血透通路血栓形成的预防和处理.ppt
血透通路血栓形成的预防和处理 上海交通大学医学院仁济医院血管外科张纪蔚常见并发症常见并发症狭窄或血栓形成狭窄或血栓形成感染瘤样扩张假性动脉瘤窃血综合症肿胀手术后并发症-血栓形成 原因原因静脉瘤继发血栓静脉瘤继发血栓血透时反复穿刺，造成通路管腔血透时反复穿刺，造成通路管腔狭窄，一旦有压迫过久等诱因，狭窄，一旦有压迫过久等诱因，即可引起血栓形成。即可引起血栓形成。吻合口狭窄继发血栓形成吻合口狭窄继发血栓形成 术后并发症-血栓形成 内瘘血栓形成前征象内瘘血栓形成前征象震颤消失搏动增强（水冲脉）静脉端压力增高 血流量下降 过度的再循环 血栓形成的处理血栓形成的处理 静脉管腔狭窄无法解决，同时常有吻静脉管腔狭窄无法解决，同时常有吻合口内膜增生，故取栓效果不佳，合口内膜增生，故取栓效果不佳，重重建新的通路建新的通路去除血栓去除血栓 取栓，溶栓取栓，溶栓 去除狭窄病变因素，重建新的通路去除狭窄病变因素，重建新的通路端-端吻合口瘤样扩张血栓形成内膜增生内膜增生血栓性血栓性动静脉瘤动静脉瘤处理处理:切除后切除后A-VA-V再端端吻合再端端吻合瘤样血栓瘤样血栓 瘤样血栓剥离、切除瘤样血栓剥离、切除 Fogarty导管AVG取栓 吻合口吻合口穿刺部位穿刺部位 局限性瘤样扩张局限性瘤样扩张静脉瓣膜附着处静脉瓣膜附着处切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐 增大破裂的危险增大破裂的危险假性动脉瘤假性动脉瘤-血栓形成血栓形成PTFE穿刺部位狭窄伴瘤样扩张PTFEPTFE置换置换狭窄或闭塞病变的处理狭窄或闭塞病变的处理 治疗：重建通畅的回治疗：重建通畅的回治疗：重建通畅的回治疗：重建通畅的回 流通路流通路流通路流通路 补片成形术补片成形术:短短段狭窄段狭窄 人工血管或自体静脉间置人工血管或自体静脉间置 PTA/PTSPTA/PTS 头静脉汇入锁骨下静脉部位头静脉汇入锁骨下静脉部位 人工血管吻合口人工血管吻合口 CVSCVS 人工血管-静脉吻合口狭窄 静脉内膜增生,吻合口狭窄人工血管间置重建人工血管间置重建静脉补片PTFE间置Fogarty导管取栓+PTFE重建 AVG 穿刺段狭窄-内膜增生吻合口(静脉端狭窄)PTA腔内扩张治疗前治疗前治疗后治疗后溶栓治疗 通过溶栓迅速去除血透通路内的血栓，开放通过溶栓迅速去除血透通路内的血栓，开放血流并能显示病变部位。血流并能显示病变部位。1985198519851985年年年年 Zeit Zeit Zeit Zeit 和和和和Cope Cope Cope Cope 链激酶多点注射链激酶多点注射链激酶多点注射链激酶多点注射 26262626例病例例病例例病例例病例33333333次溶栓治疗成功率次溶栓治疗成功率次溶栓治疗成功率次溶栓治疗成功率73737373%1989198919891989年年年年 RobertsRobertsRobertsRoberts等等等等 脉冲式溶栓脉冲式溶栓脉冲式溶栓脉冲式溶栓 在血栓的人工血管上分别插入相向的两根溶栓导管，在血栓的人工血管上分别插入相向的两根溶栓导管，在血栓的人工血管上分别插入相向的两根溶栓导管，在血栓的人工血管上分别插入相向的两根溶栓导管，分别向静脉吻合口及动脉吻合口灌注尿激酶，发现狭窄分别向静脉吻合口及动脉吻合口灌注尿激酶，发现狭窄分别向静脉吻合口及动脉吻合口灌注尿激酶，发现狭窄分别向静脉吻合口及动脉吻合口灌注尿激酶，发现狭窄病变球囊病变球囊病变球囊病变球囊扩张扩张扩张扩张 29292929例病例技术成功率达例病例技术成功率达例病例技术成功率达例病例技术成功率达100100100100%溶栓溶栓 1997年年 Cynamon “lyse and wait”“lyse and wait”“lyse and wait”成功率成功率95%95%微创治疗人工血管血栓形成微创治疗人工血管血栓形成 20092009年年1010月月 20102010年年1010月月 人工血管动静脉瘘急性血栓形成人工血管动静脉瘘急性血栓形成 3333例例 男男12 12 女女2121 平均年龄平均年龄 65.5512.3565.5512.35岁岁 人工血管动静脉瘘建立时间人工血管动静脉瘘建立时间 1 1月月 9 9年年 急性血栓形成病程急性血栓形成病程 1 1小时小时 6 6天天 溶栓成功溶栓成功2121例，溶栓失败例，溶栓失败1212例，成功率例，成功率63.6%63.6%平均溶栓时间为平均溶栓时间为 9.55.349.55.34小时小时 平均尿激酶溶栓剂量为平均尿激酶溶栓剂量为57.6233.2957.6233.29万单位万单位 人工血管人工血管动脉端穿刺，尿激酶直接微泵注射动脉端穿刺，尿激酶直接微泵注射溶溶 栓栓为治疗第一步为治疗第一步溶栓后溶栓后 Duplex Duplex 明确有无狭窄或闭塞病变明确有无狭窄或闭塞病变溶栓成功组溶栓成功组溶栓失败组溶栓失败组P P值值溶栓时间溶栓时间9.55+5.21hrs9.55+5.21hrs9.42+5.81hrs9.42+5.81hrs0.6060.606尿激酶用量尿激酶用量70.1+31.970.1+31.9万万u u63.2+36.563.2+36.5万万u u0.2420.242建立动静脉瘘时间建立动静脉瘘时间1.18+0.941.18+0.94年年2.332.33+2.722.72年年0.1390.139静脉端流出道状态静脉端流出道状态通畅或狭窄通畅或狭窄闭塞闭塞0.0100.010血管通路的监测和维护1.血管通路的监察:物理诊断物理诊断方法检查和评估 预期发现通路病理学异常征象2.血管通路监测:定期辅助检查辅助检查评价血管通路的状态 异常通路病理学异常3.诊断性试验:当发现检查异常时,可采用诊断性试验诊断性试验以明确 通路的病理学异常 超声超声-血栓形成血栓形成吻合口血栓形成静脉附壁血栓自体AVF内血栓大多不易手术成功取栓 多普勒超声定量彩色流速成像（DDU）磁共振血管造影（MRA）可变流速多普勒超声(VFDU)超声波稀释法(UDT)CritLine超滤光稀释法(OABF)CritLine直接经皮测定法(TQA)葡萄糖输注法(GPT)尿素稀释法(UreaD)差异传导法(HDM Gambre)在线透析法(DD Fresenius)GUIDELINE 4.DETECTION OF ACCESS DYSFUNCTION:MONITORING,SURVEILLANCE,AND DIAGNOSTIC TESTING预期监测瘘管血液动力学上明显的狭窄预期监测瘘管血液动力学上明显的狭窄,结合纠正解剖学结合纠正解剖学上的狭窄上的狭窄,可以提高瘘管的通畅率可以提高瘘管的通畅率,减少血栓的发生率减少血栓的发生率.建议有计划地检查建议有计划地检查/监测瘘管的临床参数和透析充分性监测瘘管的临床参数和透析充分性 4.1 由有经验和资格的人员检测自体 AVF/AVG至少每月一次(B)4.2 移植血管监测 瘘管内流量测定
