影剂前前从注射造影剂前前4 4小时开始至给药后小时开始至给药后2424小小时，补液量至少为每小时时，补液量至少为每小时100mL100mL。6、PCIPCI术前后血液净化治疗术前后血液净化治疗PCIPCI后给予血液净化洽疗后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤血液透析、血滤)可以有效可以有效清除造影剂，但是否可以有效预防清除造影剂，但是否可以有效预防CNCN，还存在争论，还存在争论Marenzi GMarenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRFCRF患者中对预防患者中对预防CNCN的作用的作用l114114名接受名接受PCIPCI手术的手术的CRFCRF的患者的患者 SCr(265.2SCr(265.288.4)umol/L88.4)umol/Ll随机分为随机分为2 2组，一组组，一组血液滤过血液滤过，另一组等渗，另一组等渗盐水水化盐水水化l结果显示血液滤过可以有效预防结果显示血液滤过可以有效预防CNCN导致的肾功能恶化，效果导致的肾功能恶化，效果比水化治疗好比水化治疗好对于尿毒症患者施行对于尿毒症患者施行PCIPCI治疗应有透析作保证治疗应有透析作保证 N Engl J Med,2003,349:1333-1340.不同血滤方案的不同血滤方案的CIN发生率不同发生率不同合并合并CKDCKD患者的冠心病发生率高，预后差患者的冠心病发生率高，预后差合并合并CKDCKD的冠心病患者临床表现不典型的冠心病患者临床表现不典型PCIPCI治疗是冠心病合并治疗是冠心病合并CKDCKD的有效选择之一的有效选择之一冠心病合并冠心病合并CKDCKD的的PCIPCI治疗存在两个主要问题：治疗存在两个主要问题：MACEMACE和和CINCIN发生率高发生率高应慎重选择冠心病合并应慎重选择冠心病合并CKDCKD的的PCIPCI治疗适应症治疗适应症冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故PCIPCI技术难度大技术难度大围手术期处理要特别注意采取预防围手术期处理要特别注意采取预防CINCIN发生的措施发生的措施:如如选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗，必要选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗时可行血液净化治疗总总 结结 谢谢 谢谢
