重症患者的眼部护理.ppt
Company LOGO重症患者的眼部护理重症患者的眼部护理云南省第一人民医院云南省第一人民医院 龙达奇龙达奇v1972年Hutton和Sexton首次注意到昏迷患者眼部感染的危险性，以后这一结论不断得到研究者的证实v重症患者眼部并发症轻重不一，病变可从角膜上皮脱落、感染直至溃疡、穿孔、瘢痕形成等，严重者甚至留有永久性的视功能障碍或失明。v眼部最易受伤害的部位是角膜，角膜是无供血器官，损伤后愈合缓慢v据澳大利亚循证护理中心(JBI)对3个临床随机对照试验的系统评价得出的结论，监护室患者角膜上皮脱落的发生率可达3.33%22%；更有研究资料发现，对使用镇静剂超过48h的患者甚至高达60%。v有研究发现患者最易发生角膜上皮脱落的时间是准入ICU后的2-7天眼部护理知识欠缺眼部护理知识欠缺缺乏统一的规范和缺乏统一的规范和标准标准患者病情较重患者病情较重很少主诉很少主诉更关注各更关注各大脏器的功能以大脏器的功能以及对生命的抢救及对生命的抢救眼部护理缺乏眼部护理缺乏重视。重视。临床现状临床现状人体的眼保护机制人体的眼保护机制v眼睑的瞬目运动眼睑的瞬目运动（每5-10秒一次）：使泪液均匀一致的分布于眼球表面，保持眼表湿润，避免持续视觉刺激v眼睑闭合状态眼睑闭合状态：可机械性的保护眼球防止异物进入并防止泪液挥发，保持角膜和结膜湿润并封闭结膜囊防止干燥v眼表泪膜的完整眼表泪膜的完整：随每次瞬目形成的覆盖在眼表的泪膜在眼表是完整的，在两次瞬目的短暂间歇期内，泪膜不会破裂，完整的泪膜层对维持角膜和结膜上皮的健康非常重要。眼睑闭合不全眼睑闭合不全 眼保护机制受损眼保护机制受损 暴露性角膜炎暴露性角膜炎v 定义：定义：上下眼睑不能完全闭合，使球结膜持续暴露在外，且每分钟瞬目频率少于正常值（每5-10秒一次）的一种体征。除少部分人在睡眠时可发生所谓“生理性眼睑闭合不全”外，绝大部分眼睑闭合不全都是一种病理现象。v暴露性角膜炎：暴露性角膜炎：由各种原因导致眼睑不能完全闭合及瞬目运动障碍，致使眼表持续暴露，泪液蒸发过速不能正常湿润角膜而发生角膜上皮损伤v诊断标准诊断标准：入院期间，清醒病人主诉畏光、流泪、有异物感和局限性眼痛，或眼部检查发现患者结膜水肿、充血、干燥、角膜上皮有细小点状浸润均判定为暴露性角膜炎v引发引发ICU患者眼部并发症的危险因素患者眼部并发症的危险因素v护理干预策略护理干预策略引发ICU患者眼部并发症的危险因素暴露性暴露性角膜炎角膜炎眼睑闭合眼睑闭合不全不全 瞬目运动瞬目运动丧失丧失眼表泪液眼表泪液减少减少其他因素其他因素 球结膜球结膜水肿水肿药物药物（镇静剂（镇静剂 肌松剂）肌松剂）原发疾病原发疾病意识障碍意识障碍药物药物（阿托品（阿托品 抗组胺抗组胺三环类抗三环类抗抑郁药）抑郁药）长时间长时间眼睑闭眼睑闭合合护理操作护理操作营养缺乏营养缺乏代谢紊乱代谢紊乱免疫缺陷免疫缺陷引发ICU患者眼部并发症的危险因素v有研究显示，所有患有眼睑闭合不全的患者均有不同程度的结结膜水肿膜水肿，这样的结果提示：结膜水肿甚至是导致眼睑闭合不全的主要因素引发ICU患者眼部并发症的危险因素结膜水肿的原因结膜水肿的原因1.机械通气正压通气时较高的胸廓内压，尤其是使用较高的PEEP时，血液易滞留，引起头部充血，眼眶出血，眼睑损伤和结膜水肿2.气管内插管的固定带过紧，妨碍颈部静脉回流，导致眼周组织体液潴留引发ICU患者眼部并发症的危险因素结膜水肿的原因结膜水肿的原因3.体位头部未抬高或头持续偏向一侧时，下垂部位毛细血管内流体静水压增高，处于较低位置的一侧更易发生，且出现早而消退晚4.低蛋白血症；血浆胶体渗透压降低5.输液较多较快；右心功能不全引发ICU患者眼部并发症的危险因素结膜水肿的原因结膜水肿的原因6.严重的颅高压、脑水肿并发球结膜水肿7.结膜富有弹性，延展性较大，与角膜等组织疏松相连，细胞外液较多时易在此聚集引发ICU患者眼部并发症的危险因素 药物的影响药物的影响镇静剂、神经肌肉阻滞剂镇静剂、神经肌肉阻滞剂v镇静剂的使用能使眼球运动和眨眼反射减少甚至丧失v神经肌肉阻滞剂可干扰眼轮匝肌的运动，影响眼睑闭合引发ICU患者眼部并发症的危险因素v神经系统的疾病神经系统的疾病 面瘫、动眼神经损伤、颅脑损伤、肿瘤等使患者闭眼困难v意识障碍意识障碍 昏迷患者发生眼部并发症的机制类似使用镇静剂的患者，有研究认为，Glasgow评分低是眼部疾病的危险因素之一引发ICU患者眼部并发症的危险因素泪液减少泪液减少v 眼睑闭合不全引起泪液过度蒸发，影响泪膜的完整，角膜干燥增加了局部损伤感染的危险v阿托品、抗阻胺、三环类抗抑郁药等会减少眼部分泌，加剧干燥v镇静剂的使用会缩短睡眠快速动眼期，而快速动眼期的保护机制在于，搅动泪液增加角膜的氧供引发ICU患者眼部并发症的危险因素泪液减少泪液减少v 长时间的眼睑闭合减少了来自于脑和眼对泪腺分泌的刺激，造成泪液分泌量下降从而使眼部相对干燥v另外人类的角膜需要PaO275mmHg来维持正常的功能，闭眼时PaO2降至55mmHg，长时间眼睑闭合增加了角膜感染的危险性，很大程度上是由于缺氧 引发ICU患者眼部并发症的危险因素护理操作护理操作 v人工气道的患者，护士吸痰时相对患者站立的位置以及习惯性的右手操作牵拉吸引导管经过患者面部上方，被认为是气道微生物播散至眼表种植的可能原因。v高流量的面罩给氧、无创通气、雾化，气流冲击眼球可能与角膜上皮受损有关。引发ICU患者眼部并发症的危险因素v 营养失调长期鼻饲进食容易引起营养失调，特别是维生素A缺乏会导致角膜软化，继而感染、穿孔v代谢紊乱、免疫功能低下、受损的精神状态以及面部损伤干扰了眼保护机制。2002年澳大利亚循证护理中心（JBI）的系统评价概括了4个方面的护理干预策略：v清洁眼部清洁眼部v防止眼部干燥防止眼部干燥v促使眼睑闭合促使眼睑闭合v眼部护理流程眼部护理流程护理干预策略清洁眼部清洁眼部v清洁眼睑每天3-4次用无菌棉球蘸取生理盐水或灭菌水拭去眼睑边缘的分泌物(生理盐水会增加泪液蒸发率，37.5min后才能回到基线蒸发率)v冲洗结膜囊（生理盐水灭菌水3%硼酸溶液）分开眼睑，冲洗上下穹窿部，并轻轻推动眼睑，充分冲洗结膜各部，冲洗结束后用棉球拭净。建议仰卧位，避免一侧分泌物或冲洗液流向另一侧眼部护理干预策略防止眼部干燥防止眼部干燥v滴注眼药水深度镇静下机械通气的患者，预防性滴注人工泪液（羧甲基纤维素钠眼药水），暴露性角膜炎的发生率明显降低v涂敷眼药膏、眼凝胶（左氧氟沙星凝胶羧甲基纤维素凝胶）护理干预策略防止眼部干燥防止眼部干燥v贴敷凡士林纱布聚乙烯膜（保鲜膜）眼罩在眼部周围形成密闭的腔隙，防止泪液蒸发，阻止异物进入。能有效地避免因吸痰操作不当导致的眼部微生物定植而引发的角膜损害，避免高流量氧气冲击。护理干预策略防止眼部干燥防止眼部干燥护理干预策略保鲜膜眼部护理方法保鲜膜眼部护理方法用生理盐水棉球清洁眼部准备保鲜膜：根据病人的情况裁剪保鲜膜大小，能从眉毛到颧骨完全盖住整个眼睛使用保鲜膜前将病人的眼睑闭合用保鲜膜覆盖病人双眼，轻压保鲜膜的边缘使其贴紧皮肤，形成密闭的腔隙q8h清洁眼部及更换保鲜膜1次护理干预策略保鲜膜眼部护理法较之滴注法（药水药膏），保鲜膜眼部护理法较之滴注法（药水药膏），对减少角膜上皮脱落的发生对减少角膜上皮脱落的发生v更有效更有效v更廉价更廉价v无需医嘱无需医嘱v早期干预早期干预v不影响重症病人眼部及瞳孔的观察不影响重症病人眼部及瞳孔的观察护理干预策略促使眼睑闭合促使眼睑闭合v被动闭眼眼睑闭合不全有时是非常轻微的，不易觉察。如不进行被动闭合，使下1/3的角膜持续暴露成为暴露性角膜炎最常见的发生部位。v黏性胶带、医用粘贴膜在眉毛和睫毛处以小片纱布衬垫以免撕脱时损伤。v 下眼睑牵引缝合（Frost缝合）严重水肿使结膜脱垂至眼睑外时有助于眼睑的适当闭合且使眼部检查成为可能。护理干预策略眼部护理流程眼部护理流程v动态评估眼睑是否闭合暴露的程度有无充血水肿分泌物的性质、量v头部抬高避免头部持续偏向一侧v合理设置呼吸机参数病情允许下维持较低水平的压力支持通气及PEEP，气管插管固定带松紧适宜，以能容纳两指为宜v吸痰时注意避免痰液污染痰培养铜绿假单胞菌阳性者也应做结膜细菌培养（取材时用无菌棉签向下方轻压下眼睑，以咽拭子轻压下穹窿结膜）护理干预策略眼部护理流程眼部护理流程v保持眼部清洁v保持眼部湿润环境v帮助闭合眼睑v避免颅内压或眼压增高v纠正营养失调和低蛋白血症 李铮.卢惠娟.曹艳佩.陆肇曾，ICU患者眼部并发症的危险因素与护理干预中国实用护理杂志2008年8月1日第24卷第8期上旬版李铮，陆肇曾，曹艳佩，翁欢，顾妙娟，卢惠娟昏迷患者角膜病变危险因素分析护理护理学杂2008年12月第23卷第2l期(外科版)金丁萍,范清秋,徐敏,王泓,陈金花,脑卒中患者暴露性角膜损伤的护理.中华护理杂志2010年5月第45卷第5期龚晓琪.刘红波.黄淑萍.张海燕.魏华丽ICU危重患者实施眼部护理状况的调查分析中国实用护理2010年5月黄苑玲熊小玲邵亚娟保鲜膜眼部护理在眼睑闭合不全病人预防角膜病变中的应用全科护理2012年34期 Company LOGO谢谢谢谢
