《疫结缔组织病》PPT课件.ppt

支气管哮喘支气管哮喘bronchial asthma定义：定义：支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞等参与的气道变应原淋巴细胞等参与的气道变应原性慢性炎症性疾病。性慢性炎症性疾病。特征：特征：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，治疗后或自行缓解。咳嗽，治疗后或自行缓解。流行病学：流行病学：国内外有增加趋势。小儿发病国内外有增加趋势。小儿发病率率2%2%左右，多在左右，多在8 8岁内发病，岁内发病，1/21/2在在3 3岁内发岁内发病。男：女病。男：女=2=2：1 1环境因素：环境因素：免疫性刺激：过敏原免疫性刺激：过敏原(变应原变应原)非免疫性刺激：病毒感染、理化刺激非免疫性刺激：病毒感染、理化刺激多基因遗传因素：多基因遗传因素：过敏体质过敏体质(特发反应性体质，特应性特发反应性体质，特应性(atopy)(atopy)家族史家族史+过敏史过敏史(鼻炎、湿疹鼻炎、湿疹)病 因发病机制发病机制 速发性哮喘反应速发性哮喘反应(I(I型变态反应型变态反应)肥大肥大C嗜碱嗜碱CIgE受体受体过敏过敏原、原、病毒病毒理化理化脱脱颗颗粒粒炎症介质炎症介质:组胺组胺,5-HT,LTC4,LTD4,LTE4,TXA2,PGD2,IL-1,IL-4,TNF,ET,C3a,C5a,哮喘发作哮喘发作急性支气管痉挛急性支气管痉挛FEV1迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(46小时小时)过敏过敏原原型变型变态反态反应、应、病毒病毒理化理化嗜酸嗜酸C中性粒中性粒CT细胞细胞单核单核CTh1功能功能Th2功能功能粒粒C溶解反应溶解反应单核单核C 活化活化IL-2IFNTNF抑制抑制Th2的作用减少的作用减少IL-3IL-4IL-5IL-9IL-10IL-13GM-CSFIgE肥大肥大C嗜酸嗜酸C炎症细胞浸润炎症细胞浸润,支气管壁炎支气管壁炎症肿胀症肿胀,粘液分泌粘液分泌,粘液栓粘液栓FEV1哮喘哮喘持续持续神经因素神经因素自主自主神经神经功能功能失衡失衡胆碱能胆碱能(迷走迷走)神经神经肾上腺素肾上腺素能神经能神经非肾上腺素非非肾上腺素非胆碱能神经胆碱能神经(NANC)亢进亢进Ach受体受体受体受体P物质物质神经激神经激肽肽A.B降钙素基降钙素基因相关肽因相关肽支气管收支气管收缩缩分泌分泌哮喘哮喘过敏原激发后出现的即刻与迟发反应过敏原激发后出现的即刻与迟发反应 早期：早期：晚期：水肿晚期：水肿 支气管痉挛支气管痉挛 分泌物分泌物炎症炎症 FEV FEV1 1 1 1秒用力呼气容积秒用力呼气容积 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10h病理学肉眼：肉眼：肺气肿，气道粘液栓。肺气肿，气道粘液栓。镜下：镜下：粘膜水肿，血管扩张，管壁嗜粘膜水肿，血管扩张，管壁嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，粘液栓形成。粘液栓形成。气道重塑：气道重塑：基底膜与平滑肌增生、基底膜与平滑肌增生、肥厚，杯状细胞增加，肥厚，杯状细胞增加，腺体增生，管腔狭窄。腺体增生，管腔狭窄。临床表现诱因：诱因：婴幼儿婴幼儿呼吸道病毒或支原体感染呼吸道病毒或支原体感染 年长儿年长儿过敏原过敏原(尘螨、动物毛屑、花粉、豚尘螨、动物毛屑、花粉、豚草、鸭茅草、杉树花、真菌、粉尘、气体草、鸭茅草、杉树花、真菌、粉尘、气体)、运动或过度通气、阿司匹林、情绪激动等。、运动或过度通气、阿司匹林、情绪激动等。典型症状：典型症状：咳嗽，气喘，胸闷，呼气性呼吸咳嗽，气喘，胸闷，呼气性呼吸困难，哮吼声，烦躁，被迫坐位，反复发作困难，哮吼声，烦躁，被迫坐位，反复发作并在夜间加重。严重者挣扎并在夜间加重。严重者挣扎软弱，紫绀，软弱，紫绀，呼吸衰竭。呼吸衰竭。哮喘持续状态：哮喘持续状态：哮喘严重发作持续哮喘严重发作持续2424小时小时体征：体征：不发作时无体征，发作时胸廓不发作时无体征，发作时胸廓前后径增加，呈吸气状，三凹征前后径增加，呈吸气状，三凹征(+)(+)，叩诊过清音，听诊两肺满布哮鸣音，呼叩诊过清音，听诊两肺满布哮鸣音，呼气延长，可有不固定的大中水泡音，严气延长，可有不固定的大中水泡音，严重者气道阻塞，无哮鸣音，两肺呼吸音重者气道阻塞，无哮鸣音，两肺呼吸音明显减弱或消失明显减弱或消失闭锁肺闭锁肺(silent(silent lung)lung)长期反复发作者：长期反复发作者：桶状胸、营养障碍，桶状胸、营养障碍，消瘦，生长发育落后消瘦，生长发育落后。辅助检查1.1.胸部胸部X X线：线：发作时肺气肿，可有支气管周围炎、发作时肺气肿，可有支气管周围炎、肺不张。肺不张。2.2.血液检查：血液检查：嗜酸粒细胞计数嗜酸粒细胞计数300106/L300106/L 血清特异性血清特异性IgEIgE血气分析血气分析PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2pHpH 发作期发作期CD4+/CD8+CD4+/CD8+间歇期间歇期CD4+/CD8+CD4+/CD8+3.3.过敏原皮肤试验：过敏原皮肤试验：挑刺法查常见过敏原。挑刺法查常见过敏原。4.4.肺功能测定：肺功能测定：5 5岁以上可查岁以上可查。FEVFEV1 1/FVC(/FVC(用力肺活量用力肺活量)：哮喘儿童哮喘儿童75%75%呼气峰流速值呼气峰流速值(PEFR)(PEFR)：24h24h变异率变异率20%20%两肺哮鸣音过敏史排除其他疾病反复发作性咳喘诊断婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准年龄年龄3 3岁，喘息发作岁，喘息发作33次；次；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；炎等；父母有哮喘等过敏史；父母有哮喘等过敏史；除外其他引起喘息的疾病。除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第凡具有以上第条即可诊断哮喘。如喘息条即可诊断哮喘。如喘息发作发作2 2次并具有第次并具有第条，诊断为可疑哮喘或条，诊断为可疑哮喘或喘支，如同时有第喘支，如同时有第和和(或或)条，给予哮喘治条，给予哮喘治疗性诊断。疗性诊断。儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准年龄年龄33岁，喘息呈反复发作者岁，喘息呈反复发作者(可发现与某可发现与某种变应原或刺激因素有关种变应原或刺激因素有关)；发时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；发时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有明显疗效；支气管舒张剂有明显疗效；除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。疑似哮喘者疑似哮喘者支气管舒张试验，阳性可诊断：支气管舒张试验，阳性可诊断：22激动剂吸入；激动剂吸入；肾上腺素皮下注射；肾上腺素皮下注射；1515分钟后哮喘缓解，哮鸣音分钟后哮喘缓解，哮鸣音,FEV,FEV1 1上升上升15%15%咳嗽变异性哮喘(过敏性咳嗽)咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1 1月，常在夜间和月，常在夜间和(或或)清晨发作，痰少，运动后加重。临床无感清晨发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。染征象，或经较长期抗生素治疗无效。气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊基本诊断条件断条件)。有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作性可作辅助诊断。辅助诊断。气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作作辅助诊断。辅助诊断。除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽。防治防治原则：防治原则：去除病因，控制发作，预防去除病因，控制发作，预防复发。坚持长期、持续、规范、个体化复发。坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。的治疗原则。发作期：发作期：快速缓解症状，抗炎平喘。快速缓解症状，抗炎平喘。缓解期：缓解期：长期控制症状，长期控制症状，抗炎、降低气道高反应性，抗炎、降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。避免触发因素，自我保健。一、去除病因：一、去除病因：避免过敏原，防治感染。避免过敏原，防治感染。二、控制发作：二、控制发作：解痉剂解痉剂+抗炎药。抗炎药。1.支气管扩张剂：支气管扩张剂：受体兴奋剂：受体兴奋剂：舒喘灵，舒喘灵，喘康速喘康速(博利康尼博利康尼)，美普清，氨哮素等，吸，美普清，氨哮素等，吸入入(直接、储雾罐、雾化、气压泵直接、储雾罐、雾化、气压泵)或口服。或口服。茶碱茶碱：氨茶碱，口服或静滴，控释茶碱：氨茶碱，口服或静滴，控释茶碱(茶茶喘平喘平)口服。口服。抗胆碱药：抗胆碱药：溴化异丙托品溴化异丙托品(爱喘乐爱喘乐)吸入。吸入。2.糖皮质激素：糖皮质激素：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松(必可酮必可酮)、丁、丁地去炎松地去炎松(普米克普米克)吸入。琥珀酸氢考、甲强吸入。琥珀酸氢考、甲强龙静滴。强的松口服。龙静滴。强的松口服。3.3.肥大细胞稳定剂：肥大细胞稳定剂：色苷酸钠、尼多酸钠。色苷酸钠、尼多酸钠。4.4.白三烯拮抗剂：白三烯拮抗剂：安可来，孟鲁司特安可来，孟鲁司特(顺尔宁顺尔宁)。5.5.抗感染药物：抗感染药物：疑伴感染时应用抗生素、抗病疑伴感染时应用抗生素、抗病毒药物。毒药物。三、哮喘持续状态处理：三、哮喘持续状态处理：1.1.吸氧、补液、纠酸、镇静吸氧、补液、纠酸、镇静(水合氯醛灌肠水合氯醛灌肠)。2.2.糖皮质激素静滴：糖皮质激素静滴：足量琥珀酸氢考、甲强龙。足量琥珀酸氢考、甲强龙。3.3.支气管扩张剂：支气管扩张剂：储雾罐、雾化、气压泵吸入储雾罐、雾化、气压泵吸入受体兴奋剂受体兴奋剂 。氨茶碱静滴。氨茶碱静滴(注意心率注意心率)。0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注射皮下注射(心率心率)。硫酸镁硫酸镁50mg/kg/50mg/kg/次静滴次静滴(呼吸、心率、血压呼吸、心率、血压)四、预防复发：四、预防复发：1.1.免疫治疗：免疫治疗：脱敏疗法脱敏疗法.免疫调节剂免疫调节剂(胸胸腺肽腺肽.死卡死卡.转移因子转移因子.扶正固本中药扶正固本中药)。2.2.抗过敏药：抗过敏药：色苷酸钠、白三烯拮抗剂色苷酸钠、白三烯拮抗剂口服。酮替酚，曲尼斯特口服。口服。酮替酚，曲尼斯特口服。3.3.糖皮质激素：糖皮质激素：吸入维持量。吸入维持量。4.4.自我保健：自我保健：避免接触过敏避免接触过敏原，防感冒，适当体育运动原，防感冒，适当体育运动。疗效判断标准疗效判断标准1.1.临床控制：临床控制：症状完全缓解。症状完全缓解。FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)增增加量加量35%35%，或治疗后，或治疗后FEV1(FEV1(或或PEF)80%PEF)80%预计预计值。值。PEFPEF昼夜波动率昼夜波动率20%20%。2.2.显效：显效：症状明显减轻。症状明显减轻。FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)增加量增加量25%25%35%35%，或治疗后，或治疗后FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)为为60%60%79%79%预计值。预计值。PEFPEF昼夜波动率昼夜波动率20%20%，仍需用糖皮质，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。激素或支气管扩张剂。3.3.好转：好转：症状有所减轻。症状有所减轻。FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)增加量增加量15%15%24%24%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。4.4.无效：无效：症状和症状和FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)值无改善或加重。值无改善或加重。风湿热rheumatic fever定义：定义：风湿热是风湿热是A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌感染后免疫反应引起的、累及多系统的感染后免疫反应引起的、累及多系统的炎症性疾病。炎症性疾病。临床特征：临床特征：发热，关节炎发热，关节炎,心脏炎为主心脏炎为主.可有环形红斑、皮下结节可有环形红斑、皮下结节 或舞蹈病。或舞蹈病。年龄：年龄：515岁多见。岁多见。溶血性溶血性链球菌链球菌形成局部形成局部免疫复合物免疫复合物与心脏、丘与心脏、丘脑等有交脑等有交叉抗原叉抗原形成循环形成循环免疫复合物免疫复合物沉积局部沉积局部型变型变态反应态反应型变型变态反应态反应自身自身抗体抗体自身免自身免疫反应疫反应自身自身免疫免疫复合复合物物刺激机体刺激机体产生抗体产生抗体遗传因素遗传因素HLA-B35DR2.DR4细胞免细胞免疫损伤疫损伤基本病变：基本病变：纤维素性炎症纤维素性炎症+风风 湿性肉芽肿湿性肉芽肿(风湿小体风湿小体)。病理过程：病理过程：渗出期：渗出期：基质水肿基质水肿细胞浸润细胞浸润粘液样变性粘液样变性纤维素样变性纤维素样变性增生期：增生期：风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿(Aschoff小体小体)风湿细胞风湿细胞(Aschoff细胞细胞)硬化期：硬化期：纤维组织增生纤维组织增生梭形疤痕灶梭形疤痕灶左图：心肌间质两个梭形风湿性肉芽肿。左图：心肌间质两个梭形风湿性肉芽肿。右图：风湿性肉芽肿中可见多角形或梭形右图：风湿性肉芽肿中可见多角形或梭形Aschoff细胞。细胞。临床表现前驱感染：前驱感染：发病前发病前1 14 4周可有链球菌性咽峡周可有链球菌性咽峡炎、猩红热史。炎、猩红热史。病初：病初：发热、面色苍白、多汗、乏力、腹痛。发热、面色苍白、多汗、乏力、腹痛。典型表现：典型表现：1.1.关节炎：关节炎：特点：特点：游走性，多发性。游走性，多发性。部位：部位：膝、踝、肩、肘、腕大关节，无畸形膝、踝、肩、肘、腕大关节，无畸形.表现：表现：红、肿、热、痛、功能障碍。红、肿、热、痛、功能障碍。2.2.心脏炎：心脏炎：轻者可心率轻者可心率轻度轻度ECGECG改变。改变。心肌炎：心肌炎：心率心率第第1 1心音心音心律失常，收缩期心律失常，收缩期杂音，杂音，I I 度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，ST-TST-T改变，心衰改变，心衰心内膜炎：心内膜炎：急性期心内膜急性期心内膜多次发作后多次发作后心心瓣膜变形瓣膜变形二尖瓣闭锁不全或狭窄。二尖瓣闭锁不全或狭窄。心包炎心包炎：症状：症状：心前区痛、呼吸困难、端坐呼吸。心前区痛、呼吸困难、端坐呼吸。体征：体征：心包摩擦音，心音遥远，心包积液征。心包摩擦音，心音遥远，心包积液征。X线：线：心影扩大呈烧瓶状，卧位心腰部增宽。心影扩大呈烧瓶状，卧位心腰部增宽。ECG：低电压，低电压，ST抬高抬高ST下降，下降，T平或倒。平或倒。3.舞蹈病：舞蹈病：多见于女性儿童。多见于女性儿童。特征：特征：四肢及面部不自主快速运动，在兴奋四肢及面部不自主快速运动，在兴奋或注意力集中时加重，入睡后消失。或注意力集中时加重，入睡后消失。4.皮肤病变：皮肤病变：皮下结节，环形红斑。皮下结节，环形红斑。5.其他：其他：偶有肺炎、胸膜炎。偶有肺炎、胸膜炎。10岁男孩急性风湿性全心炎，二尖瓣狭窄和关闭不全，岁男孩急性风湿性全心炎，二尖瓣狭窄和关闭不全，三尖瓣与主动脉瓣关闭不全：三尖瓣与主动脉瓣关闭不全：A：心脏普大，心腰饱满，：心脏普大，心腰饱满，肺淤血。肺淤血。B：治疗：治疗2月后心脏缩小，肺淤血减轻。月后心脏缩小，肺淤血减轻。AB实验室检查1.1.链球菌感染证据链球菌感染证据:抗抗“O”(ASO)“O”(ASO)链球菌链球菌 感染感染 1 12 2周周 3 34 4周周 2 23 3月月抗脱氧核糖核酸酶抗脱氧核糖核酸酶B(Anti-Dnase B)B(Anti-Dnase B)抗链球菌激抗链球菌激酶酶(ASK)(ASK)抗透明质酸酶抗透明质酸酶(AH)(AH)链球菌细胞壁抗原链球菌细胞壁抗原(+)(+)咽拭子培养咽拭子培养(+)(+)意义：意义：反映近期链球菌感染反映近期链球菌感染,不反映风湿活动不反映风湿活动风湿热活动性判断1.1.临床表现：临床表现：有发热、乏力、苍白、心有发热、乏力、苍白、心率率等风湿热表现。等风湿热表现。2.2.实验室检查：实验室检查：血沉血沉CRPCRP粘蛋白粘蛋白进进行性贫血，白细胞行性贫血，白细胞(中性粒细胞中性粒细胞)核核左移左移,2,2球蛋白球蛋白3.3.心电图：心电图：P-RP-R间期间期 持续延长。持续延长。诊诊 断断 JonesJones风湿热诊断标准风湿热诊断标准主要表现主要表现 次要表现次要表现 链球菌感染证据链球菌感染证据心脏炎心脏炎 发热发热 咽拭子培养咽拭子培养(+)(+)多关节炎多关节炎 关节痛关节痛 抗链球菌抗体抗链球菌抗体舞蹈病舞蹈病 风湿热既往史风湿热既往史 链球菌抗原链球菌抗原(+)(+)皮下小结皮下小结 血沉血沉CRP(+)CRP(+)近期猩红热史近期猩红热史环形红斑环形红斑 白细胞增多白细胞增多 P-RP-R间期延长间期延长诊断注意事项1.1.在确定链球菌感染证据的前提下，有在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现加两项两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，排除与风湿热类似的其他疾次要表现，排除与风湿热类似的其他疾病后，即可诊断为风湿热。病后，即可诊断为风湿热。2.2.判断是否伴有心脏炎对选择治疗方法判断是否伴有心脏炎对选择治疗方法与估计预后有重要意义。与估计预后有重要意义。3.3.判断是否有风湿热活动性。判断是否有风湿热活动性。鉴别诊断1.1.儿童类风湿病：儿童类风湿病：全身型可有发热，关节炎，全身型可有发热，关节炎，但有一过性皮疹，但有一过性皮疹，ASOASO正常。类风湿性关节正常。类风湿性关节炎侵犯指趾小关节，反复发作后有畸形，抗炎侵犯指趾小关节，反复发作后有畸形，抗核抗体、类风湿因子可阳可阴。核抗体、类风湿因子可阳可阴。2.2.急性白血病：急性白血病：有时以发热、关节痛为首发表有时以发热、关节痛为首发表现，但有肝、脾肿大，骨髓检查可确诊。现，但有肝、脾肿大，骨髓检查可确诊。3.3.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：先心或风心合并感染性心先心或风心合并感染性心内膜炎时，有脾肿大、瘀斑，血培养内膜炎时，有脾肿大、瘀斑，血培养(+)(+)，超声心动图可见心内膜赘生物。超声心动图可见心内膜赘生物。治治 疗疗1.1.一般治疗：一般治疗：休息：休息：急性期无心脏炎急性期无心脏炎卧床卧床2 2周；周；急性期有心脏炎急性期有心脏炎卧床至症状消失，血沉正常卧床至症状消失，血沉正常急性期有心衰急性期有心衰卧床至心功能正常后卧床至心功能正常后3 34 4周。周。饮食：饮食：少量多餐，富于营养。少量多餐，富于营养。2.2.清除链球菌感染：清除链球菌感染：青霉素青霉素10102020万万U/kgU/kg静脉静脉滴注滴注2 2周。过敏者用大环内酯抗生素。周。过敏者用大环内酯抗生素。3.3.抗风湿治疗：抗风湿治疗：有心脏炎：有心脏炎：用糖皮质激素，泼尼松用糖皮质激素，泼尼松1.51.52mg 2mg/kg/d/kg/d口服，重痉静滴甲强龙或地米，好转后口服，重痉静滴甲强龙或地米，好转后再口服泼尼松。激素总疗程再口服泼尼松。激素总疗程8 81212周。停用激周。停用激素前加阿司匹林接替，以防反跳。素前加阿司匹林接替，以防反跳。无心脏炎：无心脏炎：用水杨酸制剂。阿司匹林用水杨酸制剂。阿司匹林8080100 100 mg/kg/dmg/kg/d口服，症状及实验室检查正常后减口服，症状及实验室检查正常后减半量，总疗程半量，总疗程4 48 8周。周。4.4.心衰治疗：心衰治疗：大剂量激素、吸氧、利尿剂、血大剂量激素、吸氧、利尿剂、血管扩张剂，慎用洋地黄，用管扩张剂，慎用洋地黄，用1/21/21/31/3量。量。5.5.舞蹈病治疗：舞蹈病治疗：苯巴比妥、安定。苯巴比妥、安定。预预 防防1.1.原发性预防：原发性预防：无风湿热史无风湿热史 增强体质，防止呼吸道感染，避免寒冷潮湿，增强体质，防止呼吸道感染，避免寒冷潮湿，链球菌感染后用青霉素链球菌感染后用青霉素1010天。天。2.2.继发性预防：继发性预防：有风湿热史有风湿热史每月肌注长效每月肌注长效青霉素青霉素(苄星青霉素苄星青霉素)120)120万万U25U25岁或终生岁或终生(有心脏炎者有心脏炎者)。预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎拔牙等手术前后用拔牙等手术前后用青霉素。青霉素。预后预后早期诊断早期诊断彻底治疗彻底治疗合理预防合理预防无心脏炎无心脏炎舞蹈病舞蹈病未及时诊治未及时诊治未按期预防未按期预防有心脏炎心衰有心脏炎心衰反复发作反复发作预后良好预后良好预后不良预后不良过敏性紫癜过敏性紫癜anaphylactoid purpura 定义：定义：过敏性紫癜是一种以全身小血管过敏性紫癜是一种以全身小血管炎症为主要病理改变的变态反应性疾病。炎症为主要病理改变的变态反应性疾病。临床特征：临床特征：皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛便血、血尿及蛋白尿。便血、血尿及蛋白尿。年龄：年龄：多见于多见于314岁，男性岁，男性:女性女性=2:1季节：季节：四季均可发病，春秋季较多。四季均可发病，春秋季较多。病因与发病机制过敏原：过敏原：细菌细菌病毒病毒寄生虫寄生虫食物食物药物药物花粉花粉疫苗疫苗虫咬虫咬遗传因素：遗传因素：HLA-DW35IL-RN刺激抗体产生刺激抗体产生形成复合物形成复合物与自身抗原相近与自身抗原相近产生自身抗体产生自身抗体自身免疫反应自身免疫反应超抗原超抗原直接直接活化免疫细胞活化免疫细胞B B细胞活化细胞活化免疫球蛋白免疫球蛋白T T细胞活化细胞活化IL-ITNF补体活化补体活化凝血活化凝血活化血小板活化血小板活化小血管炎症小血管炎症病理学基本病理改变：基本病理改变：全身性全身性 无菌性小血管炎。无菌性小血管炎。表现：表现：小血管周围中性粒细胞、淋巴细胞、小血管周围中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞、单核细胞浸润，血管壁灶性坏嗜酸性细胞、单核细胞浸润，血管壁灶性坏死，局部水肿，纤维沉积，死，局部水肿，纤维沉积，IgA、免疫复合、免疫复合物、补体沉积，局部物、补体沉积，局部DIC。肾脏：肾脏：微小病变，系膜增生性肾炎，局灶性微小病变，系膜增生性肾炎，局灶性肾炎，弥漫性增生性肾炎伴新月体形成。肾炎，弥漫性增生性肾炎伴新月体形成。临床表现病前：病前：1 13 3周可有上感史。周可有上感史。1.1.皮肤紫癜：皮肤紫癜：多见于下肢和臀部，对称分布，多见于下肢和臀部，对称分布，伸侧为多，分批出现，新旧并存。稍高出皮伸侧为多，分批出现，新旧并存。稍高出皮面充血性红斑面充血性红斑紫红色出血性斑、片、点状，紫红色出血性斑、片、点状，压之不退。可伴血管性水肿。压之不退。可伴血管性水肿。2.2.关节肿痛：关节肿痛：单发或多发，多见于膝、踝，单发或多发，多见于膝、踝，有游走性，活动受限，消退后无畸形。有游走性，活动受限，消退后无畸形。3.3.消化道症状：消化道症状：脐周或下腹痛，呕吐，便血。脐周或下腹痛，呕吐，便血。偶有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。偶有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。过敏性紫癜病初的皮肤紫癜陈旧的紫癜与紫癜的消退4.4.肾脏表现：肾脏表现：病程病程1 18 8周出现周出现紫癜性肾炎。紫癜性肾炎。发生率：发生率：30%30%60%60%有表现，电镜下有表现，电镜下95%95%以上。以上。临床分型：临床分型：单纯性血尿或单纯性蛋白尿；单纯性血尿或单纯性蛋白尿；血尿和蛋白尿；血尿和蛋白尿；急性肾炎型；急性肾炎型；肾病综肾病综合征型；合征型；急进性肾炎型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。慢性肾炎型。病理分级：病理分级：级。级。5.5.其他：其他：偶有颅内出血偶有颅内出血惊厥、失语、昏迷；惊厥、失语、昏迷；偶有其他出血偶有其他出血鼻出血、牙龈出血、咯血；鼻出血、牙龈出血、咯血；偶有其他病变偶有其他病变心肌炎、哮喘、睾丸肿胀等。心肌炎、哮喘、睾丸肿胀等。紫癜性肾炎的肾小球系膜增生性肾炎表现紫癜性肾炎免疫荧光：肾小球中紫癜性肾炎免疫荧光：肾小球中IgA团块状沉积于系膜区团块状沉积于系膜区紫癜性肾炎电镜：电子致密物紫癜性肾炎电镜：电子致密物(D)沉积沉积于系膜区于系膜区实验室检查毛细血管脆性试验：毛细血管脆性试验：可阳性。可阳性。血液检查：血液检查：血常规多正常，嗜酸性细胞可升血常规多正常，嗜酸性细胞可升高，血小板正常，出凝血时间正常，血块退高，血小板正常，出凝血时间正常，血块退缩试验正常，骨髓检查正常，血缩试验正常，骨髓检查正常，血IgAIgEIgAIgE、IgGIgG、IgMIgM可升高或正常，血沉可增快，可升高或正常，血沉可增快，ASOASO、CRPCRP可升高，抗心磷脂抗体可升高，血粘度可升高，抗心磷脂抗体可升高，血粘度，D-D-二聚体可阳性，二聚体可阳性，FDPFDP可升高。可升高。尿液、粪便检查：尿液、粪便检查：不同程度血尿或蛋白尿，不同程度血尿或蛋白尿，白细胞，管型，尿白细胞，管型，尿FDP(+)FDP(+)。大便隐血。大便隐血(+)(+)诊诊 断断典型皮肤紫癜典型皮肤紫癜+腹痛腹痛+关节肿痛关节肿痛+尿检异常尿检异常有上述第有上述第1 1项，不伴或伴其他任一项即可诊断项，不伴或伴其他任一项即可诊断鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)：项目项目 过敏性紫癜过敏性紫癜 ITP ITP紫癜分布紫癜分布 对称对称 不一定对称不一定对称高出皮肤高出皮肤 可有可无可有可无 无无关节等表现关节等表现 可有可有 无无血小板血小板 正常正常 减少减少2.2.急腹症：急腹症：以腹痛就诊者应检查下肢有以腹痛就诊者应检查下肢有无紫癜，无紫癜者再考虑急腹症、肠痉无紫癜，无紫癜者再考虑急腹症、肠痉挛等其他内外科疾病。挛等其他内外科疾病。3.3.风湿或类风湿性关节炎：风湿或类风湿性关节炎：以关节肿痛以关节肿痛就诊者应检查下肢有无紫癜，无紫癜者就诊者应检查下肢有无紫癜，无紫癜者再考虑其他关节炎。再考虑其他关节炎。4.4.其他有紫癜的疾病：其他有紫癜的疾病：败血症、流脑、败血症、流脑、SBESBE等有皮肤瘀斑、紫癜，有发热等。等有皮肤瘀斑、紫癜，有发热等。5.5.其他肾炎：其他肾炎：以肾炎或肾病综合征就诊以肾炎或肾病综合征就诊者应检查下肢有无紫癜，无紫癜者再考者应检查下肢有无紫癜，无紫癜者再考虑其他肾脏病变。虑其他肾脏病变。1.1.去除病因：去除病因：避免过敏原避免过敏原(病史、过敏原皮试、病史、过敏原皮试、特异性特异性IgEIgE检查可发现检查可发现)，治疗感染。，治疗感染。2.2.对症治疗：对症治疗：便血便血限制饮食或禁食；限制饮食或禁食；出血过出血过多多输血；输血；腹痛腹痛西咪替丁；西咪替丁；紫癜紫癜安络血、安络血、大剂量大剂量VCVC、西替利嗪、息斯敏、开瑞坦、葡、西替利嗪、息斯敏、开瑞坦、葡萄糖酸钙；萄糖酸钙；肾脏病变肾脏病变潘生丁、丹参。潘生丁、丹参。3.3.糖皮质激素：糖皮质激素：应用指征应用指征消化道症状或关节消化道症状或关节肿痛。静滴肿痛。静滴3 35 5后口服泼尼松。对紫癜无效，后口服泼尼松。对紫癜无效，可促进高凝状态而有加重肾脏病变的可能。可促进高凝状态而有加重肾脏病变的可能。紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗1.1.单纯性血尿或单纯性蛋白尿单纯性血尿或单纯性蛋白尿：潘生丁或低分：潘生丁或低分子肝素或尿激酶子肝素或尿激酶+丹参注射液。以下各型均可丹参注射液。以下各型均可加此抗凝治疗。加此抗凝治疗。2.2.血尿和蛋白尿：血尿和蛋白尿：雷公藤雷公藤1mg/kg/d1mg/kg/d口服口服3 3月。月。3.3.急性肾炎型急性肾炎型(尿蛋白尿蛋白1g/d)1g/d)；雷公藤雷公藤1mg/kg 1mg/kg/d/d口服口服3 36 6月。月。4.4.肾病综合征型；肾病综合征型；泼尼松泼尼松+雷公藤；泼尼松雷公藤；泼尼松+环环磷酰胺冲击。磷酰胺冲击。5.5.急进性肾炎型：急进性肾炎型：甲强龙冲击甲强龙冲击+环磷酰胺环磷酰胺+肝素肝素+潘生丁。血浆置换、透析。潘生丁。血浆置换、透析。6.6.慢性肾炎型：慢性肾炎型：氯沙坦，血液透析，对症处理。氯沙坦，血液透析，对症处理。病程与预后轻症轻症771010天痊愈；天痊愈；一般一般116 6周痊愈；周痊愈；重重症症迁延数月，部分痊愈者仍会反复发作数年。迁延数月，部分痊愈者仍会反复发作数年。第第1 1、2 2、3 3型肾脏病变者预后好于第型肾脏病变者预后好于第4 4、5 5、6 6型，型，但但5 51010年仍可有尿异常。年仍可有尿异常。6%6%肾脏病变者数年肾脏病变者数年后发展为慢性肾炎，最终死于肾功能衰竭。后发展为慢性肾炎，最终死于肾功能衰竭。幼年类风湿性关节炎juvenile rheumaoid arthritis,JRA定义：定义：幼年类风湿性关节炎是以慢性幼年类风湿性关节炎是以慢性关节炎为特征的儿童全身性结缔组织病。关节炎为特征的儿童全身性结缔组织病。临床特征：临床特征：长期发热，皮疹，肝脾淋长期发热，皮疹，肝脾淋巴结肿大，关节炎。巴结肿大，关节炎。JRA与成人类风湿性关节炎不同点：与成人类风湿性关节炎不同点：全全身表现多，多数预后好于成人。身表现多，多数预后好于成人。20%患儿因反复发作导致关节畸形与功能丧患儿因反复发作导致关节畸形与功能丧失。失。病因与发病机制病因与发病机制感染感染：病毒病毒衣原体衣原体细菌细菌超抗原超抗原1.外来抗原外来抗原2.破坏自身破坏自身组织组织(胶原胶原或或IgG等等)自身抗原自身抗原遗传：遗传：HLA-B27DR4、A2、DW7寒冷、潮湿、疲寒冷、潮湿、疲劳、营养不良劳、营养不良自身免疫反应自身免疫反应抗抗IgG抗体抗体(RF)抗核抗体抗核抗体(ANA)抗胶原抗体抗胶原抗体活化活化T细胞、细胞、巨噬细胞巨噬细胞活化活化B 细胞细胞IgIL-1IL-6IL-8TNFGM-CSF全身变态反应全身变态反应性炎症，关节炎性炎症，关节炎病理学病理学关节病变：关节病变：早期早期充血，水肿，淋巴细胞浸充血，水肿，淋巴细胞浸润，纤维蛋白渗出。进展润，纤维蛋白渗出。进展滑膜组织坏死，滑膜组织坏死，血管翳形成，软骨破坏。晚期血管翳形成，软骨破坏。晚期关节面破坏关节面破坏融合，纤维化、骨化，骨组织废用性疏松。融合，纤维化、骨化，骨组织废用性疏松。其他：其他：淋巴结滤泡增生，纤维素性浆膜炎，淋巴结滤泡增生，纤维素性浆膜炎，皮下结节皮下结节(中心坏死中心坏死+增生性纤维细胞增生性纤维细胞+外围纤外围纤维肉芽组织维肉芽组织)，眼虹膜睫状体炎，巩膜炎，眼虹膜睫状体炎，巩膜炎，眼色素层炎，角膜结膜炎，小动脉炎。眼色素层炎，角膜结膜炎，小动脉炎。临床分型临床分型临床类型临床类型 性别性别 年龄年龄 关节炎关节炎 关节外表现关节外表现 ANA RF ANA RF全身型全身型 男女男女 年幼年幼 4 4个个 高热高热,皮疹皮疹,肝肝 (-)(-)(-)(-)均可均可 儿童儿童 可后发可后发 脾淋巴结肿大脾淋巴结肿大多关节多关节I I型型 女孩女孩 任何任何 4 4个个 低热低热,消瘦消瘦 25%(-)25%(-)(RF(RF阴性阴性)多见多见 年龄年龄 早发早发 轻度贫血轻度贫血 (+)(+)多关节多关节型型 女孩女孩 年长年长 4 4个个 低热低热,贫血贫血 75%(+)75%(+)(RF(RF阳性阳性)多见多见 儿童儿童 早发早发 皮下结节皮下结节 (+)(+)少关节少关节I I型型 女孩女孩 幼儿幼儿 4 4个个 50%50%有虹膜睫有虹膜睫 50%50%（-）多见多见 大大/骶髂骶髂 状体炎状体炎 （+）少关节少关节型型 男孩男孩 年长年长 4 4个个 5-10%5-10%有虹膜有虹膜 (-)(-)(-)(-)多见多见 儿童儿童 大大/骶髂骶髂 睫状体炎睫状体炎 HLA-B27 HLA-B27 脊柱炎脊柱炎 (+)(+)临床表现临床表现1.1.全身型全身型(Still病病)：弛张高热，高热时一过弛张高热，高热时一过性皮疹，肝脾淋巴结肿大，关节痛，可后有性皮疹，肝脾淋巴结肿大，关节痛，可后有大、小关节炎。轻度胸膜炎、心包炎。血大、小关节炎。轻度胸膜炎、心包炎。血WBC ANA(-)RF(-)WBC ANA(-)RF(-)。DICDIC综合征少见。综合征少见。2.2.多关节多关节I I型型(RF(RF阴性多关节型阴性多关节型)：4 4个以上大、个以上大、小关节炎，游走小关节炎，游走固定、对称，肿、痛、热固定、对称，肿、痛、热感、活动受限，不红，指关节梭形肿胀，晨感、活动受限，不红，指关节梭形肿胀，晨僵。畸形少。僵。畸形少。ANA25%(+)ANA25%(+)，RF(-)RF(-)。3.3.多关节多关节型型(RF(RF阳性多关节型阳性多关节型)：年长儿，表年长儿，表现与上相似，畸形多，皮下结节，现与上相似，畸形多，皮下结节，ANA/RF(+)ANA/RF(+)4.4.少关节少关节I I型：型：小女孩，少于小女孩，少于4 4个大关节炎，个大关节炎，可有骶髂关节炎，多有虹膜睫状体炎，可有骶髂关节炎，多有虹膜睫状体炎，ANA50%(+)ANA50%(+)，RF(-)RF(-)。5.5.少关节少关节型：型：大男孩，少于大男孩，少于4 4个大关节炎，个大关节炎，可有骶髂关节炎，强直性脊柱炎，可有骶髂关节炎，强直性脊柱炎，ReiterReiter病病(尿道炎、关节炎、结膜炎尿道炎、关节炎、结膜炎)，少有虹膜睫状，少有虹膜睫状体炎，体炎，ANA/RF(-)ANA/RF(-)，HLA-B27(+)HLA-B27(+)。实验室检查1.1.类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)：JRAJRA仅仅10%(+)10%(+)，见于多关，见于多关节节型，经典型型，经典型RFRF为为19S19S抗抗IgGIgG的的IgMIgM，隐匿型，隐匿型RFRF阳性率阳性率75%75%，为抗，为抗IgGIgG的的IgGIgG、IgAIgA或或7 78S8S的的IgMIgM。2.2.抗核抗体抗核抗体(ANA)(ANA)：JRA25%JRA25%30%(+)30%(+)。分为均。分为均质型、周边型、斑点型、核仁型。质型、周边型、斑点型、核仁型。JRAJRA为均质为均质型型(+)(+)。3.3.其他血液检查：其他血液检查：IgGIgAIgMCHIgGIgAIgMCH5050、C C3 3可可CRP(+)CRP(+)血沉血沉WBCWBC中性粒细胞中性粒细胞抗心磷脂抗心磷脂抗体抗体抗抗CDCD4 4(+)(+)，CDCD4 4/CD/CD8 8HLA-BHLA-B2727可可(+)(+)4 4岁女孩多关节型岁女孩多关节型型型JRAJRA：腕骨外形不整，有骨质：腕骨外形不整，有骨质破坏，腕、桡腕关节间隙狭窄，指关节软组织肿胀。破坏，腕、桡腕关节间隙狭窄，指关节软组织肿胀。同一女孩：尺骨半月切迹关节面破坏同一女孩：尺骨半月切迹关节面破坏同一女孩：下肢骨质疏松，骨干萎缩，骨同一女孩：下肢骨质疏松，骨干萎缩，骨骺肥大，关节囊肿胀，关节面不光滑。骺肥大，关节囊肿胀，关节面不光滑。1313岁男孩多关节型岁男孩多关节型型型JRA 8JRA 8年：手腕各关节年：手腕各关节面小囊状破坏，关节间隙狭窄，腕骨聚拢融合面小囊状破坏，关节间隙狭窄，腕骨聚拢融合同一男孩：膝关节关节面小囊状破坏，关同一男孩：膝关节关节面小囊状破坏，关节间隙狭窄、融合，骨干骨质疏松节间隙狭窄、融合，骨干骨质疏松同一男孩：骶髂关节与髋关节关节面小囊同一男孩：骶髂关节与髋关节关节面小囊状破坏，关节间隙狭窄、融合状破坏，关节间隙狭窄、融合1212岁男孩少关节岁男孩少关节型型JRA 5JRA 5年：强直性脊柱炎，年：强直性脊柱炎，骶髂关节、椎间关节骨质破坏，关节间隙不骶髂关节、椎间关节骨质破坏，关节间隙不清，骨质硬化。清，骨质硬化。同一男孩：同一男孩：CTCT示骶髂关节面骨质锯齿状破示骶髂关节面骨质锯齿状破死，周围骨质硬化死，周围骨质硬化1515岁女孩少关节岁女孩少关节型型JRAJRA：骶髂关节破坏，髋关节间：骶髂关节破坏，髋关节间隙狭窄，胸腰段脊柱椎间小关节间隙消失，骨性强直，隙狭窄，胸腰段脊柱椎间小关节间隙消失，骨性强直，脊柱后突脊柱后突诊断与鉴别诊断全身型全身型JRAJRA：长期发热长期发热+一过性皮疹一过性皮疹+肝脾淋肝脾淋巴结肿大巴结肿大+可有关节炎或关节痛可有关节炎或关节痛 排除排除败血症、风湿热、败血症、风湿热、SLESLE、白血病、传、白血病、传染性单核细胞增多