骨水泥植入综合征预防方案.ppt
骨水泥植入综合征复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲骨水泥植入综合征定义全髋半髋置换术中，由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6-1%的病人出现心搏骤停。此类特殊的症状称为骨水泥植入综合征（Bone Cements Implantion Syndrome)。骨水泥植入综合征的机理(1)加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成。Fallon KM,Fuller JG,Morley-Forster P.Fat embolization and fatal cardiac arrest during hip arthroplasty with methylmethacrylate.Can J Anaesth.2001 Jul-Aug;48(7):618-21.骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统。Andersen KH,Nielsen JM.Heat of polymerization of bone cement can induce cardiac arrestUgeskr Laeger 1998 Aug 17;160(34):4905-6骨水泥植入综合征的机理(2)骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。Fallon KM,Fuller JG,Morley-Forster P.Fat embolization and fatal cardiac arrest during hip arthroplasty with methylmethacrylate.Can J Anaesth.2001 Jul-Aug;48(7):618-21.Fujimura N,Kawamata M,Yamaya K,Nakae Y,Tsukamoto T,Miyabe M,Namiki A.Blood coagulation and fibrinolytic activity during femoral neck prosthetic replacement using bone cement.Masui 1995 May;44(5):686-90骨水泥植入综合征的机理(3)植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质。Tryba M,Linde I,Voshage G,Zenz M.Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthesist 1991 Jan;40(1):25-32亦有研究表明，组胺的受体拮抗剂对BICS的发生无明显的预防作用。Lamade WR,Friedl W,Schmid B,Meeder PJ.Bone cement implantation syndrome.A prospective randomised trial for use of antihistamine blockade.Arch Orthop Trauma Surg 1995;114(6):335-9植入综合征肺动脉压升高的机理凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。Dahl OE.Cardiorespiratory and vascular dysfunction related to major reconstructiveorthopedic surgery.Acta Orthop Scand 1997 Dec;68(6):607-14骨水泥植入综合征血压降低的机理肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。骨水泥植入综合征的临床表现（1）一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头痛。骨水泥植入综合征的临床表现（2）SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。骨水泥植入综合征的诊断病人在骨水泥植入的过程中，患者表现为突发性的肺栓塞综合征：低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的血压降低、一过性心动过速或过缓、高热、快速进行性贫血。血流动力学监测表明肺动脉压高、肺血管阻力增加。TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助，但并不常规可以进行。骨水泥植入综合征的预防预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。术前应用H1、H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率。骨水泥植入手术的麻醉管理（1）血流动力学监测：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的监护，有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan 导管的放置，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标。肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能可以损伤，因此应记录每小时尿量。骨水泥植入手术的麻醉管理（2）术中常规给氧提高氧分压。应用骨水泥前相对扩容1000-1500 ml，并预先使用缩血管药物如麻黄素、新福林或糖皮质激素，预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快纠正低血压。NO用于急性肺动脉压增高，但亦有研究认为NO的应用并不能降低肺动脉压。Byrick RJ,Mullen JB,Murphy PM,Kay JC,Stewart TE,Edelist G Inhaled nitric oxide does not alter pulmonary or cardiac effects of fat embolismin dogs after cemented arthroplasty.Can J Anaesth 1999 Jun;46(6):605-12典型病例（1）患者女77岁一年前跌伤致左股骨颈囊内骨折，未作治疗致骨折不愈，股骨颈吸收、缩短、卧床不起，拟行全髋关节置换术。入院检查：肝肾功能正常、胸片正常、EKG示房颤、BP140/90mmHg、HR80次/分，无自觉症状，骨折前可步行登6楼。典型病例（2）因患者股骨干垢端及股骨近端骨质疏松，决定行髋侧非骨水泥型股骨骨水泥型假体全髋置换术。1小时20分钟完成髋臼假体安置及全部骨髓腔准备。第三代骨水泥技术，股骨骨髓腔已彻底加压冲洗并吸干。使用前冷藏保存，搅拌至拉丝期后期以骨水泥枪注入，立即植入假体。典型病例（3）注入骨水泥后2分钟心率、血压急剧下降，心率降至40次/分，收缩压降低至40mmHg 以下，血压在几分钟之内降低至0，心脏对药物反应极差，15小时抢救无效死亡。
