2014版良性前列腺增生诊疗指南.ppt

2014版良性前列腺增生症诊疗指南版良性前列腺增生症诊疗指南裴志圣裴志圣主要内容主要内容治疗治疗临床进展性临床进展性诊断诊断随访随访概述概述概述：概述：BPHBPH定义定义引起中老年引起中老年男性排尿障男性排尿障碍原因中最碍原因中最为常见的一为常见的一种良性疾病种良性疾病 组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生。50%有中度到重度有中度到重度LUTS。LUTS为主的临床症状以及尿 动力学上的膀胱出口梗阻。亚洲人比欧美人更易出现中重度亚洲人比欧美人更易出现中重度LUTSLUTS解剖学上的前列腺增大概述：概述：BPHBPH的流行病学的流行病学最初通常发生在40岁以后60岁时大于5080岁时高达83BPH BPH 年龄的增长有功能的睾丸生长因子神经递质及遗传因素前列腺间质腺上皮细胞的相互作用雄激素及其与雌激素的相互作用炎症细胞概述：概述：BPHBPH的病因学的病因学 26名清朝太监，21名前列腺不能触及或明显萎缩。概述：概述：BPHBPH的病理的病理McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区早期尿道周围腺体区的结节为间叶组织；移行带为腺体增生，间叶细胞相对减少。增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。概述：概述：BPHBPH的病理生理的病理生理BPHBPH的临床表现的临床表现BPHBPH临床表现临床表现（LUTSLUTS）储尿期症状：尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多 排尿期症状：排尿踌躇、排尿困难、间断排尿排尿后症状：排尿不尽、尿后滴沥最大尿流率进行性下降膀胱结石急性尿潴留失代偿表现，手术治疗的首要原因肾功能损害发生率为9%LUTS加重而导致患者生活质量下降IPSS评分反复血尿、反复尿路感染BPH临床进展性的评价BPHBPH的临床进展性的临床进展性定义定义 随着病程的延长，随着病程的延长，BPHBPH患者的主观症状和客观指标患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。进行性加重的趋势。BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式PSA 1.6ng/ml 最大尿流率 残余尿量 39mlIPSS评分 7分年龄 62岁前列腺体积 31mlBPH临床进展性的危险因素BPHBPH的临床进展性的临床进展性因素因素前列腺炎和代谢综合症IPP 10mm体格检查：外生殖器、DRE、局部神经系统PSA前列腺超声尿流率检查尿量150ml-200ml病史询问（IPSS、QOL评分）尿常规 推荐BPHBPH的诊断的诊断BPHBPH的诊断：前列腺大小分度的诊断：前列腺大小分度I度：2025g II度：2550g III度：5075g IV度：大于75gBPHBPH的诊断：的诊断：IPSS评分0-7分-轻度 8-19分-中度 20-35分-重度BPHBPH的诊断：的诊断：QOL评分血肌酐尿动力学检查尿道膀胱镜上尿路超声检查排尿日记静脉尿路造影、尿道造影 可选择BPHBPH的诊断的诊断50岁以下或80岁以上怀疑神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱双侧肾积水既往有盆腔或尿道手术史尿量150ml残余尿300ml 尿动力学检查BPHBPH的的诊断：尿动力学检查诊断：尿动力学检查BPHBPH的诊断的诊断不推荐检查项目：CTMRIBPHBPH的治疗：的治疗：目的：目的：减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展，预减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展，预防并发症。防并发症。下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗和外科治应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗和外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。1.等待观察2.药物治疗3.手术和微创治疗4.BPH患者尿潴留的处理BPHBPH的治疗：等待观察的治疗：等待观察适应症（推荐意见）：生活质量尚未受到LUTS明显影响。1、IPSS评分72、IPSS8但生活质量尚未受到明显影响 的患者3、进行推荐检查的各项内容以除外各种 BPH相关并发症 BPHBPH的治疗：等待观察的内容的治疗：等待观察的内容患者教育：1、提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展等2、研究显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人无差别 BPHBPH的治疗：等待观察的内容的治疗：等待观察的内容改变生活嗜好合理液体摄入精神放松训练优化排尿习惯BPHBPH加强生活护理生活方式指导膀胱训练BPHBPH的治疗：等待观察的内容的治疗：等待观察的内容合并用药的指导：1、避免应用充血性药物2、避免应用抗组胺药物 3、慎用一些精神类药物、平喘类药物和胃 肠解痉止痛类药物 BPHBPH的治疗：等待观察的疗效及随访的治疗：等待观察的疗效及随访BPHBPH的药物治疗的药物治疗短期目标：缓解患者下尿路症状长期目标：缓解疾病的临床进展总体目标：减少药物治疗副作用的同时保 持患者较高的生活质量BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：a-a-受体阻滞剂受体阻滞剂适应症：适用于有中-重度下尿路症状患者BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：a-a-受体阻滞剂受体阻滞剂 a-受体阻滞剂的分型及分布BPHBPH的药物治的药物治疗：疗：-受受体阻滞剂分类体阻滞剂分类a-a-受体受体阻滞剂阻滞剂非选择性-受体阻滞剂酚苄明 选择性1-受体阻滞剂 多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪高选择性1-受体阻滞剂坦索罗辛1A1D1B 萘哌地尔1D1A1BBPHBPH的药物治疗：的药物治疗：1-1-受受体阻滞剂临床疗体阻滞剂临床疗效效1、数小时至数天即可改善症状，但IPSS评分应在用药4-6周后进行2、连续使用1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用3、长期使用能够维持稳定的疗效4、不影响前列腺体积和PSA，不能减少急性尿潴留的发生，但急性尿潴留应用后可提高尿管拔除率BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：1-1-受受体阻滞剂副作用体阻滞剂副作用乏力困倦头痛头晕异常射精体位性低血压BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：5 5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂适应症：适用于前列腺体积增大同时伴中-重度下尿路症状的BPH患者5-还原酶I型：主要分布于前列腺以外组织（如肝脏或皮肤）度他雄胺II型：前列腺内类型非那雄胺、度他雄胺BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：5 5-还原酶抑制剂分类还原酶抑制剂分类BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：5 5-还原酶抑制剂疗效还原酶抑制剂疗效1、对体积较大和/或PSA较高患者疗效更好，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快2、起效时间相对较慢，使用6-12个月后获得最大疗效，连续治疗6年疗效持续稳定3、可减少BPH患者血尿发生率，TURP术前应用5-还原酶抑制剂可减少前列腺体积较大患者术中出血量4、服用6个月以上可是PSA水平减低50%性欲低下乳腺痛异常射精ED乳房女性化BPHBPH的药物治疗：的药物治疗：5 5-还原酶抑制剂副作还原酶抑制剂副作用用BPHBPH的药物治疗：其他药物的药物治疗：其他药物1、M受体阻滞剂（托特罗定、索利那新）：缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，患者以储尿期症状为主时可单用2、植物制剂（普适泰）：研究显示其疗效和5-还原酶抑制剂及1-受体阻滞剂相当、且没有明显副作用3、中药BPHBPH的药物治疗：联合用药的药物治疗：联合用药1、1-受体阻滞剂联合5-还原酶抑制剂：适用于有中-重度下尿路症状并有进展风险的BPH患者2、1-受体阻滞剂联合M受体阻滞剂：适用于以储尿期症状为主的中重度LUTS患者BPHBPH的药物治疗的随访的药物治疗的随访1、服药后1-3个月进行第一次随访，之后每年一次，内容是IPSS、尿流率、残余尿、PSA、DRE等2、1-受体阻滞剂服药后1个月关注药物副作用，5-还原酶抑制剂可于服药后3个月随访，应特别关注PSA及性功能变化BPHBPH的手术治疗适应症的手术治疗适应症适应症：1、中-重度LUTS并已明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者2、反复尿潴留3、反复血尿，药物治疗无效4、反复泌尿系感染5、膀胱结石6、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）7、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者8、膀胱憩室的存在并不是绝对手术指征，除非伴有反复尿路感染或渐进的膀胱功能障碍BPHBPH的手术治疗方式的手术治疗方式1、经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准，适应于前列腺体积小于80ml2、经尿道前列腺切开术（TUIP）：适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生。LUTS改善程度与TURP相似，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短，但远期复发率较TURP高3、经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）：相比TURP术中术后出血更少，降低输血率，术后导尿和住院时间缩短4、经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）：将前列腺于包膜内切除，治疗效果与TURP无明显差异，但术后复发率低，术中出血更少5、开放前列腺摘除：要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者6、经尿道前列腺电汽化术（TUVP）：适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者，止血效果更好，长期疗效与TURP相当，但术后尿路刺激症状、排尿困难和尿潴留发生率更高7、经尿道激光手术：钬激光、绿激光、铥激光，共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适合于高位因素患者8、其他术式：经尿道微博热疗、经尿道针刺消融术、前列腺支架BPHBPH的手术治疗方式的手术治疗方式BPHBPH外科治疗：外科治疗：TURPTURP并发症并发症远远期期并并发发症症近近期期并并发发症症膀胱颈挛缩（4%）出血（输血几率2-5%）尿道狭窄（3.8%）膀胱痉挛尿失禁（1-2.2%）包膜穿孔，尿外渗 逆行射精（65-70%）经尿道电切综合征（2%）LUTS/OAB勃起功能障碍BPHBPH患者尿潴留的处理患者尿潴留的处理1、急性尿潴留、急性尿潴留首选置入导尿管，置入失败者可选择耻骨上膀胱穿刺造瘘。留置尿管3-7天，同时服用受体阻滞剂37天，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受药物治疗。再次发生尿潴留，应选择进行外科手术治疗。2、慢性尿潴留、慢性尿潴留长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术。BPHBPH外科治疗的随访外科治疗的随访1、术后1个月进行第一次随访，术后3个月评价治疗效果2、随访内容主要为IPSS、尿流率、残余尿、PSA、DRE等