心血管急症的诊断与处理.ppt

心血管急症的诊断和心血管急症的诊断和处理处理前言前言u指原发性或继发于其他原因的、以心指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。的一类急症。u发病急、进展快、诊断或处理不及时发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命（常危及生命（头号杀手头号杀手）常见心血管急症常见心血管急症u急性心力衰竭急性心力衰竭u高血压急症高血压急症u急性冠脉综合征急性冠脉综合征u心律失常心律失常u肺动脉栓塞肺动脉栓塞u主动脉夹层主动脉夹层一、急性心力衰竭一、急性心力衰竭u1 1、美国过去、美国过去1010年中，因急性心衰而急诊就医者年中，因急性心衰而急诊就医者达达10001000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约1515一一2020为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。u2 2、急性心衰预后很差，住院病死率为、急性心衰预后很差，住院病死率为3 3，60 60 d d病死率为病死率为9.69.6，3 3年和年和5 5年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060。u3 3、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为1212，1 1年年病死率达病死率达3030。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因u1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重u2 2、急性心肌坏死和、急性心肌坏死和(或或)损伤损伤p(1)(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；发症、右心室梗死；p(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；p(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；p(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因u3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外如外伤性主动脉瓣撕裂伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；以及人工瓣膜的急性损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。的高血压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍u1 1、心排血量、心排血量(CO)(CO)下降，血压绝对或相下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。发生心源性休克。u2 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。酸中毒和急性肺水肿。u急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现u1 1、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现u2 2、诱发困素、诱发困素u3 3、急性肺水肿、急性肺水肿u4 4、心源性休克、心源性休克急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查ul l、心电图、心电图 Q Q波波u2 2、胸部、胸部x x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大u3 3、超声心动图、超声心动图 EF EF可以正常可以正常u4 4、动脉血气分析、动脉血气分析 u5 5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物 TnT TnT等等 有无心肌坏死有无心肌坏死u6 6、心衰标志物、心衰标志物 BNP BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难心衰标志物心衰标志物 BNP BNPuB B 型脑钠肽（型脑钠肽（BNP BNP）和）和NN末端末端B B 型脑钠肽原型脑钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）u急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭u心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值BNPBNP100pg/mL100pg/mL或或NT-proBNPNT-proBNP 400pg/mL 400pg/mL 阳性预测值：阳性预测值：BNP400pg/mLBNP400pg/mL、NT-proBNP NT-proBNP 1500pg/mL1500pg/mLu 评估心衰预后：评估心衰预后：BNPBNP持续走高，提示预后不良持续走高，提示预后不良急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级uKillipKillip法分级法分级uForresterForrester法分级法分级u临床程度分级临床程度分级Killip法分级法分级12Forrester法分级法分级13临床程度分级临床程度分级14急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程15急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标u1 1、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；u2 2、缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困、缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；难；u3 3、稳定血流动力学状态，维持收缩压、稳定血流动力学状态，维持收缩压90 mmHg90 mmHg；u4 4、降低死亡危险，改善近期和远期预后。、降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理u1 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；低心脏前负荷；u2 2、吸氧；、吸氧；u3 3、饮食、饮食:少食多餐；少食多餐；u4 4、出入量管理、出入量管理:不宜太快，存在相对性血不宜太快，存在相对性血容量不足，出量容量不足，出量入量入量5005001000ml/d1000ml/d。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗u1.1.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)u2.2.血管扩张剂血管扩张剂u3.3.正性肌力药物正性肌力药物u急性心力衰竭急性心力衰竭u利尿剂利尿剂急性心力衰竭急性心力衰竭u血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于此类药可应用于急性心衰早期阶段急性心衰早期阶段。收缩压水。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。平是评估此类药是否适宜的重要指标。SBP1 10mmHg SBP1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全的急性心衰患者通常可以安全使用；使用；SBP SBP在在90110mmHg90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；SBP90mmHg SBP90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。急性心力衰竭急性心力衰竭u血管扩张剂血管扩张剂p 硝酸甘油硝酸甘油p5-5-单硝酸盐单硝酸盐p二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯p硝普纳硝普纳p人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）：扩张动脉和静脉，）：扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学力学,但可致低血压，不能改善预后。但可致低血压，不能改善预后。急性心力衰竭急性心力衰竭u正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或低血压或COCO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。不佳的患者尤其有效。促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤。增加短期和长期的死亡率损伤。增加短期和长期的死亡率。多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂u米力农米力农p 首剂为首剂为25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-2016-20分钟静脉分钟静脉注射，继之注射，继之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉维持静脉点滴点滴p药物代谢：通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量药物代谢：通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量p不良反应：低血压、心律失常，长期口服副不良反应：低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期作用大，增加远期 死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂u作用机制作用机制p （1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提相结合，提高其对钙离子的敏感性高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量；收缩力，提高心脏输出量；p（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。保护作用。n左西孟旦左西孟旦 不增不增加细加细胞内胞内钙离钙离子浓子浓度度 不增不增加远加远期死期死亡率亡率 不影不影响心响心室舒室舒张功张功能能 不易不易导致导致恶性恶性心律心律失常失常左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药传统非洋地黄类药物物 不增不增加心加心肌钙肌钙超载超载和耗和耗氧量氧量钙增敏剂钙增敏剂u临床应用临床应用p 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭p改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能p心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 u使用方法使用方法p 负荷量负荷量3-12g/kg3-12g/kg，10 10 分钟内缓慢静脉注射，然后分钟内缓慢静脉注射，然后以以0.05-0.2g/kg/min 0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 24 小时，滴注速小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。度可以增加直到血流动力学稳定。p 收缩压低于收缩压低于100mmHg 100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。避免低血压。正性肌力药物正性肌力药物-指南推荐指南推荐急性心衰患者应用正性肌力药物全面急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：权衡：u(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；表现；u(2)(2)血压降低伴低血压降低伴低COCO或低灌注时应尽早使用，而在或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；u(3)(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；反应作调整，强调个体化的治疗；急性心衰患者应用正性肌力药物急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：全面权衡：u(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；器官损害，必须警惕；u(5)(5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。衰患者不宜使用。急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常u有有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴心动过速和房性心动过速伴AVBAVB也可见到。也可见到。u无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常急性心衰中快速心律失常应及时纠正应及时纠正。u心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律电复律(I(I类、类、C C级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用颤复发，则选用胺碘酮静脉复律胺碘酮静脉复律或维持窦性心律或维持窦性心律(a(a类、类、C C级级)；u急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高，首选地高辛或毛花甙辛或毛花甙C C静脉注射静脉注射(I(I类、类、B B级级)；如洋地黄控制心率；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射不满意，也可静脉缓慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 mg(I300 mg(I类、类、B B级级)，其目的是减慢心率，而不是复律，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。u急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。u急性心衰或慢性心衰急性发作患者急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性频发或联发室性早搏早搏很常见，应很常见，应着重抗心衰治疗着重抗心衰治疗，如有低钾血症，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物u急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因因此首此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮胺碘酮静脉注射负荷量静脉注射负荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后静脉滴注后静脉滴注1mg1mgmin x6 hmin x6 h，继以，继以0.5 mg0.5 mgmin18 h(Imin18 h(I类、类、c c级级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。u伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度慢心律失常，如三度AVBAVB、二度、二度2 2型型AVBAVB等可以植入临时心脏起搏器。等可以植入临时心脏起搏器。二、高血压急症二、高血压急症u高血压急症：指血压明显升高（舒张压高血压急症：指血压明显升高（舒张压120130mmHg120130mmHg以上）同时合并伴靶器官损以上）同时合并伴靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层），常需在命性动脉出血或主动脉夹层），常需在1 1小小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。定义强调：急性靶器官损害，需要立即降压治疗定义强调：急性靶器官损害，需要立即降压治疗高血压急症高血压急症 1 1、高血压脑病、高血压脑病 2 2、急进型、急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害 3 3、严重高血压出现急性并发症、严重高血压出现急性并发症 (1)(1)脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、急性粥样硬化血栓性脑梗塞脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、急性粥样硬化血栓性脑梗塞(2)(2)快速进行性肾功能衰竭快速进行性肾功能衰竭(3)(3)心脏疾病：急性左心衰竭、急性心肌梗死（心脏疾病：急性左心衰竭、急性心肌梗死（AMIAMI）、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层）、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层(4)(4)子痫或妊娠期严重高血压子痫或妊娠期严重高血压(5)(5)儿茶酚胺过高分泌状态：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂儿茶酚胺过高分泌状态：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂 相互作用、少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）相互作用、少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）(6)(6)冠状动脉搭桥术后高血压冠状动脉搭桥术后高血压(7)(7)头部损伤头部损伤高血压急症高血压急症u高血压次急症高血压次急症u仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害，则定义为高血压亚急症。高血压损害，则定义为高血压亚急症。高血压亚急症通常不需要住院，但应立即联合亚急症通常不需要住院，但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗。使用口服抗高血压药物治疗。u高血压危象高血压危象p指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因（紧张、疲劳、寒冷、突然停药）在某些诱因（紧张、疲劳、寒冷、突然停药）的作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧的作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损而发生的危急情况主要靶器官功能严重受损而发生的危急情况p舒张压（舒张压（DBPDBP）都在）都在120mmHg120mmHg130mmHg130mmHg以上；以上；高血压急症高血压急症u高血压危象高血压危象pDBPDBP高于高于140mmHg140mmHg150mmHg150mmHg和（或）和（或）SBPSBP高于高于220mmHg220mmHg时，无论有无症状亦应时，无论有无症状亦应视为高血压危象；视为高血压危象；p除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。危象。高血压急症急诊抢救步骤高血压急症急诊抢救步骤u1 1、一般处理、一般处理 立即进入抢救室（或收立即进入抢救室（或收ICUICU）卧床休息，避免过多搬动，）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。室内保持安静，光线暗淡。u2 2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变、病情需要时吸氧，密切注意神志改变 u3 3、监测生命体征、监测生命体征 立即开放静脉通道，必要时进行动脉内立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测压，定时测压，定时测量血压、心率和呼吸。测量血压、心率和呼吸。u4 4、确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利、确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂尿剂 u5 5、迅速将血压降至安全范围（、迅速将血压降至安全范围（160/100 mmHg160/100 mmHg左右），左右），以缓解靶器官急性损害以缓解靶器官急性损害 高血压急症高血压急症u高血压性脑病高血压性脑病 高血压性脑病高血压性脑病 160 160180/100180/100110mmHg110mmHg。给药。给药开始小时内将开始小时内将DBPDBP降低降低20202525，但不能，但不能5050，降压防止脑出血。，降压防止脑出血。u脑梗塞脑梗塞 ：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血区灌注，除非BPBP200/130 mmHg200/130 mmHg；24h24h内血内血压下降应压下降应2525，DBPDBP120mmHg120mmHg。降压过快。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达止高血压所致出血，血压达185/110mmHg185/110mmHg就应降就应降压治疗。压治疗。高血压急症高血压急症u脑出血脑出血 DBP DBP130mmHg130mmHg或或SBPSBP200mmHg200mmHg时会加剧出血，应在时会加剧出血，应在6 612h12h内逐渐降压，降压幅度不大于内逐渐降压，降压幅度不大于2525；血压不能低；血压不能低于于140140160/90160/90110mmHg110mmHg，防止受损部脑血流自主调，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药；用一切血管扩张药；u蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 ：SBP130SBP130160mmHg160mmHg，防止出血加剧及，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。漫性脑血管致死性痉挛。高血压急症高血压急症u高血压性急性左心功能不全高血压性急性左心功能不全 立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰。通过降压均可治疗心衰。高血压急症高血压急症药物治疗药物治疗u必须必须控制性控制性降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害减轻高血压对器官功能的损害u一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%20%25%或或DBPDBP降至降至100110 100110 mmHgmmHguSBPSBP下降不低于下降不低于160mmHg160mmHg，DBPDBP不低于不低于100mmHg100mmHg，以避免，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足u最初最初24244848小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在在12122424小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药脉用药高血压急症高血压急症静脉用药静脉用药u硝普钠硝普钠：首选药物：首选药物 起始起始0.2ug/kgmin(0.2ug/kgmin(或或5ug/min)5ug/min)，根据血压每，根据血压每5-15min5-15min增加，可达增加，可达10ug/kgmin(10ug/kgmin(或或400 ug/min)400 ug/min)，即刻起效，停药后，即刻起效，停药后5min5min作用消失，新鲜配液，作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒避光，长期用氰化物中毒u硝酸甘油：硝酸甘油：起始起始5ug/min5ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔3-5min3-5min增加，可增加，可达达300 ug/min300 ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长衰期较硝普钠长三、急性冠脉综合征三、急性冠脉综合征ACSACS概念：概念：急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（acute coronary acute coronary syndromesyndrome，ACS)ACS)是是冠状动脉急剧供血不足冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供严重心肌氧供需失衡需失衡，导致，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。致残与致死性心血管病急症。急性冠脉综合征急性冠脉综合征1.1.1.1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化2.2.2.2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛3.3.3.3.冠状动脉炎症冠状动脉炎症4.4.4.4.冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞5.5.5.5.冠状动脉血液流变学异常冠状动脉血液流变学异常6.6.6.6.全身血液动力学严重障碍等全身血液动力学严重障碍等常见病因和诱因常见病因和诱因UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE NSTE ACS ACS非非STST段抬高型段抬高型(NSTE)(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)STE STE ACS ACS ST ST段抬高型段抬高型 ACS ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成血栓形成 心电图图例：急性前壁心肌梗死心电图图例：急性前壁心肌梗死急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征诊断u缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史u心电图的动态改变心电图的动态改变u血清标志物浓度的动态改变血清标志物浓度的动态改变u冠脉造影冠脉造影u运动平板试验运动平板试验ACSACS诊断流程诊断流程ACSACS样症状样症状复查复查ECG、CTnl等等门诊门诊普通病房普通病房稳定型心绞痛稳定型心绞痛非冠脉疾病非冠脉疾病可能可能ACS确诊确诊ACS体检体检18导联导联ECGCTnI、T、心肌酶谱、心肌酶谱（q24h）低危低危UAP中高危中高危UAP、AMI心导管室心导管室不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层急性冠脉综合征急性冠脉综合征u非非STST段抬高型段抬高型ACSACS危险度分层参数危险度分层参数p 1 1、年龄、年龄6565岁；岁；p2 2、3 3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；高血压、高脂血症、吸烟）；p3 3、冠脉狭窄显著（、冠脉狭窄显著（50%50%）；）；p4 4、STST段压低段压低0.1mV0.1mV；p5 5、严重心绞痛（、严重心绞痛（24h24h内内 2 2次）；次）；p6 6、7 7天内用过阿司匹林；天内用过阿司匹林；p7 7、心肌酶或标志物升高（、心肌酶或标志物升高（CK-MBCK-MB、cTnTcTnT、l l）ACSACS的治疗的治疗ACS-2008ACS-2008ACS-2008ACS-20081-1-血管再通血管再通急症介入治疗急症介入治疗 9090分分/3/3小时小时 补救性介入治疗补救性介入治疗 66小时溶小时溶栓失败者栓失败者 溶栓治疗溶栓治疗9090分分/6/6小时小时2-2-药物治疗药物治疗1-1-抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗2-2-受体拮抗剂受体拮抗剂 3-3-他汀类他汀类 4-ARB/ACEI 4-ARB/ACEI 5-5-控制血糖控制血糖 6-6-抗缺血抗缺血/抗心律失常等抗心律失常等非非STST段抬高型段抬高型ACSACS治疗治疗u1 1、选择性、选择性PCI PCI u2 2、抗血小板治疗、抗血小板治疗u3 3、抗、抗 缺缺 血血 治疗治疗u4 4、他汀类、他汀类u5 5、ARB/ACEIARB/ACEIu6 6、控制血糖、控制血糖急性冠脉综合征急性冠脉综合征1 1、选择性选择性PCI PCI：高危患者（心源性休克、急性肺水肿或高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病持续性低血压等）宜在发病4848小时内早小时内早期期PCIPCI治疗；治疗；中危患者伴中危患者伴STST段压低段压低 0.1mV 0.1mV、cTnTcTnT、I I增高者可选择增高者可选择48h48h内早期内早期PCIPCI；其余中、低危患者宜选择择期其余中、低危患者宜选择择期PCI.PCI.急性冠脉综合征急性冠脉综合征uUA/NSTEMIUA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查p （1 1）UA/NSTEMI UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定患者伴明显血液动力学不稳定p（2 2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；p（3 3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；竭或恶性室性心律失常；p（4 4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%;LVEF)35%;p（5 5）做过）做过PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）或（经皮冠状动脉介入治疗）或CABGCABG（搭（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。桥治疗）又再发心肌缺血者。1种种 3 种种最新指南最新指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维 300mg300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维300mg(术前术前300-600mg)+IIb/IIIa-IIb/IIIa-替罗非班替罗非班4 种联合种联合急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗血小板治疗u1 1、阿司匹林、阿司匹林p （1 1）所有）所有NSTEACSNSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量负荷剂量150 mg 150 mg 300 mg300 mg，随后均长期治疗，维持剂，随后均长期治疗，维持剂量为量为75 75 100 mg100 mgp（2 2）ACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药p（3 3）STEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林证，初诊时阿司匹林150 mg 150 mg 300 mg300 mg嚼服，非肠溶制嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天天75 75 150 mg150 mg急性冠脉综合征急性冠脉综合征u2 2、氯吡格雷、氯吡格雷p 1 1、NSTEACSNSTEACS患者不准备进行早期（患者不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量予氯吡格雷负荷剂量300 mg300 mg，以后，以后75 mg/d75 mg/d。除非有高。除非有高血压出血风险，应持续应用血压出血风险，应持续应用1212月月pSTEMISTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75 mg/d75 mg/d，应该至少持续，应该至少持续1414天，建议长期治疗，如天，建议长期治疗，如1 1年。年。如患者年龄小于如患者年龄小于7575岁给予负荷剂量岁给予负荷剂量300 mg300 mg，7575岁以上岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量和出血高危的患者不用负荷剂量p正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好5 5天，除非紧急手术。天，除非紧急手术。急性冠脉综合征急性冠脉综合征u3 3、GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂p 1 1、中高危、中高危NSTEACSNSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、患者，尤其是肌钙蛋白升高、STST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。上，加用替罗非班作为初始治疗。p2 2、不建议、不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPb/aGPb/a受体受体拮抗剂，尤其是年龄大于拮抗剂，尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者p3 3、GPb/aGPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素可以选择普通肝素或低分子肝素p4 4、出血危险较高的患者慎用或禁用，应用、出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPb/aGPb/a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。急性冠脉综合征急性冠脉综合征u4 4、其他抗血小板治疗其他抗血小板治疗p 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADPADP受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于ACSACS患者的抗栓治疗，或患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂抑制剂西洛他唑（西洛他唑（cilostazolcilostazol），西洛他唑与），西洛他唑与ADPADP受体受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于禁忌是考虑替代治疗，但没有用于ACSACS患者治患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。3 3、抗缺血治疗、抗缺血治疗 Beta Beta 受受体阻断剂体阻断剂;钙通道钙通道阻断剂阻断剂硝酸盐脂类硝酸盐脂类欣康欣康20mg,20mg,PO,TID;PO,TID;IV IV 异舒吉异舒吉 5-10mg+5-10mg+NS/GS NS/GS 500ml500ml万万爽爽力力受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗受体阻滞剂受体阻滞剂1.1.可降低早期和后可降低早期和后期病死率；无禁期病死率；无禁忌证者尽早应用忌证者尽早应用2.2.静脉应用效果更静脉应用效果更好；靶心率为好；靶心率为50 50 6060次次/分，靶分，靶血压为血压为 130 130 85 mmHg85 mmHg左右左右血压高血压高,心心率快率快,出出汗汗,烦躁烦躁1.1.口服口服-倍他倍他洛克洛克:6.25-:6.25-12.5mg,2-12.5mg,2-3/3/日至日至50 50 mgmg，3/3/日日2.2.静脉静脉低血压低血压,窦窦缓缓-传导传导阻滞阻滞,急急性左心性左心衰衰一线抗一线抗ACSACS药物药物交感兴奋者交感兴奋者首选首选无