《神经外科手术麻醉》PPT课件.ppt

第二十章第二十章 神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉（Neurosurgical anesthesia）教学目的与要求教学目的与要求掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响及其麻醉的注意事项及其麻醉的注意事项熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的常见原因常见原因了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基础，了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基础，了解脊髓手术的麻醉了解脊髓手术的麻醉概概 述述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：其特点：生命中枢生命中枢 center of life颅高压颅高压 intracranial hypertension手术野小手术野小 small visual field for operation血运丰富血运丰富 abundance of blood flow第一节第一节 麻醉对脑麻醉对脑血血流、脑流、脑代谢和颅内压的影响代谢和颅内压的影响 一、生理学基础一、生理学基础 脑血流脑血流1.脑血流量（脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占占CO的的12%15%，5080ml/（100gmin）2.脑血流的自动调节范围：脑血流的自动调节范围：MAP50150mmHg3.影响因素：影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物、代谢产物脑血流的调节 脑代谢脑代谢1.脑代谢率（脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen):静静息时耗氧量息时耗氧量3ml/（100gmin），），占全身耗氧量的占全身耗氧量的20%2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差对缺氧的耐受性极差 颅内压颅内压(intracranial pressureintracranial pressure，ICP)ICP)是指颅内的脑脊液压力是指颅内的脑脊液压力1.正常颅内压：正常颅内压：腰椎穿刺压：腰椎穿刺压：侧卧位：侧卧位：100180mmH2O端坐位：端坐位：250300mmH2O枕大池穿刺压：枕大池穿刺压：80140mmH2O侧脑室穿刺压：侧脑室穿刺压：卧位：卧位：70120mmH2O坐位：坐位：040mmH2O2.颅内压影响因素：颅内压影响因素：颅腔容积颅腔容积脑组织脑组织脑血容量脑血容量脑脊液脑脊液3.颅脑顺应性颅脑顺应性概念：概念：单位体积的颅内容物变化所能引起单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化的压力变化颅内容积颅内容积压力关系曲线压力关系曲线ICPVICP与颅内容积变化(V)之间呈曲线相关关系Log ICPV将ICP取对数，则与V之间呈直线相关关系 二、麻醉对脑血流、脑代二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药（一）静脉麻醉药 intravenous anesthetics 巴比妥类巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强对脑代谢抑制作用最强依托咪酯依托咪酯(etomidate)丙泊酚丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗r-羟基丁酸钠（羟基丁酸钠（GABA）氯胺酮（氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中是静脉麻醉药物中唯一唯一可以可以增加脑血流和脑代谢的药物增加脑血流和脑代谢的药物（二）吸入麻醉药（二）吸入麻醉药inhalational anesthetics所有所有吸入麻醉药吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用，均具有不同程度脑血管扩张作用，使使CBF增加，增加，ICP升高。浓度在升高。浓度在0.5MAC时，时，CMR抑制与血管扩张抵消；大于抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管，血管扩张占优，扩张占优，CBF氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但但可维持脑血管对可维持脑血管对CO2的反应性的反应性吸入麻醉药吸入麻醉药N2O直接舒张脑血管，使直接舒张脑血管，使CBF增加和增加和ICP升高，并轻度升高，并轻度增加增加CMRO2，不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应的反应与挥发性麻醉药合用时，与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显增加更明显与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除全消除N2O的血管舒张作用的血管舒张作用l氟烷、安氟醚和异氟醚氟烷、安氟醚和异氟醚l都都使使CBF、CBV和和ICP增加。浓度增加，抑制脑血增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但管自动调节机制，但对对CO2的反应仍存在的反应仍存在。过度通。过度通气，可减弱其升高气，可减弱其升高ICP的作用的作用l扩张脑血管的效能扩张脑血管的效能:氟烷氟烷安氟醚安氟醚异氟醚异氟醚l安氟醚使安氟醚使CBV和和CSF产生增加，产生增加，ICP升高升高l七氟醚和地氟醚七氟醚和地氟醚（三）麻醉性镇痛药（三）麻醉性镇痛药一一般般认认为为该该类类药药物物单单独独应应用用时时对对CBF、ICP、脑代谢的影响不大脑代谢的影响不大芬太尼减低芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响和脑代谢，其他无影响(四四)肌松弛药肌松弛药neuromuscular blocking agents对对CBF和和CMRO2无直接影响无直接影响可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和和CMRO2琥珀胆碱可引起琥珀胆碱可引起CBF和和CMRO2增加，增加，ICP升高升高不同麻醉药对不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响的影响(五五)其它其它l 机械通气机械通气通过降低通过降低PaCO2使脑血流量减少，使脑血流量减少，降低颅内压，降低颅内压，是临床上是临床上最常用最常用的降低颅内压的降低颅内压的方法的方法l低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护心肺复苏后的脑保护第二节第二节 颅脑手术的麻醉前颅脑手术的麻醉前评估和准备评估和准备麻醉前病情评估麻醉前病情评估麻麻 醉醉 选选 择择一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估l 专科检查专科检查(神经系统检查神经系统检查)l水电解质水电解质l全身状况全身状况 心、心、肺肺、肝、肾等、肝、肾等l麻醉前麻醉前用药用药:应根据病情而定，尤其应注意以应根据病情而定，尤其应注意以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则基本原则意识意识清楚清楚模糊模糊浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷语言反应语言反应灵敏灵敏迟钝迟钝无无无无无无痛刺激反应痛刺激反应灵敏灵敏不灵敏不灵敏迟钝迟钝无无无无生理反应生理反应正常正常正常正常正常正常减弱减弱无无两便自理能力两便自理能力有有尚可尚可无无无无无无传统意识障碍传统意识障碍5分级方法分级方法 二、麻二、麻 醉醉 选选 择择麻醉方法选择麻醉方法选择局麻局麻全麻全麻吸入全麻吸入全麻静脉全麻静脉全麻静吸复合全麻静吸复合全麻低温麻醉低温麻醉麻醉麻醉药物药物选择原则选择原则诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制镇静镇痛作用强，无术中知晓镇静镇痛作用强，无术中知晓不增加颅内压和脑代谢不增加颅内压和脑代谢不影响脑血管对二氧化碳的反应性不影响脑血管对二氧化碳的反应性不破坏血脑屏障功能，无神经毒性不破坏血脑屏障功能，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻临床剂量对呼吸抑制轻停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状无残余药物作用无残余药物作用 第三节第三节 颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理一、概一、概 念念 颅腔内容物体积增加，导致颅内压持颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在续在2.02.0kPakPa（200mmH200mmH2 2O O）以上，从而引起的相以上，从而引起的相应的综合征，称为应的综合征，称为颅内压增高颅内压增高 颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液14001400mL 1250mL 75mL 75mLmL 1250mL 75mL 75mL100%89%5.5%5.5%100%89%5.5%5.5%颅颅内内压压的的形形成成：颅颅腔腔内内有有脑脑组组织织、脑脑脊脊液液和和血血液液三三种种内内容容物物，其其容容积积固固定定不不变变，约约为为14001500ml这这三三种种内内容容物物使使颅颅内内保保持持一一定定的的压压力力称称为为颅颅内压内压（intracranialpressure，ICP）正常值正常值：以脑脊液的静水压代表颅内压力以脑脊液的静水压代表颅内压力成人为成人为0.72.0kPa（70200mmH2O）儿童为儿童为0.51.0kPa（50100mmH2O）体积压力反应体积压力反应(volume-pressure response，VPR)：当当颅颅内内压压增增高高已已超超过过临临界界点点，释释放放少少量量脑脑脊脊液液即即可可使使颅颅内内压压明明显显下下降降，若若颅颅内内压压增增高高处处于于代代偿偿的的范范围围之之内内(临临界界点点以以下下)，释释放放少少量量脑脑脊脊液液仅仅仅仅引引起起微小的压力下降微小的压力下降体积压力关系曲线：体积压力关系曲线：颅内压力与体积之间的关系颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是类似指数关系不是线性关系而是类似指数关系颅内容积代偿能力约8-10%50040030020010001 2 3 4 5 6 7 8 5004003002001000颅内压（mmH2O）体积增加(ml)1 2 3 4 5 6 7 8 颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿:主要是通过脑脊液量的增减来调节。颅内压主要是通过脑脊液量的增减来调节。颅内压低于低于0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌增加，时，脑脊液的分泌增加，吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压不变不变相反，当颅内压高相反，当颅内压高0.7kPa(70mmH2O)时，脑时，脑脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量减脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量减少，以代偿增加的颅内压少，以代偿增加的颅内压颅内高压颅内高压允允 许许 颅颅 内内 增增 加加 的的 临临 界界 容容 积积 约约 为为5，超超过此范围，颅内压开始增高过此范围，颅内压开始增高颅颅腔腔内内容容物物体体积积增增大大或或颅颅腔腔容容量量缩缩减减超超过过颅颅腔腔容容积积的的810，则则会会产产生生严严重重颅颅内压增高内压增高 颅内压增高颅内压增高 是是神神经经外外科科最最常常见见的的重重要要问问题题，尤尤其其是是颅颅内内占占位位性性病病变变的的患患者者，往往往往会会出出现现颅颅内内压压增增高高症症状状和和体体征征。颅颅内内压压增增高高会会引引发发脑脑疝疝危危象象，可可使使病病人人因因呼呼吸吸循循环环衰衰竭竭而而死死亡亡，因因此此对对颅颅内内压压增增高高及及时时诊诊断断和和正正确处理，十分重要确处理，十分重要颅内压增高的类型颅内压增高的类型 据病因不同，颅内压增高可分为：据病因不同，颅内压增高可分为：1）弥弥漫漫性性颅颅内内压压增增高高：特特点点是是颅颅腔腔内内各各部部位位及及各各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位脑组织无明显移位2）局局灶灶性性颅颅内内压压增增高高：颅颅内内局局限限的的扩扩张张性性病病变变部部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位室、脑干及中线结构移位据病变发展的快慢不同，分为：据病变发展的快慢不同，分为：1）急急性性颅颅内内压压增增高高：病病情情发发展展快快，颅颅内内压压增增高高所所引引起起的的症症状状和和体体征征严严重重，生生命命体体征征(血血压压、呼呼吸吸、脉搏、体温脉搏、体温)变化剧烈变化剧烈2）亚亚急急性性颅颅内内压压增增高高：病病情情发发展展较较快快，但但没没有有急急性性颅颅内内压压增增高高那那么么紧紧急急，颅颅内内压压增增高高的的反反应应较较轻轻或不明显或不明显3）慢慢性性颅颅内内压压增增高高：病病情情发发展展较较慢慢，可可长长期期无无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏二二颅内高压常见原因颅内高压常见原因（一）颅内因素（一）颅内因素(1)颅内占位性病变：颅内出血、血肿、肿颅内占位性病变：颅内出血、血肿、肿瘤、脓肿等瘤、脓肿等(2)脑组织体积增加脑组织体积增加(3)脑脊循环障碍脑脊循环障碍（二）颅外因素（二）颅外因素（1）颅腔狭小：如先天性狭颅症）颅腔狭小：如先天性狭颅症（2）动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、）动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、输血输液过量等输血输液过量等（3）胸、腹内压长时间升高；如长期进行正压）胸、腹内压长时间升高；如长期进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤等通气，腹腔内巨大肿瘤等（4）医源性体位不当（头低）医源性体位不当（头低）缺氧、缺氧、CO2蓄积蓄积均可引起颅内压升高均可引起颅内压升高三三 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素1年龄年龄2病变的扩张速度病变的扩张速度3病变部位：中线部位、后颅凹、大静脉窦病变部位：中线部位、后颅凹、大静脉窦4伴发脑水肿的程度：炎症性反应伴发脑水肿的程度：炎症性反应5全身系统性疾病：尿毒症、酸碱失衡、高热等全身系统性疾病：尿毒症、酸碱失衡、高热等（二）（二）颅内压增高的后果颅内压增高的后果 1.1.脑血流量减少脑血流量减少脑血流量（脑血流量（CBFCBF）平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）-颅内压（颅内压（ICPICP）脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）脑灌注压（脑灌注压（CCPCCP）脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）正正常常脑脑灌灌注注压压(CPP)CPP)为为9.3-129.3-12kPakPa（70-90mmHg70-90mmHg），ICPICP增增高高使使CPPCPP5.3kPa5.3kPa（40mHg40mHg）时时脑脑血血管管自自动动调节失效，使脑血流量减少调节失效，使脑血流量减少2 2.库欣库欣(Cushing)Cushing)反应：反应：颅颅内内压压急急剧剧增增高高时时，病病人人出出现现血血压压升升高高(全全身身血血管管加加压压反反应应)、心心跳跳和和脉脉搏搏缓缓慢慢、呼呼吸吸节节律律紊紊乱乱及及体体温温升升高高等等各各项项生生命命体体征征发发生生变变化化，称称为为库库欣欣反反应应多多见见于于急急性性颅颅内内压压增增高高病病例例，慢慢性性者者则则不不明明显显3 3.脑移位和脑疝脑移位和脑疝 不同脑疝不同脑疝 示意图示意图(a)a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：l 液体的积聚在细胞外间隙液体的积聚在细胞外间隙l 多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期l是由于毛细血管通透性增加，导致水分在神经是由于毛细血管通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致致4 4.脑水肿：脑水肿：细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿：l 液体的积聚在细胞膜内液体的积聚在细胞膜内l 可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生 代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞和胶质细胞内所致，但没有血管通透性的细胞和胶质细胞内所致，但没有血管通透性的改变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期改变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期5 5.胃肠功能紊乱及消化道出血：胃肠功能紊乱及消化道出血：与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关而致功能紊乱有关6 6.神经源性肺水肿：神经源性肺水肿：发生率高达发生率高达510，是由于下丘脑、延髓，是由于下丘脑、延髓受压导致。肺毛细血管压力增高，液体外渗，受压导致。肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰鸣，并引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液有大量泡沫状血性痰液三颅内高压的临床表现三颅内高压的临床表现1.头头痛痛：颅颅内内压压增增高高最最常常见见的的症症状状之之一一，随随颅颅内内压压的的增增高高而而进进行行性性加加重重。当当用用力力、咳咳嗽嗽、弯弯腰腰或低头活动时常使头痛加重或低头活动时常使头痛加重2.呕呕 吐吐：头头 痛痛 剧剧 烈烈 时时，可可 伴伴 有有 恶恶 心心 和和 呕呕 吐吐3.视视神神经经乳乳头头水水肿肿：表表现现为为视视神神经经乳乳头头充充血血，边边缘缘模模糊糊不不清清，中中央央凹凹陷陷消消失失，视视盘盘隆隆起起，静静脉怒张脉怒张眼底视神经乳头水肿示意图正常正常视神经乳头视神经乳头水肿水肿视神经乳头视神经乳头4.意意识识障障碍碍及及生生命命体体征征变变化化：可可出出现现嗜嗜睡睡，反反应应迟迟钝钝严严重重病病例例出出现现昏昏迷迷，伴伴有有瞳瞳孔孔散散大大、发生脑疝发生脑疝生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼呼吸吸不不规规则则、体体温温升升高高等等病病危危状状态态，甚甚至至呼呼吸吸停停止，终因呼吸循环衰竭而死亡止，终因呼吸循环衰竭而死亡5.其其他他症症状状和和体体征征：头头晕晕，猝猝倒倒，头头皮皮静静脉脉怒怒张张在在小小儿儿患患者者可可有有头头颅颅增增大大、颅颅缝缝增增宽宽或或分分裂、前囟饱满隆起裂、前囟饱满隆起四诊断四诊断对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：1.1.确定有无颅内压增高？确定有无颅内压增高？2.2.定位诊断主要根据体征和检查手段定位诊断主要根据体征和检查手段3.3.定性诊断主要根据检查手段综合分析定性诊断主要根据检查手段综合分析 详细的病史询问和认真的神经系统检查可发现许多颅内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断 为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选择辅助检查 1 1.CT和MRI 是目前最常用的辅助检查，对颅内占位性病变首选，具有定位和定性价值 2 2.脑血管造影 主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断 3 3.头颅X线摄片 4 4.腰穿 可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用颅内压增高诊断的颅内压增高诊断的辅助检查五颅内高压的处理五颅内高压的处理(一一)般处理：般处理：观察生命体征，掌握病情发展动态观察生命体征，掌握病情发展动态饮食：频繁呕吐者暂禁食饮食：频繁呕吐者暂禁食补液：注意出入液量平衡；注意电解质及补液：注意出入液量平衡；注意电解质及酸碱平衡酸碱平衡保持大便通畅，避免用力及高位灌肠保持大便通畅，避免用力及高位灌肠保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧(二二)病因治疗：病因治疗：是处理颅内压增高最理想的方法 如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压 病变切除 减压术 脑脊液分流术（三）（三）对症治疗：降颅内压治疗降颅内压治疗l 常用的口服药物有：常用的口服药物有：l氢氯噻嗪氢氯噻嗪2550mg，每日每日1次次l乙酰唑胺乙酰唑胺250mg，每日每日3次次l氨苯蝶啶氨苯蝶啶50mg，每日每日3次次l呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）2040mg，每日每日3次次l50甘油盐水溶液甘油盐水溶液60ml，每日每日24次次l常用降低颅内压的注射制剂有：常用降低颅内压的注射制剂有：渗透性脱水剂渗透性脱水剂:甘露醇甘露醇0.5g/kg于于1545min内静内静脉输注完毕脉输注完毕袢利尿药袢利尿药呋噻咪，呋噻咪，20mg静脉注射静脉注射肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素地米地米1030mg静注静注高张液体高张液体7.5的氯化钠和的氯化钠和6的羟乙基淀粉混的羟乙基淀粉混合液合液l 生理性降颅压措施生理性降颅压措施l过过度度通通气气:呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳分分压压维维持持于于2530mmHg,以有效控制颅内压以有效控制颅内压l低低温温疗疗法法低低温温可可降降低低代代谢谢率率，体体温温每每降降低低1，脑耗氧量降低约，脑耗氧量降低约5l脑室外引流脑室外引流宜在伤后宜在伤后72小时以后进行小时以后进行l体位体位采用头高足低位采用头高足低位第四节第四节 颅脑手术麻醉的注意事颅脑手术麻醉的注意事项项（一）（一）调控调控颅内压颅内压（二）选择合适的呼吸方式（二）选择合适的呼吸方式（三）控制性低血压和低温技术的应用（三）控制性低血压和低温技术的应用（四）特殊体位（四）特殊体位（五）（五）输血输液输血输液（六）加强麻醉期间监测（六）加强麻醉期间监测术中输液原则术中输液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定循环不稳定（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压胶体渗透压（3）失血量少者可不必输全血，维持）失血量少者可不必输全血，维持Hct为为30%35%（4）监测血糖浓度，保持在）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为为宜宜（5）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱监测监测1.ECG6.ICP2.BP7.ECG3.TV8.T4.CVP9.Urine5.PETCO2第第 五五 节节 常见颅脑手术的麻醉特点常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅一、颅 脑脑 创创 伤伤病情特点：病情特点：大部分为急诊性质，术前准备的时间短大部分为急诊性质，术前准备的时间短多为饱胃，诱导期返流误吸可能性大多为饱胃，诱导期返流误吸可能性大患者多数伴有颅内压升高和意识障碍患者多数伴有颅内压升高和意识障碍丘丘脑脑、脑脑干干和和边边缘缘系系统统损损伤伤或或脑脑疝疝患患者者随随时时可可能发生呼吸心跳停止能发生呼吸心跳停止可能伴随全身多器官系统的严重损伤可能伴随全身多器官系统的严重损伤 昏迷程度昏迷程度可反映颅脑损伤的严重性，应根据可反映颅脑损伤的严重性，应根据Glasgaw分法进行评估分法进行评估当积分当积分7时为严重损伤时为严重损伤,可诊断为可诊断为昏迷昏迷；积；积分为分为35时其时其预后不良预后不良；8时其时其预后较好预后较好 GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分1 1睁眼反应睁眼反应 GCSGCS总值总值 正常正常 4 4 对语言对语言 3 3 对疼痛对疼痛 2 2 无无 1 1 2 2意识意识 正常正常 5 5 混乱混乱 4 4 不适当的词不适当的词 3 3 不完整的句子不完整的句子 2 2 无反应无反应 1 1 3 3肢体运动肢体运动 服从语言服从语言 6 6 对疼痛服从对疼痛服从 5 5 缩回缩回(疼疼)4 4 屈曲屈曲(疼疼)3 3 伸直伸直(疼疼)2 2 无反应无反应 1 1麻醉注意事项：麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血 症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤 气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应 由骨科医师固定头位由骨科医师固定头位 麻醉期间应保证脑灌注压，降低麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP 和治疗和治疗 脑水肿脑水肿 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导 管行呼吸支持治疗管行呼吸支持治疗二、后颅凹手术二、后颅凹手术(1)(1)病情特点病情特点1)小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著位的病变对神经功能的影响显著,手术也很手术也很困难困难,常取坐位手术常取坐位手术2)2)颅压升高，严重者可因血压，颅压升高，严重者可因血压，PCO2升高升高和其他因素的影响而形成脑疝和其他因素的影响而形成脑疝3)术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症易发生误吸而引起肺部合并症(2)(2)麻醉注意事项麻醉注意事项1.麻醉诱导力求平稳，避免呛咳心屏气等引起颅麻醉诱导力求平稳，避免呛咳心屏气等引起颅内压升高的因素内压升高的因素2.常用体位有坐位、俯卧或侧卧位常用体位有坐位、俯卧或侧卧位空气栓塞空气栓塞3.手术过程中常要求保留病人的自主呼吸手术过程中常要求保留病人的自主呼吸,避免避免造成脑干损伤造成脑干损伤4.手术过程中出现的心率及心律的变化，常见的手术过程中出现的心率及心律的变化，常见的原因为牵拉脑干引起原因为牵拉脑干引起5.术后保持头位相对固定术后保持头位相对固定后颅凹手术后颅凹手术三、脑血管手术三、脑血管手术1.高血压动脉硬化性高血压动脉硬化性脑出血脑出血2.颅内动脉瘤颅内动脉瘤:术中分离瘤体时常要求进行控制性低术中分离瘤体时常要求进行控制性低血压，使平均动脉压降至血压，使平均动脉压降至5070mmHg,一旦瘤体夹一旦瘤体夹闭或切除，应逐步将收缩压提升至闭或切除，应逐步将收缩压提升至100mmHg以上以上或达到患者术前水平，以免脑缺血发生或达到患者术前水平，以免脑缺血发生四、垂体瘤手术四、垂体瘤手术垂体瘤分为垂体瘤分为:有功能性和无功能性有功能性和无功能性手术的路径有两种手术的路径有两种:开颅开颅手术手术(翼点翼点)入路入路经经蝶窦蝶窦入路入路 出血量小出血量小麻醉管理无特殊麻醉管理无特殊但拔除气管导管后，要防止误吸但拔除气管导管后，要防止误吸五、脑膜瘤摘除术五、脑膜瘤摘除术1.病情特点病情特点(1)瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多(2)有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大管相邻，因而手术难度大(3)静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱电解质紊乱(4)颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等视力障碍、精神症状等2.麻醉注意事项麻醉注意事项：(1)麻醉处理重点在于有效控制血压和麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP(2)为维持为维持ICP稳定，可取稳定，可取头高头高300体位，增体位，增加脑静脉血的引流。适当加脑静脉血的引流。适当过度通气过度通气，开颅，开颅前静点甘露醇前静点甘露醇0.52g/kg(3)术中采用术中采用控制性降压控制性降压，减少失血量，减少失血量(4)必要时实施控制性低温，以避免脑组织损必要时实施控制性低温，以避免脑组织损害害脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术脑膜瘤摘除术第六节第六节脊髓手术的麻醉特点脊髓手术的麻醉特点脊髓是脊髓是CNS的一部分，的一部分，主主要要功功能能:外外界界对对机机体体的的各各种种刺刺激激信信号号传传递递到到大大脑皮层，并将神经中枢发出的冲动传递到效应器脑皮层，并将神经中枢发出的冲动传递到效应器常常见见脊脊髓髓手手术术:脊脊髓髓外外伤伤、椎椎管管内内肿肿瘤瘤和和脊脊髓髓血血管畸形管畸形手手术术目目的的:是是恢恢复复脊脊柱柱的的稳稳定定性性和和解解除除脊脊髓髓压压迫迫，阻阻止止脊脊髓髓损损伤伤的的进进一一步步发发展展；但但无无法法重重建建脊脊髓髓的的生理功能生理功能脊髓手术脊髓手术麻醉注意事项：麻醉注意事项：注意不同损伤部位呼吸、循环的影响注意不同损伤部位呼吸、循环的影响脊髓手术可干扰血流动力学的稳定性，常采用脊髓手术可干扰血流动力学的稳定性，常采用侧卧位或俯卧体位、对病人呼吸、循环管理的侧卧位或俯卧体位、对病人呼吸、循环管理的难度增大难度增大避免使用去极化肌肉松弛药避免使用去极化肌肉松弛药麻醉诱导期应洼意保特原有位置麻醉诱导期应洼意保特原有位置 术中麻醉维持应保证一定深度术中麻醉维持应保证一定深度防止低血压以保证脊髓灌注防止低血压以保证脊髓灌注 复习思考题：复习思考题：1）颅内压增高的定义及其正常值？）颅内压增高的定义及其正常值？2）引起颅内压增高的原因？）引起颅内压增高的原因？3）何为颅内压增高的）何为颅内压增高的“三主征三主征”？4）常用）常用的降颅内压治疗的措施有哪些？的降颅内压治疗的措施有哪些？5 5）神经外科病人麻醉药物选择原则是什么？）神经外科病人麻醉药物选择原则是什么？6 6）常见颅脑手术的麻醉特点是什么？）常见颅脑手术的麻醉特点是什么？枕骨大孔枕骨大孔谢谢 谢谢