肝功能检测临床意义.ppt

肝肝 功功 能能 检检 测测 临临 床床 意意 义义重庆医科大学附二院感染病科重庆医科大学附二院感染病科张全海张全海1 1 /48 /48目录目录p一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估p二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标p三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标p四、反应肝脏解毒功能指标四、反应肝脏解毒功能指标p五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标p六、反应肝脏合成功能新指标六、反应肝脏合成功能新指标p七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标p八、反应肝细胞再生的指标八、反应肝细胞再生的指标2 2 /48 /48一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估 目前常用的肝功能检测项目约有二十余种，目前常用的肝功能检测项目约有二十余种，通过肝功能的检测，临床上需要了解以下通过肝功能的检测，临床上需要了解以下3 3个问题：个问题：1 1、肝脏合成与分解代谢能力、肝脏合成与分解代谢能力2 2、肝脏的排泄和清除（毒物）的能力、肝脏的排泄和清除（毒物）的能力3 3、评估肝细胞的损伤程度、评估肝细胞的损伤程度3 3 /48 /48一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估肝功能试验不是确诊疾病的检查，目的在于以下肝功能试验不是确诊疾病的检查，目的在于以下6 6方面：方面：1 1、评估各种原因所致肝炎和肝硬化的肝脏组织损伤程、评估各种原因所致肝炎和肝硬化的肝脏组织损伤程度度2 2、了解某些药物、毒物，生物物理因子和某些全身性、了解某些药物、毒物，生物物理因子和某些全身性疾病如心、肾、内分泌代谢疾病对肝脏的损害情况疾病如心、肾、内分泌代谢疾病对肝脏的损害情况4 4 /48 /48一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估一、常用肝功能生化检测的临床评估3 3、推断肝脏疾病的病型，病程，以及制定出合理的治、推断肝脏疾病的病型，病程，以及制定出合理的治疗方案疗方案4 4、辅助黄疸性质的鉴别、辅助黄疸性质的鉴别5 5、追综观察评估治疗效果并推测疾病的预后情况、追综观察评估治疗效果并推测疾病的预后情况6 6、确定肝脏对手术创伤的耐受能力等等、确定肝脏对手术创伤的耐受能力等等5 5 /48 /48二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标丙氨酸转移酶（丙氨酸转移酶（ALTALT、GPTGPT）许多组织脏器内均）许多组织脏器内均含有这种酶含有这种酶 ALT ALT：肝内：肝内 肾肾 心心 肌肉肌肉 AST AST：心脏：心脏 肝肝 肌肉肌肉 肾肾 门冬氨酸转氨酶（门冬氨酸转氨酶（ASTAST、GOTGOT）这两种酶在肝细胞含量极高，其活性测定是肝细胞这两种酶在肝细胞含量极高，其活性测定是肝细胞损害的敏感指标，除肝内脏器病变外，这两种酶升高损害的敏感指标，除肝内脏器病变外，这两种酶升高一定程度上反应肝细胞损伤和坏死程度一定程度上反应肝细胞损伤和坏死程度6 6 /48 /48二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标 AST/ALT AST/ALT、ALTALT仅存在于肝细胞质中，细胞膜的轻微仅存在于肝细胞质中，细胞膜的轻微损伤损伤ALTALT即可明显升高即可明显升高 AST4/5 AST4/5存在于线粒体中仅存在于线粒体中仅1/51/5在细胞质中，线粒体损在细胞质中，线粒体损伤时伤时ASTAST明显升高。反应肝细胞病损严重。正常明显升高。反应肝细胞病损严重。正常AST/ALT1AST/ALT1：1515（血浆内）（血浆内）急肝：急肝：AST/ALTAST/ALT比值降低比值降低1 5AST/ALT5时多为肝硬化期时多为肝硬化期 7 7 /48 /48二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标二、反应肝细胞受损程度的指标AST/ALTAST/ALT比值正常为比值正常为0.60.6左右，急性肝炎时肝细胞左右，急性肝炎时肝细胞虽然有损伤，但线粒体仍很完整，虽然有损伤，但线粒体仍很完整，AST/ALTAST/ALT值值1 慢肝慢肝 急性急性 肝硬化肝硬化 重肝时重肝时GSTGST持续升高，持续升高，ALTALT进行性下降是预后不良的进行性下降是预后不良的表现表现9 9 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和凝血酶原活动度和凝血酶原活动度(PTA)(PTA)肝脏是合成凝血因子的主要器官，除肝脏是合成凝血因子的主要器官，除因子外，几因子外，几乎所有的凝血因子都是在肝细胞内合成乎所有的凝血因子都是在肝细胞内合成 凝血因子凝血因子I I、II II、V V、VIIVII、X X中任何一种缺乏都可使得中任何一种缺乏都可使得PTPT延长，延长，APTTAPTT是反应是反应XIIXII、XIXI、IXIX、VIIIVIII因子的缺乏，因子的缺乏，凝血因子半衰期极短。最长的半衰期仅凝血因子半衰期极短。最长的半衰期仅8080小时，所以小时，所以肝细胞坏死或受损严重时，数天之内肝细胞坏死或受损严重时，数天之内PTPT就明显延长就明显延长1010 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标PTA 40%PTA 40%是诊断重型肝炎的最主要指标是诊断重型肝炎的最主要指标PTAPTA值越低，出血发生率与死亡率越高值越低，出血发生率与死亡率越高PTA 30%PTA 1.21.2为异常）为异常）1212 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标（3 3）活动度（）活动度（PTAPTA）PTA=PTA=对照对照PTPT(对照对照0.6)/0.6)/病人病人PTPT(对照对照0.6)0.6)100%100%正常活动度为正常活动度为80%100%80%100%（60%60%表示凝血功能尚可）表示凝血功能尚可）PTA40%PTA40%为肝细胞坏死的肯定界限为肝细胞坏死的肯定界限PTAPTA仅仅20%20%者可发生自发性出血者可发生自发性出血PTA10%PTA10%预后恶劣、死亡率较高预后恶劣、死亡率较高肝硬化时肝硬化时PTAPTA往往延长往往延长1313 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标1 1、总蛋白，正常值：、总蛋白，正常值：6880g/L6880g/L。轻症肝病时总蛋白一般无显著变化。肝损时虽然白蛋轻症肝病时总蛋白一般无显著变化。肝损时虽然白蛋合成减少，但由于免疫刺激作用，合成减少，但由于免疫刺激作用，r r球蛋白产生增加球蛋白产生增加 急性肝坏死时，多数减少，如减少至急性肝坏死时，多数减少，如减少至60g/L60g/L以下，表示以下，表示预后不良预后不良 肝硬化时，蛋白合成减少，总蛋白常显示低值肝硬化时，蛋白合成减少，总蛋白常显示低值 肝硬化时有血浆溶量增大，总蛋白被稀释而降低肝硬化时有血浆溶量增大，总蛋白被稀释而降低1414 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标2 2、白蛋白、白蛋白(ALB)(ALB)：是反应肝脏合成功能最常用的：是反应肝脏合成功能最常用的指标指标 白蛋白的半衰期长，不能及时反应肝脏病变情况，白蛋白的半衰期长，不能及时反应肝脏病变情况，缺乏敏感性缺乏敏感性 白蛋白下降的速率能精确反应肝细胞坏死的程度，白蛋白下降的速率能精确反应肝细胞坏死的程度，病情与死亡率成正向关系病情与死亡率成正向关系1515 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标白蛋白：正常值白蛋白：正常值35g55g/L35g55g/L白蛋白仅仅由肝脏合成，体内白蛋白白蛋白仅仅由肝脏合成，体内白蛋白40%40%在血液在血液中，肝脏每日合成约中，肝脏每日合成约1010克白蛋白，肝脏合成蛋白克白蛋白，肝脏合成蛋白的能力是有限的，只有体内过量白蛋白丢失或被的能力是有限的，只有体内过量白蛋白丢失或被破坏时，合成速度才会增加，肝受损时，白蛋白破坏时，合成速度才会增加，肝受损时，白蛋白的合成，在细胞内的运输和释放都发生障碍，从的合成，在细胞内的运输和释放都发生障碍，从而血清白蛋白减少而血清白蛋白减少 1616 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标白蛋白减少是肝硬化的特征白蛋白减少是肝硬化的特征 代偿性肝硬化，即使出现显著的代偿性肝硬化，即使出现显著的高高rr球蛋白血症，球蛋白血症，但白蛋白减少也是轻微的但白蛋白减少也是轻微的 失代偿期肝硬化、白蛋白显著减少失代偿期肝硬化、白蛋白显著减少 30 30克克/L/L，大多数要出现或将要出现腹水，进一步减，大多数要出现或将要出现腹水，进一步减少到少到2020克克/L/L以下预后极差以下预后极差1717 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标3 3、球蛋白：、球蛋白：（1）1球蛋白：正常值2-5克/L，占血清总蛋白的3-7%，在任何肝脏炎症性疾病时常增加，与白蛋白呈负相关，在肝硬化和肝坏死时则减少，与白蛋白成正相关，在致命性肝衰时 1球蛋白降到最低水平1818 /48 /48三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标三、反应肝脏合成功能的指标（2 2）2 2球蛋白（含脂蛋白），正常值球蛋白（含脂蛋白），正常值4-84-8克克/L/L，占血清总蛋白，占血清总蛋白6 612%12%，反应肝病严重程度，反应肝病严重程度急肝时急肝时 2 2球蛋白正常球蛋白正常急性和亚急性肝坏死时减少，急性和亚急性肝坏死时减少，4180 180 umolumol/L/L提示病情加重提示病情加重2525 /48 /48五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标总胆红素：正常人低于总胆红素：正常人低于25um01/L25um01/L，肝脏处理胆红，肝脏处理胆红素的能力是强大的（约素的能力是强大的（约1500um01/L1500um01/L）测定血中胆）测定血中胆红素主要用途：红素主要用途：（1 1）了解有无黄疸，黄疸深度及演变过程）了解有无黄疸，黄疸深度及演变过程（2 2）可反应肝细胞损害程度，判断预后）可反应肝细胞损害程度，判断预后（3 3）判断疗效和指导治疗）判断疗效和指导治疗胆红素越高，肝损越严重，病程越长，淤疸型肝胆红素越高，肝损越严重，病程越长，淤疸型肝炎胆红素浓度与病变不成正比炎胆红素浓度与病变不成正比2626 /48 /48五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标直接胆红素：（直接胆红素：（1 1分钟胆红素，结合胆红素）总胆分钟胆红素，结合胆红素）总胆与结合胆之差为非结合胆红素与结合胆之差为非结合胆红素1 1分钟胆红素小于总胆红素分钟胆红素小于总胆红素20%20%，提示微粒体前，提示微粒体前黄疸黄疸1 1分钟胆红素大于总胆红素分钟胆红素大于总胆红素40%40%时，提示微粒体时，提示微粒体后黄疸后黄疸1 1分钟胆红素分钟胆红素 总胆红素总胆红素75%75%80%80%提示有胆汁淤积提示有胆汁淤积2727 /48 /48五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标总胆汁酸总胆汁酸(TBA)(TBA)：在肝脏内胆汁酸是以胆固醇为原料在肝：在肝脏内胆汁酸是以胆固醇为原料在肝细胞内合成的一种有机酸细胞内合成的一种有机酸由肝脏分泌随胆汁进入肠道由肝脏分泌随胆汁进入肠道(大部分被重吸收大部分被重吸收)，从门静脉再进入肝，从门静脉再进入肝脏，肝细胞能够特异性地吸收游离脏，肝细胞能够特异性地吸收游离(次级次级)胆汁酸重新转化为结合型胆汁酸重新转化为结合型胆汁酸胆汁酸血清血清TBATBA是反应肝细胞大量坏死和肝功能严重受损的敏感是反应肝细胞大量坏死和肝功能严重受损的敏感指标，疾病好转指标，疾病好转TBATBA下降。动态变化可了解病情变化下降。动态变化可了解病情变化估计预后，正常人血清总胆汁酸含量是很低的估计预后，正常人血清总胆汁酸含量是很低的2828 /48 /48五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标五、反应肝脏排泄功能的指标胆汁酸：是一项对肝胆病具有中度酶感性和特异胆汁酸：是一项对肝胆病具有中度酶感性和特异性的试验，对鉴别肝胆疾病与先天性或溶血性黄性的试验，对鉴别肝胆疾病与先天性或溶血性黄疸有一定意义疸有一定意义随访肝病经过和判断治疗反应有积极作用随访肝病经过和判断治疗反应有积极作用在肝硬化中胆汁酸在肝硬化中胆汁酸20um01/L,150um01/L50um01/L者死亡率高达者死亡率高达67%67%肝硬化时的生化检测指标（略）肝硬化时的生化检测指标（略）2929 /48 /48六、反应肝脏合成功能新指标六、反应肝脏合成功能新指标胆碱酯酶胆碱酯酶(CHE)(CHE)是肝脏合成后释放入血的一种非是肝脏合成后释放入血的一种非特异性酯酶。半衰期特异性酯酶。半衰期1010天，能敏感反应肝脏合成天，能敏感反应肝脏合成功能，有一定特异性功能，有一定特异性肝病越严重，胆碱酯酶活力越低肝病越严重，胆碱酯酶活力越低胆碱酯酶胆碱酯酶:正常值正常值30-8030-80单位单位/d1/d1，已酰胆碱酯酶，已酰胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶，如丁酰胆碱酯酶，如1010单位单位/d1/d1示肝细胞严重受损，示肝细胞严重受损，病人乏力明显病人乏力明显3030 /48 /48六、反应肝脏合成功能新指标六、反应肝脏合成功能新指标六、反应肝脏合成功能新指标六、反应肝脏合成功能新指标rr谷氨酸转移酶（谷氨酸转移酶（rGTrGT），碱性磷酸酶（），碱性磷酸酶（ALPALP）均属胆系酶，经肝内合成，由胆道排泄的主要酶类，均属胆系酶，经肝内合成，由胆道排泄的主要酶类，梗阻性黄疸，自身免疫性肝病梗阻性黄疸，自身免疫性肝病,酒精性肝病，肝硬化，酒精性肝病，肝硬化，部份慢性肝炎，此种酶可升高部份慢性肝炎，此种酶可升高ALPALP升高可见于儿童发育期，骨骼发育心肌发育，升高可见于儿童发育期，骨骼发育心肌发育，胰、肾、肠、脑组织的发育此酶可升高，儿童乙肝胰、肾、肠、脑组织的发育此酶可升高，儿童乙肝单项此酶升高，无临床意义。肝硬化单项此酶升高，无临床意义。肝硬化rGTrGT升高，升高，如持续低值提示预后不良如持续低值提示预后不良3131 /48 /48七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标1 1、总胆固醇、总胆固醇(TehoTeho)：在肝细胞线粒体内合成，血：在肝细胞线粒体内合成，血清中的清中的TehoTeho主要来源于肝脏主要来源于肝脏重型肝炎时由于重型肝炎时由于TehoTeho合成减少，因此血清中合成减少，因此血清中TehoTeho明显下降，如低于明显下降，如低于1.6 1.6 mmolmmol/L/L，病死率可，病死率可达达92.9%92.9%3232 /48 /48七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标2 2、血糖、血糖(GIuGIu)肝脏具有糖原合成，分解及异生功能可调节机肝脏具有糖原合成，分解及异生功能可调节机体糖的贮存和分布，维持血糖的相对稳定体糖的贮存和分布，维持血糖的相对稳定大量肝细胞坏死，肝糖原贮存明显减少，且不大量肝细胞坏死，肝糖原贮存明显减少，且不能及时释放足够的葡萄糖，导致异常低血糖反能及时释放足够的葡萄糖，导致异常低血糖反应应3333 /48 /48七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标3 3、支链氨基酸、支链氨基酸/芳香氨基酸比值芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)(BCAA/AAA)肝脏是芳香氨基酸分解代谢的主要场所，血中肝脏是芳香氨基酸分解代谢的主要场所，血中AAAAAA的浓度取决于肝脏的处理能力，肝病患者的浓度取决于肝脏的处理能力，肝病患者由于肝脏不能摄取和氧化由于肝脏不能摄取和氧化AAAAAA，故血中，故血中AAAAAA升升高，易导致肝性脑病发生高，易导致肝性脑病发生3434 /48 /48七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标七、反应体内物质代谢的指标而而BCAABCAA浓度主要受周围组织的控制和血中胰浓度主要受周围组织的控制和血中胰岛素水平的影响，岛素水平的影响，BCAABCAA不通过肝脏代谢，肝不通过肝脏代谢，肝病患者血中病患者血中BCAABCAA水平正常降低水平正常降低正常正常BCAA/AAABCAA/AAA比值为比值为3 34.14.1如如BCAA/AAA1BCAA/AAA1，死亡率为，死亡率为81%81%，其预后极差，其预后极差3535 /48 /48八、反应肝细胞再生的指标八、反应肝细胞再生的指标1 1、甲酯蛋白、甲酯蛋白(AFP)(AFP)升高，提示肝病预后良好升高，提示肝病预后良好(急肝时急肝时)长期持续升高或进行性升高，说明肝细胞存在持续破长期持续升高或进行性升高，说明肝细胞存在持续破坏和再生，提示病情未有效控制或恶变坏和再生，提示病情未有效控制或恶变升高后逐步下隆，常随肝功能的好转而降低下降，说升高后逐步下隆，常随肝功能的好转而降低下降，说明肝细胞再生已能满足机体的需要。明肝细胞再生已能满足机体的需要。3636 /48 /48八、反应肝细胞再生的指标八、反应肝细胞再生的指标八、反应肝细胞再生的指标八、反应肝细胞再生的指标2 2、人表皮生长因子、人表皮生长因子(h-EGF)(h-EGF)、肝细胞生长因子、肝细胞生长因子(HGF)(HGF)、肝刺激物质、肝刺激物质(HSS)(HSS)、胰岛素样生长因子、胰岛素样生长因子II(SGF-II)II(SGF-II)等都能刺激肝细胞再生等都能刺激肝细胞再生h-EGFh-EGF是由是由5353个氨基酸组成的直链多肽，具有促进原个氨基酸组成的直链多肽，具有促进原代肝细胞有效分裂及诱导再生肝细胞代肝细胞有效分裂及诱导再生肝细胞DNADNA合成合成表皮生长因子的检测能反映肝细胞的再生状况表皮生长因子的检测能反映肝细胞的再生状况3737 /48 /48总结总结肝功能检测能反应肝脏的各种生理功能，单纯靠肝功能检测能反应肝脏的各种生理功能，单纯靠一项指标往往特异性较差，胆酶分离一项指标往往特异性较差，胆酶分离(ALT(ALT正常或正常或较低，而胆红素较高或特别高较低，而胆红素较高或特别高)，提示预后差，提示预后差胆胆分离胆胆分离(胆红素与胆碱酯酶，胆红素高而胆碱酯胆红素与胆碱酯酶，胆红素高而胆碱酯酶很低酶很低)，也提示预后差，也提示预后差3838 /48 /48总结总结肝功能综合指数肝功能综合指数(总胆红素、凝血酶原时间延长值总胆红素、凝血酶原时间延长值/白蛋白白蛋白)来预测肝病的预后较好。测值等于来预测肝病的预后较好。测值等于150150是是判断重型肝炎的界限判断重型肝炎的界限因此肝功能检测十分重要但也必须综合考量。紧因此肝功能检测十分重要但也必须综合考量。紧密结合临床，以提高肝病的诊断治疗水平密结合临床，以提高肝病的诊断治疗水平3939 /48 /48谢谢 谢谢4040 /48 /48