抗心功能不全药.ppt

第第13章章 心血管系统药心血管系统药 第二节第二节 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 学习目标学习目标1、解释强心苷的作用、用途及应用注意、解释强心苷的作用、用途及应用注意2、比较其他抗心功能不全药的作用特点及应、比较其他抗心功能不全药的作用特点及应用用3、简述、简述RAAS抑制剂在心衰治疗中的位置及抑制剂在心衰治疗中的位置及意义意义 各种因素心肌受损各种因素心肌受损各种因素心肌受损各种因素心肌受损 心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩 慢性心功能不全的病理过程及用药环节慢性心功能不全的病理过程及用药环节慢性心功能不全的病理过程及用药环节慢性心功能不全的病理过程及用药环节 正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药ACEIACEIACEIACEI利尿药利尿药利尿药利尿药受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 心脏排空心脏排空心脏排空心脏排空 前负荷前负荷前负荷前负荷 外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩 RAASRAAS 静脉压静脉压静脉压静脉压 后负荷后负荷后负荷后负荷 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 交感交感交感交感NN兴奋兴奋兴奋兴奋 肾血流肾血流肾血流肾血流 心室容积心室容积心室容积心室容积静脉淤血静脉淤血血容量血容量肺循环淤血：咳嗽、哮喘、呼吸困难、紫绀等肺循环淤血：咳嗽、哮喘、呼吸困难、紫绀等体循环淤血：颈体循环淤血：颈V V怒张、肝脾肿大、水肿、心率怒张、肝脾肿大、水肿、心率、厌食等、厌食等输出血量输出血量抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药正性肌力药物正性肌力药物强心苷类强心苷类非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 受体激动药受体激动药 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药ACEIACEIATAT1 1受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药受体阻断药受体阻断药其他扩血管药其他扩血管药 一 正性肌力作用药 （一）强心苷类 常用强心苷类药物比较表常用强心苷类药物比较表常用强心苷类药物比较表常用强心苷类药物比较表药药 物物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷k k 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷分分 类类 慢效慢效 中效中效 速效速效 速效速效给药途径给药途径 P.O P.O I.V I.VP.O P.O I.V I.V吸收率吸收率%90-100 60-85 2-5 20-40%90-100 60-85 2-5 20-40显效时间显效时间 2-4 h 1-2h 5-10 10-302-4 h 1-2h 5-10 10-30半半 衰衰 期期 5-7d 36h 19h 33h5-7d 36h 19h 33h消消 除除 肝肝 肾肾 肾肾 肾肾 全全 效效 量量 0.7-1.2 1-1.5 0.25-0.5 1-1.60.7-1.2 1-1.5 0.25-0.5 1-1.6（mgmg）1.1.正性肌力作用（增强心肌收缩力）对衰竭心脏有三方面显著特点：正性肌力作用（增强心肌收缩力）对衰竭心脏有三方面显著特点：强心苷强心苷 作用作用（1）心肌收缩更敏捷）心肌收缩更敏捷舒张期延长舒张期延长冠脉血流冠脉血流改善心肌供血、供改善心肌供血、供O O2 2、供能、供能（2）增加衰竭心脏的心排血量）增加衰竭心脏的心排血量（3）降低衰竭心脏耗氧量）降低衰竭心脏耗氧量机制：心肌细胞内钙含量增加机制：心肌细胞内钙含量增加强心苷作用机制强心苷作用机制 G代表强心苷细胞外细胞外细胞内细胞内Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶酶酶Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶酶酶GGK+Na+Na+Ca2+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制 CaCaCaCa2 2 2 2+K+K+NaNa+Na+Na+Na+Na+机制机制 强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体结合强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体结合(Na+-K+-ATP(Na+-K+-ATP酶酶)，抑制，抑制酶活性，导致钠泵失灵酶活性，导致钠泵失灵Na+-K+Na+-K+交换受阻交换受阻细胞内细胞内Na+K+Na+K+，而使，而使Na+Na+-Ca2+Ca2+交换增加交换增加CaCa2+2+内流内流细胞内细胞内Ca2+Ca2+心肌收缩心肌收缩。强心苷强心苷强心苷强心苷 注意用药后易引起心肌细胞内缺钾注意用药后易引起心肌细胞内缺钾强心苷强心苷强心苷强心苷 2.2.负性频率作用（减慢心率）负性频率作用（减慢心率）强心苷强心苷心肌收缩力心肌收缩力心输出血量心输出血量 迷走神经兴奋迷走神经兴奋心率心率3.3.负性传导作用负性传导作用 P-PP-P、P-RP-R延长、延长、T T低平或倒置、低平或倒置、S-TS-T呈鱼钓呈鱼钓 状等状等4.4.利尿作用利尿作用强心苷强心苷强心苷强心苷 应用应用1.1.1.1.慢性心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全(1)(1)、对高血压性心脏病、风湿性心脏病和先心病疗效较好，、对高血压性心脏病、风湿性心脏病和先心病疗效较好，尤其对尤其对伴有房颤和伴有房颤和伴有房颤和伴有房颤和心率加快的心率加快的心率加快的心率加快的CHFCHFCHFCHF效果最好效果最好效果最好效果最好(2)(2)、对甲亢、严重贫血、缺乏、对甲亢、严重贫血、缺乏B B1 1所致的心衰疗效差，需同时针对病因治疗所致的心衰疗效差，需同时针对病因治疗(3)(3)、对肺心病、缩窄性心包炎、严重瓣膜狭窄和严重心肌损伤所致的心衰疗效、对肺心病、缩窄性心包炎、严重瓣膜狭窄和严重心肌损伤所致的心衰疗效很差或无效，并易发生强心苷中毒很差或无效，并易发生强心苷中毒强心苷强心苷强心苷强心苷 2.2.2.2.某些心律失常某些心律失常某些心律失常某些心律失常（1 1 1 1）心房纤颤）心房纤颤）心房纤颤）心房纤颤:强心苷强心苷心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量迷走神经兴奋迷走神经兴奋隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率消除心房纤颤消除心房纤颤（2 2 2 2）心房扑动）心房扑动）心房扑动）心房扑动:强心甙强心甙兴奋迷走神经兴奋迷走神经缩短心房不应期缩短心房不应期心房扑动心房扑动心房纤颤，停心房纤颤，停药后恢复窦性节律药后恢复窦性节律（3 3 3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速不良反应不良反应不良反应不良反应 1.1.1.1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食 2.2.2.2.神经系统反应：头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障神经系统反应：头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障神经系统反应：头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障神经系统反应：头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障碍碍碍碍(视力模糊、复视、黄视、视力模糊、复视、黄视、视力模糊、复视、黄视、视力模糊、复视、黄视、绿视绿视绿视绿视)中毒先兆应减量或停药中毒先兆应减量或停药中毒先兆应减量或停药中毒先兆应减量或停药。3.3.心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性、各型快速型心律失常：室早，二、三联律，室性心动过速、室颤、各型快速型心律失常：室早，二、三联律，室性心动过速、室颤、各型快速型心律失常：室早，二、三联律，室性心动过速、室颤、各型快速型心律失常：室早，二、三联律，室性心动过速、室颤、房室传导阻滞，窦性心动过缓、房室传导阻滞，窦性心动过缓、房室传导阻滞，窦性心动过缓、房室传导阻滞，窦性心动过缓,60,60,60,60次次次次/分以下，停药指征之一分以下，停药指征之一分以下，停药指征之一分以下，停药指征之一中毒防治中毒防治中毒防治中毒防治 1 1 1 1、预防、预防、预防、预防 、祥细了解病人用药情况、祥细了解病人用药情况、祥细了解病人用药情况、祥细了解病人用药情况 、排除诱发强心苷中毒的因素：水电解质紊乱，低血钾、低血镁、高、排除诱发强心苷中毒的因素：水电解质紊乱，低血钾、低血镁、高、排除诱发强心苷中毒的因素：水电解质紊乱，低血钾、低血镁、高、排除诱发强心苷中毒的因素：水电解质紊乱，低血钾、低血镁、高血钙；病理状态，心肌缺血，肝肾功能不良血钙；病理状态，心肌缺血，肝肾功能不良血钙；病理状态，心肌缺血，肝肾功能不良血钙；病理状态，心肌缺血，肝肾功能不良 、警提中毒先兆、及早补钾、警提中毒先兆、及早补钾、警提中毒先兆、及早补钾、警提中毒先兆、及早补钾强心苷强心苷强心苷强心苷 强心苷强心苷强心苷强心苷2 2、治疗、治疗 、停药：强心苷、排钾利尿药、肾上腺皮质激素、停药：强心苷、排钾利尿药、肾上腺皮质激素 、补氯化钾，口服或静滴、补氯化钾，口服或静滴 、抗心律失常、抗心律失常 室性心动过速：室性心动过速：苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因、利多卡因 窦性心动过缓：阿托品窦性心动过缓：阿托品 、地高辛抗体、地高辛抗体FabFab片段片段 给药方法给药方法1、传统给药法：分两步给传统给药法：分两步给 全效量：先在短期内给予充分发挥全效量：先在短期内给予充分发挥疗效的剂量。疗效的剂量。维持量：补充每日维持量：补充每日从体内消除的药量以维持疗效。从体内消除的药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法(1)(1)缓给法：轻症病例或二周内用过强心苷。在缓给法：轻症病例或二周内用过强心苷。在3-43-4天给足全效量（天给足全效量（洋地黄毒苷、地洋地黄毒苷、地高辛）高辛）(2)(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。2424小时给完全效量（小时给完全效量（去乙酰毛花苷、毒毛去乙酰毛花苷、毒毛花苷花苷K K）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法 优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者。强心苷强心苷强心苷强心苷（二）非二）非强心苷类正性肌力药物强心苷类正性肌力药物1.1.受体激动药：受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 、选择性激动选择性激动1 1受体受体增加心肌收缩力增加心肌收缩力改善心改善心衰症状衰症状 、激动、激动2 2受体受体外周血管扩张外周血管扩张心脏前后负荷心脏前后负荷心泵功能心泵功能 用于难治性心衰短期治疗用于难治性心衰短期治疗2.2.磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：氨力农、氨力农、米力农米力农 选择性抑制选择性抑制PDEPDE心肌细胞内心肌细胞内cAMPcAMP心肌收缩力心肌收缩力扩张血管扩张血管改善心泵功能。改善心泵功能。用于强心苷和利尿药无效的难治性心衰的短期治疗用于强心苷和利尿药无效的难治性心衰的短期治疗 二二二二 减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药、ACEI 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 雷米普利雷米普利、AT1受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦 缬沙坦缬沙坦作用机制：抑制RAAS作用扩张血管降低心脏前后负荷提高心泵功能减少血容量回心血量减少降低心脏前负荷防止或逆转心血管重构改善心肌舒缩功能治疗CHF首选药，尤其适用于高血压性心衰从小剂量开始逐渐增加剂量，不能耐受ACEI的干咳病人，可改用AT1受体阻断药利尿药是治疗利尿药是治疗CHFCHF的常规辅助用药的常规辅助用药 作用机制作用机制 排钠利尿排钠利尿血容量血容量回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷 排钠排钠血管壁细胞内血管壁细胞内Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换交换胞内胞内Ca2+Ca2+血管扩张血管扩张心心脏后负荷脏后负荷心衰症状缓解心衰症状缓解 （三）利尿药（三）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 螺内酯螺内酯 应用应用轻度心衰口服氢氯噻嗪轻度心衰口服氢氯噻嗪中度心衰口服呋噻米，必要时与氢氯中度心衰口服呋噻米，必要时与氢氯噻嗪或螺内酯噻嗪或螺内酯(保钾利尿药保钾利尿药)合用合用重度心衰、慢性心衰急性发作、急性重度心衰、慢性心衰急性发作、急性肺水肿或全身水肿者，宜静注呋噻米，肺水肿或全身水肿者，宜静注呋噻米，可迅速缓解症状可迅速缓解症状注意：注意：补钾或与保钾利尿药合用，避补钾或与保钾利尿药合用，避免诱发强心苷中毒免诱发强心苷中毒(四四四四)受受受受 体体体体 阻阻阻阻 断断断断 药药药药美托洛尔美托洛尔 卡维洛尔卡维洛尔作用机制作用机制 阻断心脏阻断心脏1 1受体受体心率心率耗耗O O2 2 抑制抑制RAASRAAS心脏前后负荷心脏前后负荷逆转心逆转心室重构室重构心泵功能心泵功能 抗心律失常、抗心肌缺血抗心律失常、抗心肌缺血病死率和病死率和猝死猝死 应用：应用：必须与强心苷类、利尿药合必须与强心苷类、利尿药合用用治疗高血压性心脏病、缺血性心脏病、扩治疗高血压性心脏病、缺血性心脏病、扩张型心脏病导致的张型心脏病导致的CHFCHF应用注意应用注意从小剂量开始，注意病人的心率、血压、从小剂量开始，注意病人的心率、血压、体重变化体重变化仅用于仅用于CHFCHF的长期治疗，不可用于抢救急性的长期治疗，不可用于抢救急性心衰心衰支气管哮喘、心动过缓、传导阻滞患者禁支气管哮喘、心动过缓、传导阻滞患者禁用用 受受受受 体体体体 阻阻阻阻 断断断断 药药药药（五）其他扩张血管药（五）其他扩张血管药1 1、肼屈嗪、硝苯地平、肼屈嗪、硝苯地平扩张小扩张小AA心脏后负心脏后负荷荷2 2、硝酸甘油、硝酸甘油扩张小扩张小VV心脏前负荷心脏前负荷3 3、硝普钠、哌唑嗪、硝普钠、哌唑嗪扩张扩张A A、VV降低心脏前降低心脏前后负荷后负荷上述药物均可改善上述药物均可改善CHFCHF的症状，但仅作短期辅的症状，但仅作短期辅助应用，不宜作为常规治疗药。用药期间助应用，不宜作为常规治疗药。用药期间注意观察病人的血压、心率变化，及时调注意观察病人的血压、心率变化，及时调整剂量整剂量目标检测目标检测一、填空一、填空1.1.治疗慢性心功能药包括治疗慢性心功能药包括 和和 两大类两大类2.2.强心苷加强心肌收缩力引发的三方面显著特点是强心苷加强心肌收缩力引发的三方面显著特点是 、。3.3.强心苷的主要不良反应有强心苷的主要不良反应有 、和和 三三方面。方面。二、选择题二、选择题1.1.强心苷治疗慢性心功能不全的主要药理作用是（强心苷治疗慢性心功能不全的主要药理作用是（）A.A.减慢心率减慢心率 B.B.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 C.C.正性肌力作用正性肌力作用 D.D.利尿作用利尿作用 E.E.减慢传导减慢传导2.2.强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用（强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用（）A.A.阿托品阿托品 B.B.利多卡因利多卡因 C.C.氯化钾氯化钾 D.D.普萘洛尔普萘洛尔 E.E.奎尼丁奎尼丁正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药改善心肌供血、供改善心肌供血、供O O2 2增加衰竭心脏的心排血量增加衰竭心脏的心排血量降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量消化道反应消化道反应神经系统反应神经系统反应心脏毒性心脏毒性C CAA3.3.3.3.强心苷治疗慢性心功能不全疗效最好的适应证是（强心苷治疗慢性心功能不全疗效最好的适应证是（强心苷治疗慢性心功能不全疗效最好的适应证是（强心苷治疗慢性心功能不全疗效最好的适应证是（）A.A.A.A.严重贫血诱发的心衰严重贫血诱发的心衰严重贫血诱发的心衰严重贫血诱发的心衰 B.B.B.B.甲亢诱发的心衰甲亢诱发的心衰甲亢诱发的心衰甲亢诱发的心衰 C.C.C.C.缺乏维生素缺乏维生素缺乏维生素缺乏维生素B B B B1 1 1 1诱发的心衰诱发的心衰诱发的心衰诱发的心衰 D.D.D.D.伴有心房纤颤的心衰伴有心房纤颤的心衰伴有心房纤颤的心衰伴有心房纤颤的心衰 E.E.E.E.严重瓣膜狭窄引起的心衰严重瓣膜狭窄引起的心衰严重瓣膜狭窄引起的心衰严重瓣膜狭窄引起的心衰4.4.4.4.强心苷正性肌力作用的机制是（强心苷正性肌力作用的机制是（强心苷正性肌力作用的机制是（强心苷正性肌力作用的机制是（）A.A.A.A.激动激动激动激动1 1 1 1受体受体受体受体 B.B.B.B.激动激动激动激动M M M M受体受体受体受体 C.C.C.C.抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜NaNaNaNa+KKKK+ATPATPATPATP酶酶酶酶 D.D.D.D.抑制心肌细胞膜磷酸二酯酶抑制心肌细胞膜磷酸二酯酶抑制心肌细胞膜磷酸二酯酶抑制心肌细胞膜磷酸二酯酶 E.E.E.E.激动激动激动激动受体受体受体受体5.5.5.5.地高辛与氢氯噻嗪合用治疗心衰时需要补充（地高辛与氢氯噻嗪合用治疗心衰时需要补充（地高辛与氢氯噻嗪合用治疗心衰时需要补充（地高辛与氢氯噻嗪合用治疗心衰时需要补充（）A.A.A.A.钠盐钠盐钠盐钠盐 B.B.B.B.钙盐钙盐钙盐钙盐 C.C.C.C.钾盐钾盐钾盐钾盐 D.D.D.D.镁盐镁盐镁盐镁盐 E.E.E.E.锌制剂锌制剂锌制剂锌制剂DDC CC C6.6.强心苷中毒引起的过速型心律失常应首选下列哪个药物（强心苷中毒引起的过速型心律失常应首选下列哪个药物（）A.A.苯妥英钠苯妥英钠 B.B.奎尼丁奎尼丁 C.C.肾上腺素肾上腺素 D.D.阿托品阿托品 E.E.硝苯地平硝苯地平7.7.下列哪项不是强心苷的适应证（下列哪项不是强心苷的适应证（）A.A.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 B.B.室性心动过速室性心动过速 C.C.心房纤颤心房纤颤 D.D.心房扑动心房扑动 E.E.慢性心功能不全慢性心功能不全8.8.强心苷中毒引起过速型心律失常，下列哪项治疗措施不正确（强心苷中毒引起过速型心律失常，下列哪项治疗措施不正确（）A.A.补钾盐补钾盐 B.B.停药停药 C.C.用苯妥英钠用苯妥英钠 D.D.用氢氯噻嗪用氢氯噻嗪 E.E.用强心苷抗用强心苷抗FabFab片段片段9.9.血管扩张药治疗心衰的药理依据主要是（血管扩张药治疗心衰的药理依据主要是（）A.A.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 B.B.加强心肌收缩力加强心肌收缩力 C.C.降低心脏的前后负荷降低心脏的前后负荷 D.D.减慢心率减慢心率 E.E.降低血压降低血压AABBDDC C10.10.下列不能用于治疗慢性心功能不全的药物是（下列不能用于治疗慢性心功能不全的药物是（）A.A.地高辛地高辛 B.B.卡维洛尔卡维洛尔 C.C.氯沙坦氯沙坦 D.D.肾上腺素肾上腺素 E.E.依那普利依那普利三、简答题三、简答题简述强心苷中毒的防治措施简述强心苷中毒的防治措施DD 再 见