肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的麻醉.ppt

肥胖及睡眠性呼吸暂停综合肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的征病人的麻醉麻醉张月英张月英定义定义体重指数和标准体重：体重指数和标准体重：理想体重理想体重（Kg）IBW身高（身高（cm）100（男性）（男性）理想体重理想体重（Kg）IBW身高（身高（cm）105（女性）（女性）体重指数（体重指数（BMI）体重（）体重（Kg）身高（身高（m）2（正常值约正常值约24）肥胖（肥胖（obese)定义：定义：obese20%理想体重（理想体重（IBW）或）或BMI28morbidobesity体重体重2倍的倍的IBW或或BMI35体重体重BMI正常正常超重超重肥胖肥胖（25）（2629）（30）100%）Pickwickiansyndrome单纯肥胖单纯肥胖危险性危险性对病死率和并发率的影响对病死率和并发率的影响病病理理性性肥肥胖胖患患者者的的死死亡亡率率是是非非肥肥胖胖患者的患者的3.9倍。倍。肥胖本身的并发症肥胖本身的并发症病理生理病理生理1、心血管系统、心血管系统过大的体重过大的体重机体代谢需求机体代谢需求心排量心排量绝对血容量绝对血容量（血容量占体重的百分比（血容量占体重的百分比45cc/Kg）每每搏搏指指数数（SVI）和和每每搏搏功功指指数数（SWI）与与非非肥肥胖胖患患者者相相当当，这这就就意意谓谓着着患患者者的的SV和和SW占占体体重重的的百百分分比比是增加的；是增加的；SV和和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。的增加会导致左室扩张和肥厚。心血管系统心血管系统低低氧氧血血症症/高高碳碳酸酸血血症症肺肺血血管管收收缩缩慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压右心衰右心衰心律失常的发生率增加心律失常的发生率增加诱发因素：诱发因素：心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血心脏传导系统的脂肪沉积心脏传导系统的脂肪沉积利尿剂所致的低钾血症利尿剂所致的低钾血症儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等2、呼吸系统、呼吸系统脂脂肪肪代代谢谢活活性性肌肌肉肉负负荷荷氧氧耗耗、二二氧化碳产生氧化碳产生呼呼吸吸功功、呼呼吸吸效效率率（肺肺的的扩扩张张将将消消耗耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）FRC，麻醉诱导后进一步降低麻醉诱导后进一步降低呼吸系统呼吸系统诱导后诱导后FRC的降低可通过以下公式估计的降低可通过以下公式估计FRC（占占麻麻醉醉前前%）137.7-164.4（体重（体重/身高）身高）FRC可可降降至至低低于于CC通通气气血血流流比比例例失失调，导致诱导后低氧血症调，导致诱导后低氧血症3、胃肠系统、胃肠系统F胃胃食食道道返返流流和和疝疝脱脱落落的的危危险险性性增增加加，腹腹内压增加内压增加误吸的发生率显著上升误吸的发生率显著上升F肝肝脏脏脂脂肪肪代代谢谢紊紊乱乱，但但肝肝功功能能检检查查不不能能反映出来。反映出来。4、代谢、代谢脂肪增加脂肪增加胰岛素反应抵抗胰岛素反应抵抗糖尿病发糖尿病发生率生率 脂肪增加脂肪增加高胆固醇和高甘油三酯血症高胆固醇和高甘油三酯血症药理学改变药理学改变分布容积分布容积清除半衰期延长清除半衰期延长肾小球滤过率肾小球滤过率药物原型排泄药物原型排泄脂肪含量脂肪含量使脂溶性药物的用量使脂溶性药物的用量及清除时间及清除时间特定药物的用药原则特定药物的用药原则按公斤体重计算剂量按公斤体重计算剂量琥琥珀珀胆胆碱碱（也也可可采采用用120-140mg的的绝绝对对剂剂量量）、泮泮库库溴溴铵铵、卡卡肌肌宁宁、芬芬太太尼尼、苯苯二二氮卓类、静脉用利多卡因氮卓类、静脉用利多卡因按理想体重计算剂量按理想体重计算剂量维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼特定药物的用药原则特定药物的用药原则其他其他硫硫喷喷妥妥钠钠：高高脂脂溶溶性性，用用较较高高的的绝绝对对剂剂量量，作作用用时间延长时间延长硬硬膜膜外外/腰腰麻麻用用局局麻麻药药：按按公公斤斤体体重重计计算算，但但总总剂量减剂量减20-25%。吸吸入入麻麻醉醉药药：吸吸入入麻麻醉醉药药的的代代谢谢较较非非肥肥胖胖患患者者增增加加。安安氟氟醚醚和和甲甲氧氧氟氟烷烷的的氟氟化化物物增增加加，氟氟烷烷肝肝炎炎的发生率可能会上升。的发生率可能会上升。麻醉管理麻醉管理手术前手术前注意插管条件注意插管条件避免使用阿片药和镇静剂避免使用阿片药和镇静剂使用使用H2受体阻滞剂和灭吐灵受体阻滞剂和灭吐灵因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高压）压）术中术中考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉无无创创压压力力袖袖带带大大小小应应合合适适。如如果果过过短短，则则测测值值偏偏高高（长长度度应应大大于于手手臂臂周周径径的的20%）体体位位：对对仰仰卧卧位位的的耐耐受受性性较较差差；侧侧卧卧位位较好，可避免体重对胸壁的过度压迫较好，可避免体重对胸壁的过度压迫麻醉诱导麻醉诱导要做好面罩通气困难和插管困难的准备要做好面罩通气困难和插管困难的准备麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管随时做好紧急气管切开的准备随时做好紧急气管切开的准备麻醉维持麻醉维持全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量考考虑虑使使用用平平衡衡麻麻醉醉减减少少每每一一种种药药物物的的总总用量，利于术后苏醒用量，利于术后苏醒尽量选用短效药物尽量选用短效药物通气通气：选选用用较较大大的的潮潮气气量量-按按理理想想体体重重计计算算，15-20ml/Kg选择合适的选择合适的PEEP以维持足够的氧合以维持足够的氧合术后术后死亡率增加：死亡率增加：6.6%比比2.7%（非肥胖患者）（非肥胖患者）PCA可提供患者理想的术后镇痛可提供患者理想的术后镇痛肺容量的下降可持续至术后肺容量的下降可持续至术后5天天有有睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征的的患患者者易易发发生生急急性性呼吸道梗阻呼吸道梗阻深深静静脉脉血血栓栓和和肺肺栓栓塞塞的的可可能能性性是是非非肥肥胖胖患患者的者的2倍倍切口感染的可能性增加切口感染的可能性增加避免呼吸系统并发征的方法：避免呼吸系统并发征的方法：患者保持斜坡卧位（患者保持斜坡卧位（30-45度）度）气体应充分湿化气体应充分湿化如如患患者者有有睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征，夜夜间间应应经鼻使用经鼻使用CPAP10-15cmH2O完完全全清清醒醒后后拔拔管管，并并做做好好紧紧急急气气管管切切开开的准备的准备阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉1定义定义OSA：指指患患者者睡睡眠眠中中在在努努力力通通气气的的情情况况下下，呼呼吸吸气气流流停停止止超超过过10s，且且每每小小时时发发作作5次以上，并伴有次以上，并伴有SaO2下降超过下降超过4%。阻阻塞塞性性睡睡眠眠性性呼呼吸吸过过浅浅过过慢慢（OSH）：指指睡睡眠眠中中呼呼吸吸气气流流下下降降50%以以上上，持持续续超超过过10s，且且每每小小时时发发作作15次次以以上上，通通常常伴伴有有打打鼾鼾，也可能伴有也可能伴有SaO2下降超过下降超过4%。2OSA的病理生理学改变的病理生理学改变2.1咽部的病理变化咽部的病理变化肥胖引起肥胖引起OSA或或OSH的原因：的原因：v咽部的面积与肥胖呈反比咽部的面积与肥胖呈反比v咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性(肥肥胖胖病病人人颈颈部部和和下下颌颌部部脂脂肪肪组组织织较较厚厚，使使口口咽咽部部和和喉喉咽咽部部的的腔腔外外压压增增高高，即即可可出出现现上上气气道道受受压压的的表表现现)。2.2睡眠觉醒睡眠觉醒呼呼吸吸暂暂停停PaO2、PaCO2、呼呼吸吸作作功功 激激活活上上行行网网状状系系统统的的神神经经传传入入病病人人觉觉醒醒通通气气改改善善睡睡眠眠重重新新开开始始，进进入入下下一一次次循循环。环。反反复复的的觉觉醒醒影影响响患患者者的的睡睡眠眠质质量量，引引起起一一系系列列的的病病理理生生理理改改变变：白白天天嗜嗜睡睡、疲疲劳劳、头头痛痛、出出汗汗、夜夜间间遗遗尿尿、认认知知及及智智力力下下降降和和性性格格异异常等。常等。2.3全身病理生理变化全身病理生理变化CPaO2各各种种心心律律失失常常、夜夜间间心心绞绞痛痛和心肌梗死的危险和心肌梗死的危险。CPaO2、PaCO2交交感感神神经经张张力力 肺肺动动脉脉高高压压和和高高血血压压心心室室肥肥大大和和心心功功能障碍。能障碍。3OSA的诊断的诊断OSA的的临临床床初初步步诊诊断断：肥肥胖胖、睡睡眠眠时时打打鼾鼾和和（或或）呼呼吸吸暂暂停停、周周期期性性鼻鼻鼾鼾音音和和明明显显的的睡睡眠眠觉醒、白天嗜睡、疲劳等。觉醒、白天嗜睡、疲劳等。OSH的确诊：的确诊：取决于对患者睡眠状况的检查。取决于对患者睡眠状况的检查。检查方法包括：检查方法包括：EEG、EOG、口口或或鼻鼻气气流流传传感感器器、呼呼气气末末CO2监监测测、肌肌电电图图、SpO2、BP和和ECG等等。其其中中呼呼吸吸力力和和呼呼吸吸气气流流的的监监测测有有助助于于鉴鉴别别阻阻塞塞性性呼吸暂停。呼吸暂停。定量表述定量表述OSA严重程度的指标：严重程度的指标：呼呼吸吸暂暂停停低低通通气气指指数数（AHI），轻轻度度、中中度度和和重重度度：AHI分分别别为为620、2150和和50总觉醒指数（总觉醒指数（TAI）呼呼吸吸干干扰扰指指数数（RDI）为为AHI与与TAI之之和和4、麻醉对麻醉对OSA肥胖患者气道的影响肥胖患者气道的影响中枢抑制药中枢抑制药抑制咽部扩张肌群的运动抑制咽部扩张肌群的运动咽壁塌陷的可能性咽壁塌陷的可能性 阿片类阿片类气道梗阻气道梗阻、机体对低氧和高碳机体对低氧和高碳酸血症的通气反射酸血症的通气反射 术后：术后：术后前三日：疼痛术后前三日：疼痛镇痛药的需求镇痛药的需求 致命性致命性呼吸暂停的可能性呼吸暂停的可能性 在随后在随后3日中：快速动眼相（日中：快速动眼相（NEM）时间反常时间反常性性 深睡眠引起呼吸暂停的危险性深睡眠引起呼吸暂停的危险性 5OSA肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理5.1术前评估和准备术前评估和准备了解病史，明确是否患有了解病史，明确是否患有OSA及其严重程度。及其严重程度。手术拟在全麻下进行，具备必要的技术和设备。手术拟在全麻下进行，具备必要的技术和设备。病人能耐受手术体位和局部麻醉，可考虑采用局病人能耐受手术体位和局部麻醉，可考虑采用局部麻醉。但要做好控制气道的充分准备，而且麻醉部麻醉。但要做好控制气道的充分准备，而且麻醉实施没有技术困难。实施没有技术困难。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。5.2气管内插管气管内插管研研究究表表明明：接接受受上上腹腹部部手手术术的的OSA患患者者全全麻麻气气管管内内插插管管困困难难的的发发生生率率高高达达24%，而而需需清清醒醒气气管管内内插插管管的的比比例例为为8%。5.2气管内插管气管内插管术术前前评评估估高高度度怀怀疑疑插插管管困困难难的的患患者者，应应遵遵守守ASA困困难难气气道道的的处处理理原原则则，插插管管和和拔拔管管都都需需在清醒的情况下施行。在清醒的情况下施行。这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。采采用用纤纤支支镜镜是是一一种种减减少少插插管管损损伤伤和和意意外外的的可可靠方法之一。靠方法之一。采采用用静静脉脉诱诱导导插插管管，预预先先充充分分给给氧氧是是非非常常重重要的。要的。5.3拔管拔管OSA患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。一一项项回回顾顾性性的的研研究究表表明明：135例例OSA患患者者发发生生致致命性拔管后气道梗阻的发生率为命性拔管后气道梗阻的发生率为5%。除除了了可可导导致致死死亡亡外外，气气道道梗梗阻阻可可使使气气道道负负压压明明显显增增加加，因因而而负负压压性性肺肺水水肿肿的的发发生生率率也也显显著著增增加加5.3拔管拔管手手术术后后的的OSA患患者者通通常常需需清清醒醒拔拔管管或或带带管管进行一段时间机械通气。进行一段时间机械通气。是否需要呼吸支持应考虑：是否需要呼吸支持应考虑：插管时面罩通气和气管插管的难易程度插管时面罩通气和气管插管的难易程度手术的时间和种类手术的时间和种类患者的患者的BMI及及OSA的严重程度等的严重程度等5.3拔管拔管采采用用反反屈屈氏氏位位或或半半卧卧位位拔拔管管可可减减轻轻腹腹腔腔内内容容物物引起的膈肌压迫。引起的膈肌压迫。拔拔管管时时应应准准备备口口咽咽或或鼻鼻咽咽通通气气管管，并并做做好好双双人人面罩通气的准备。面罩通气的准备。可通过气管交换导管或纤支镜拔除气管导管。可通过气管交换导管或纤支镜拔除气管导管。如如拔拔管管早早期期患患者者自自主主呼呼吸吸良良好好，必必要要时时可可考考虑虑采采用用N-CPAP辅辅助助通通气气，只只有有在在SPO2下下降降时时才才应考虑增加应考虑增加FiO2。需要强调：需要强调：肥肥胖胖的的OSA患患者者在在采采用用阿阿片片类类药药物物（即即使使是是硬硬膜膜外外阻阻滞滞或或PCA）进进行行术术后后镇镇痛痛时时，发发生生上上呼呼吸吸道道梗梗塞塞的的危危险险性性增增加加。因因此此，这这类类患患者者术术后后必必须须进进行行常常规规监测。监测。