《休克总论》PPT课件.ppt

休休 克克河北省人民医院河北省人民医院重症医学科重症医学科王志刚王志刚2013-03-12Intensive care unit:ICU Intensive care unit:ICU 某君，驾车发生追尾事故，在交警处理事某君，驾车发生追尾事故，在交警处理事故的过程中，某君突然倒地，意识丧失！故的过程中，某君突然倒地，意识丧失！某人在输液青霉素，输液后某人在输液青霉素，输液后10分钟左右，突分钟左右，突发胸闷气短，很快意识丧失！发胸闷气短，很快意识丧失！某医院急诊同时来了两位车祸之后的病人，某医院急诊同时来了两位车祸之后的病人，患者患者A被平车推进急诊室，满脸是血，被平车推进急诊室，满脸是血，大喊着：大喊着：“医生，我不行了，快救救我！医生，我不行了，快救救我！”患者患者B自行进入急诊大厅，体表表完好，面色自行进入急诊大厅，体表表完好，面色有点苍白，主诉轻度腹痛、口渴！有点苍白，主诉轻度腹痛、口渴！休克休克(shock)What is shock?是晕过去吗？是晕过去吗？是低血压吗？是低血压吗？休克的认识休克的认识l1800s Francois Le Dran 枪伤枪伤 创伤反应？创伤反应？l1895 John Collins Warren 死亡过程中的暂停死亡过程中的暂停l1930 Blalock 血管体积与容量血压血管体积与容量血压l1964 Simeone 心输出量不足，血压低心输出量不足，血压低 低血压低血压休克休克l1991Fink 组织灌注组织灌注 器官功能障碍器官功能障碍 细胞功能障碍细胞功能障碍内容：内容：l休克的定义休克的定义l休克的病理生理休克的病理生理l休克的分类休克的分类l休克的临床表现休克的临床表现l休克的诊断休克的诊断l休克的监测休克的监测l休克的治疗休克的治疗定定 义义l定义：机体受到强烈有效的刺激后，有效环血定义：机体受到强烈有效的刺激后，有效环血 容量减少，组织灌注不足，导致全身细容量减少，组织灌注不足，导致全身细 胞代谢紊乱和功能损害的病理过程。是胞代谢紊乱和功能损害的病理过程。是 一个多病因引起的危急综合征。一个多病因引起的危急综合征。l本质：氧供不足、氧耗增多（本质：氧供不足、氧耗增多（氧供需失衡氧供需失衡）l特征：产生炎症介质特征：产生炎症介质VO2DO2It is all about tissue oxygen！内容：内容：l休克的定义休克的定义l休克的病理生理休克的病理生理l休克的分类休克的分类l休克的临床表现休克的临床表现l休克的诊断休克的诊断l休克的监测休克的监测l休克的治疗休克的治疗正常循环正常循环心输出量心输出量回心血量回心血量静脉静脉小静脉小静脉微静脉微静脉微动脉微动脉小动脉小动脉动脉动脉左心左心正常循环的基本条件正常循环的基本条件:1.1.充足的血容量充足的血容量(前负荷前负荷)；2.2.正常功能的血泵；正常功能的血泵；3.3.适当的外周阻力适当的外周阻力(后负荷）；后负荷）；4.4.合适的心律合适的心律,心率；心率；5.5.血液的充分氧合；血液的充分氧合；6.6.通畅的微循环。通畅的微循环。A-V微循环占20%右心右心肺肺休克的病理生理休克的病理生理严重损伤严重损伤急性大出血急性大出血重症感染重症感染血容量血容量心排量心排量外周阻力外周阻力有效循环血有效循环血量骤降量骤降微循环障碍微循环障碍急性细胞缺氧急性细胞缺氧氧利用障碍氧利用障碍乏氧代谢乏氧代谢细胞损害细胞损害脏器功能障碍脏器功能障碍休克休克休克的病理生理休克的病理生理1.微循环的变化微循环的变化2.代谢改变和膜功能障碍代谢改变和膜功能障碍3.炎症介质的产生炎症介质的产生4.内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害休克的微循环变化休克的微循环变化休克微循环的变化：一般分三期l微循环收缩期（休克早期）l微循环扩张期（微循环淤滞期、休克期）l微循环衰竭期（DIC期、休克晚期）正常微循环正常微循环休克早期休克早期微循环的变化微循环的变化微循环收缩期微循环收缩期缺血缺氧期缺血缺氧期 毛细血管前后阻力毛细血管前后阻力（前阻力（前阻力）真毛细血管网关闭真毛细血管网关闭 微循环灌流减少（少灌少流）微循环灌流减少（少灌少流）动静脉吻合支、直捷通路开放，使微循环缺动静脉吻合支、直捷通路开放，使微循环缺血缺氧更为明显（灌少于流）血缺氧更为明显（灌少于流）休克早期休克早期微循环的变化微循环的变化儿茶酚胺增多：与休克有关的各种致病因素通过不同途径导致交感 肾上腺髓质系统兴奋，使血中儿茶酚胺增多，既刺激受体，造成皮 肤、内脏血管明显痉挛，又刺激受体，引起大量动静脉短路开放，构成微循环非营养性血流通道，使器官微循环血液灌流锐减。低血容量性休克、心源性休克：由于血压低，减压反射被抑制，引 起心血管运动中枢及交感肾上腺髓质兴奋；烧伤性休克：由于疼痛刺激引起，血管收缩往往比单纯失血为甚。败血症：可能与内毒素有拟交感神经系统的作用有关。血管紧张素增多。血管加压素增多。血栓素增多。内皮素、心肌抑制因子、血小板活化因子、白三烯等缩血管物质。休克早期休克早期微循环的变化微循环的变化机制机制休克早期休克早期微循环的变化微循环的变化意义意义 自我输血：自我输血：容量血管中的肌性微动脉和小静脉收缩，肝储血库收容量血管中的肌性微动脉和小静脉收缩，肝储血库收缩，使回心血量缩，使回心血量。自我输液：自我输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管比微静脉对儿茶酚由于微动脉、后微动脉和毛细血管比微静脉对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体静压下降，使组织液进入血管。静压下降，使组织液进入血管。血液重新分布：血液重新分布：由于不同脏器的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、由于不同脏器的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管内脏、骨骼肌、肾的血管受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚；冠状动脉和脑血管因高，收缩更甚；冠状动脉和脑血管因受体密度低而无明显改变，受体密度低而无明显改变，反因反因受体作用出现舒张反应，心、脑血流相对增加。受体作用出现舒张反应，心、脑血流相对增加。休克期休克期微循环的变化微循环的变化微循环扩张期微循环扩张期微循环淤滞期微循环淤滞期淤血缺氧期淤血缺氧期毛细血管前阻力毛细血管前阻力（后阻力降低不明显），血管运动（后阻力降低不明显），血管运动现象减弱，毛细血管网内静水压增高，血浆外渗现象减弱，毛细血管网内静水压增高，血浆外渗 真毛细血管网开放。真毛细血管网开放。微循环灌多于流（多灌少流）。微循环灌多于流（多灌少流）。血细胞（白细胞、红细胞和血小板）的黏附或聚集，血细胞（白细胞、红细胞和血小板）的黏附或聚集，使微循环瘀血缺氧加剧。使微循环瘀血缺氧加剧。休克期休克期微循环的变化微循环的变化乳酸增多：微循环持续的缺血缺氧，无氧酵解增强可使乳乳酸增多：微循环持续的缺血缺氧，无氧酵解增强可使乳酸堆积。在酸性环境中，微动脉和毛细血管前括约肌对酸酸堆积。在酸性环境中，微动脉和毛细血管前括约肌对酸中毒耐受性较差而松弛，微静脉对酸中毒耐受性较强而松中毒耐受性较差而松弛，微静脉对酸中毒耐受性较强而松弛不明显，且微静脉有血细胞瘀滞，最终引起多灌少流。弛不明显，且微静脉有血细胞瘀滞，最终引起多灌少流。组胺增多：可扩张毛细血管前阻力，和收缩毛细血管后阻组胺增多：可扩张毛细血管前阻力，和收缩毛细血管后阻力，加重微循环的瘀血状态。力，加重微循环的瘀血状态。激肽增多。激肽增多。腺苷增多。腺苷增多。目前认为白细胞的附壁与嵌塞使毛细血管后阻力增加的重目前认为白细胞的附壁与嵌塞使毛细血管后阻力增加的重要因素。要因素。休克期休克期微循环的变化微循环的变化机制机制微循环失代偿的后果：微循环失代偿的后果：心输出量的降低；心输出量的降低；动脉血压急剧下降；动脉血压急剧下降；心脑供血减少。心脑供血减少。休克期休克期微循环的变化微循环的变化后果后果休克晚期休克晚期微循环的变化微循环的变化微循环衰竭期微循环衰竭期DIC期期 毛细血管前后阻力均降低；毛细血管前后阻力均降低；真毛细血管内血液瘀滞；真毛细血管内血液瘀滞；微循环麻痹微循环麻痹（不灌不流）；（不灌不流）；广泛的微血栓形成。广泛的微血栓形成。休克晚期休克晚期微循环的变化微循环的变化血液高凝状态：由于微循环严重淤血，毛细血管内压及微血液高凝状态：由于微循环严重淤血，毛细血管内压及微 血管通透性增加，可使血浆外渗而引起血粘滞度升高，血管通透性增加，可使血浆外渗而引起血粘滞度升高，血液呈高凝状态。；血液呈高凝状态。；内源性凝血系统激活：严重酸中毒以及败血症休克时内毒内源性凝血系统激活：严重酸中毒以及败血症休克时内毒 素入血，可使血管内皮细胞受损，激活素入血，可使血管内皮细胞受损，激活因子而启动因子而启动 外源性凝血系统。外源性凝血系统。外源性凝血系统的激活：组织创伤可使大量外源性凝血系统的激活：组织创伤可使大量因子入血因子入血 （白细胞内亦含大量（白细胞内亦含大量因子）而激活外源性凝血系统；因子）而激活外源性凝血系统；微血栓形成微血栓形成血细胞受损破裂；细胞因持续缺氧、乏能，胞膜损伤，溶酶血细胞受损破裂；细胞因持续缺氧、乏能，胞膜损伤，溶酶体释放，细胞自溶，并因凝血因子的消耗而出血。体释放，细胞自溶，并因凝血因子的消耗而出血。休克晚期休克晚期微循环的变化微循环的变化机制机制休克晚期休克晚期微循环变化微循环变化后果后果出血。出血。多器官功能衰竭多器官功能衰竭全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 微血管性贫血（微血管性贫血（MHAH）l除除低血容量性休克低血容量性休克等有上述典型的微循环各期变化外，而流等有上述典型的微循环各期变化外，而流脑、败血症、流行性出血热、病理产科时脑、败血症、流行性出血热、病理产科时DIC可很早发生，可很早发生，l心源性休克心源性休克一开始即因泵衰竭而血压明显降低，虽心源性休一开始即因泵衰竭而血压明显降低，虽心源性休克也可有类似低血容量休克的代偿期，但时间极短，故病情克也可有类似低血容量休克的代偿期，但时间极短，故病情发展很快。已受损的心肌通过交感神经兴奋、心率发展很快。已受损的心肌通过交感神经兴奋、心率、收缩、收缩力力，心肌代谢及氧耗，心肌代谢及氧耗，而冠脉血流无明显增加，心肌损害，而冠脉血流无明显增加，心肌损害的范围进一步扩大。心肌损害往往不可逆，特别是心肌梗死的范围进一步扩大。心肌损害往往不可逆，特别是心肌梗死范围超过范围超过40者，很多死于心源性休克。者，很多死于心源性休克。休克的病理生理休克的病理生理1.微循环的变化微循环的变化2.代谢改变和膜功能障碍代谢改变和膜功能障碍3.炎症介质的产生炎症介质的产生4.内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害l无氧代谢引起代谢性酸中毒：无氧代谢引起代谢性酸中毒：缺氧时胞浆内丙酮酸缺氧时胞浆内丙酮酸乳酸，乳酸量的多少与缺氧有关；乳酸，乳酸量的多少与缺氧有关；在无其它原因时，在无其它原因时，乳酸乳酸、L/P的程度可反应病人缺氧的的程度可反应病人缺氧的 严重情况；严重情况；PH7.20时出现心率缓慢、血管扩张、心排量下降、氧离时出现心率缓慢、血管扩张、心排量下降、氧离 曲线右移。曲线右移。休克的病理生理休克的病理生理代谢改变代谢改变l能量代谢障碍能量代谢障碍：应激时交感神经系统兴奋，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素升应激时交感神经系统兴奋，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素升 高，抑制蛋白质的合成、促进蛋白质的分解，合成急性高，抑制蛋白质的合成、促进蛋白质的分解，合成急性 期蛋白；相应的生理需要蛋白下降，器官功能障碍。期蛋白；相应的生理需要蛋白下降，器官功能障碍。还可促进糖异生、抑制糖降解导致血糖升高。还可促进糖异生、抑制糖降解导致血糖升高。应激状态下蛋白质被消耗，脂肪分解代谢应激状态下蛋白质被消耗，脂肪分解代谢，成为能量源，成为能量源休克的病理生理休克的病理生理代谢改变代谢改变代谢性酸中毒和能量不足影响各种膜的屏障功能代谢性酸中毒和能量不足影响各种膜的屏障功能l细胞膜的通透性增加细胞膜的通透性增加l细胞膜上的离子泵功能障碍：细胞膜上的离子泵功能障碍：钠、钙进入细胞内不能排出，钾不能进入细胞内，造成低钠高钾血症；钠、钙进入细胞内不能排出，钾不能进入细胞内，造成低钠高钾血症；细胞外液随钠进入细胞内，造成细胞肿胀、死亡；细胞外液随钠进入细胞内，造成细胞肿胀、死亡；细胞内钙离子增多，造成溶酶体膜破裂引起细胞自溶，产生水解酶和心细胞内钙离子增多，造成溶酶体膜破裂引起细胞自溶，产生水解酶和心 肌抑制因子（肌抑制因子（MDF）细胞内钙离子增多导致线粒体膜损伤后造成能量生成障碍；膜脂解产生细胞内钙离子增多导致线粒体膜损伤后造成能量生成障碍；膜脂解产生 血栓素和白三烯；血栓素和白三烯；休克的病理生理休克的病理生理膜功能障碍膜功能障碍休克的病理生理休克的病理生理1.微循环的变化微循环的变化2.代谢改变和膜功能障碍代谢改变和膜功能障碍3.炎症介质的产生炎症介质的产生4.内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害1脂类介质脂类介质（1）血清磷脂酶A2（PLA2）：花生四烯酸（AA）由油酸转化而来，是多种生物活性物质的前体，主要是以磷脂的形式存在于细胞膜上。在磷脂酶A2和磷脂酶C的作用下分解成游离的AA。游离的AA在正常的生理状态下水平很低，但当细胞膜受到各种刺激时，AA便从细胞膜的磷脂池中释放出来，并转变为具有生物活性的代谢产物类花生四烯酸物质：通过环氧化酶（CO）作用产生前列腺素；通过脂氧化酶（LPO）作用产生白三烯；通过细胞色素P450单氧化酶产生多种环氧化物。休克的病理生理休克的病理生理炎症介质炎症介质休克的病理生理休克的病理生理炎症介质炎症介质1.脂类介质脂类介质（2）前列环素与血栓素A2（PGI2与TXA2）PGI2及TXA2由AA在环氧化酶的作用下所产生，正常时两 者处于动态平衡状态，TXA2是体内最主要的血小板凝集 促进剂和血管收缩物质，而PGI2作用与之相反。在休克时 TXA2明显增高，除可导致DIC外，对循环及呼吸系统均存 在有害影响，可引起肺动脉压增高、肺分流量增多、肺生 理死腔扩大、肺毛细血管通透性增加等。（3）白细胞三烯（LT）：LT也由花生四烯代谢产生，可明显增加微血管通透性，其 作用较组织胺强1000倍，并可促进中性粒细胞的趋化聚集 及溶酶体的释放。2.肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）：）：TNF产生于巨噬细胞系统，在正常情况下是机体的重要炎性介质，适当分泌可调节机体的免疫和代谢功能，提高机体对入侵病原体的抵抗力，过多地产生则为病理现象。在内毒素等作用下可大量产生，尤其TNF可通过与细胞相应受体结合而发挥毒性作用。在重症革兰阴性菌感染败血症时TNF检出率达30%70%。TNF在体内细胞因子的顺序处于最起始位置。给动物注入TNF可致休克及多脏器出血，给予抗TNF抗体对实验动物休克有保护作用。休克的病理生理休克的病理生理炎症介质炎症介质3.白细胞介素（白细胞介素（IL）：）：属炎性细胞因子（Ics），根据其生理作用分为促炎有IL-6、IL-8、可溶性白介素2受体（sIL-2R）等，抗炎有IL-2、IL-10，在严重感染性休克前者升高，后者降低。4.纤维粘连蛋白（纤维粘连蛋白（Fn）：）：纤粘连蛋白以可溶的形式存在于血浆和各种体液中，称为血 浆纤维粘连蛋白；以不溶的纤维存在于细胞外基质、细胞之 间及某些细胞表面,称为细胞粘连蛋白。Fn在休克时明显减 少，可导致巨噬细胞系统吞噬功能的抑制及免疫功能低下。5.-内啡肽：内啡肽：-内啡肽广泛存在于脑交感神经节、肾上腺髓质等部位，在 内毒素、创伤等应激状态时大量释放，可较休克前高出56 倍，对心血管有抑制作用。休克的病理生理休克的病理生理炎症介质炎症介质6.氧自由基：氧自由基：机体在生物氧化中产生氧自由基，但因同时存在氧化自由基清除酶系，如超氧化物岐化酶SOD、过氧化氢酶Catalase等，故不会造成危害。过敏、毒素、组织低灌注及再灌注、细胞缺血时，氧自由基生成增加及清除能力降低，氧自由基对不饱和脂肪酸的细胞膜起破坏作用，并可直接损伤血管内皮细胞的完整性，促进血小板聚集和微血管栓塞。休克的病理生理休克的病理生理炎症介质炎症介质休克的病理生理休克的病理生理1.微循环的变化微循环的变化2.代谢改变代谢改变3.炎症介质的产生炎症介质的产生4.内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害肾功能障碍肾功能障碍早期早期肾血流肾血流灌注灌注肾小球滤过肾小球滤过率率 少尿、无尿、少尿、无尿、氮质血症氮质血症急性功能性肾衰急性功能性肾衰急性器质性肾衰急性器质性肾衰持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成无尿无尿急性急性肾小管坏死肾小管坏死晚期晚期肺脏肺脏呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸加快呼吸加快呼吸加快呼吸加快通气过度通气过度通气过度通气过度早期早期早期早期低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒交感兴奋交感兴奋交感兴奋交感兴奋缩血管物质缩血管物质缩血管物质缩血管物质作用作用作用作用进一步发展进一步发展进一步发展进一步发展肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力升高升高升高升高间质性肺水肿间质性肺水肿间质性肺水肿间质性肺水肿通气通气通气通气/血流失调血流失调血流失调血流失调弥散障碍弥散障碍弥散障碍弥散障碍严重休克后期严重休克后期严重休克后期严重休克后期ARDSARDSARDSARDS急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI ALI 和和和和ARDSARDS心功能的变化心功能的变化严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：冠脉血流量减少冠脉血流量减少冠脉血流量减少冠脉血流量减少 血压血压血压血压，心率，心率，心率，心率，心室舒张期缩短，心室舒张期缩短，心室舒张期缩短，心室舒张期缩短 心率心率心率心率，肌力，肌力，肌力，肌力，耗氧量增加，耗氧量增加，耗氧量增加，耗氧量增加 内毒素内毒素内毒素内毒素 抑制肌浆网对抑制肌浆网对抑制肌浆网对抑制肌浆网对CaCaCaCa2 2 2 2的摄取的摄取的摄取的摄取 抑制肌原纤维抑制肌原纤维抑制肌原纤维抑制肌原纤维ATPATPATPATP酶酶酶酶 酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾 H H H H和和和和K K K K 影响影响影响影响CaCaCaCa2 2 2 2转运转运转运转运 心肌抑止因子心肌抑止因子心肌抑止因子心肌抑止因子 MDFMDFMDFMDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少抑止心肌收缩力，心搏出量减少抑止心肌收缩力，心搏出量减少抑止心肌收缩力，心搏出量减少 DIC DIC DIC DIC 心肌微循环中微血栓形成心肌微循环中微血栓形成心肌微循环中微血栓形成心肌微循环中微血栓形成脑功能的变化脑功能的变化血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布脑自身调节脑自身调节脑自身调节脑自身调节早期早期烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安无功能障碍无功能障碍无功能障碍无功能障碍脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧能量衰竭能量衰竭能量衰竭能量衰竭有害代谢物堆积有害代谢物堆积有害代谢物堆积有害代谢物堆积离子转运紊乱离子转运紊乱离子转运紊乱离子转运紊乱进一步发展进一步发展脑细胞损伤脑细胞损伤脑细胞损伤脑细胞损伤神经功能损害神经功能损害神经功能损害神经功能损害脑血供不足脑血供不足脑血供不足脑血供不足DICDICDICDIC微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成管壁通透性增高管壁通透性增高管壁通透性增高管壁通透性增高严重休克后期严重休克后期神志淡漠神志淡漠神志淡漠神志淡漠,昏迷昏迷昏迷昏迷脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿,脑疝脑疝脑疝脑疝 消化系统消化系统胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化肠系膜血管含较多血管紧张素肠系膜血管含较多血管紧张素受体，对血管加压物质受体，对血管加压物质敏感，休克时肠系膜上动脉血流量减少敏感，休克时肠系膜上动脉血流量减少70%，肠粘膜缺，肠粘膜缺血性损伤，亦可导致再灌注损伤，出现应激性溃疡；表血性损伤，亦可导致再灌注损伤，出现应激性溃疡；表现腹痛、消化不良、呕血黑便。现腹痛、消化不良、呕血黑便。上皮细胞屏障功能受损，导致细菌、内毒素移位，造成上皮细胞屏障功能受损，导致细菌、内毒素移位，造成休克继续发展及多器官功能障碍综合症。休克继续发展及多器官功能障碍综合症。肠粘膜损伤肠粘膜损伤肠粘膜损伤肠粘膜损伤SIRS SIRS MODS MODS MOSFMOSF肝功能变化肝功能变化 消化系统消化系统缺血缺氧导致肝的合成和代谢功能障碍；缺血缺氧导致肝的合成和代谢功能障碍；胃肠道有害物质可激活胃肠道有害物质可激活Kupffer细胞释放炎症介质细胞释放炎症介质转氨酶及血氨升高；转氨酶及血氨升高；肝脏解毒和代谢能力下降，加重已有的代谢紊乱肝脏解毒和代谢能力下降，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。和酸中毒。其它器官系统的功能变化其它器官系统的功能变化凝血凝血-纤溶系统功能的变化纤溶系统功能的变化免疫系统功能的变化免疫系统功能的变化早期血液高凝早期血液高凝早期血液高凝早期血液高凝,继发性纤溶亢进，继发性纤溶亢进，继发性纤溶亢进，继发性纤溶亢进，凝血因子消耗，凝血因子消耗，凝血因子消耗，凝血因子消耗，明显的出血倾向，明显的出血倾向，明显的出血倾向，明显的出血倾向，发展为发展为发展为发展为DICDICDICDIC。补体激活，对各器官系统非特异性损伤补体激活，对各器官系统非特异性损伤补体激活，对各器官系统非特异性损伤补体激活，对各器官系统非特异性损伤过度表达抗炎介质，抑制免疫系统。过度表达抗炎介质，抑制免疫系统。过度表达抗炎介质，抑制免疫系统。过度表达抗炎介质，抑制免疫系统。休克的病理生理休克的病理生理l休克的本质：微循环障碍或衰竭，组织缺休克的本质：微循环障碍或衰竭，组织缺 氧是其基本问题。氧是其基本问题。l共同结局：有效血容量减少，组织灌注不共同结局：有效血容量减少，组织灌注不 足（组织氧和营养底物供应降足（组织氧和营养底物供应降 到细胞可以耐受的临界水平以到细胞可以耐受的临界水平以 下并发生代谢产物的积聚），下并发生代谢产物的积聚），炎症介质的产生。炎症介质的产生。内容：内容：l休克的定义休克的定义l休克的病理生理休克的病理生理l休克的分类休克的分类l休克的临床表现休克的临床表现l休克的诊断休克的诊断l休克的监测休克的监测l休克的治疗休克的治疗休克的分类休克的分类病因分类病因分类l低血容量性低血容量性l创伤性创伤性l感染性感染性l心源性心源性l过敏性过敏性l神经性神经性l梗阻性梗阻性休克的分类休克的分类血流动力学分类血流动力学分类l低血容量性休克低血容量性休克l心源性休克心源性休克l分布性休克分布性休克l梗阻性休克梗阻性休克l低血容量性休克：低血容量性休克：2025%以上的循环容量急性丢失。以上的循环容量急性丢失。病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿）病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿）l分布性休克：分布性休克：血管血管舒缩功能异常引起的循环衰竭舒缩功能异常引起的循环衰竭使得：动脉扩张、使得：动脉扩张、静脉淤滞及血液重分布。静脉淤滞及血液重分布。包括：容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）包括：容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）动静脉分流增加（感染性休克）动静脉分流增加（感染性休克）l心源性休克：心源性休克：心脏不能产生足够的心脏不能产生足够的CO。病因：病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全、心瓣膜病变、心肌炎、心律失常、心功能不全、心瓣膜病变l梗阻性休克：梗阻性休克：静脉回心通路梗阻、心脏流出道梗阻或两者障碍。静脉回心通路梗阻、心脏流出道梗阻或两者障碍。胸内压升高：张力性气胸、胸内压升高：张力性气胸、PEEP、正压通气；、正压通气；流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压、流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压、两者障碍：两者障碍：心包填塞。心包填塞。内容：内容：l休克的定义休克的定义l休克的病理生理休克的病理生理l休克的分类休克的分类l休克的临床表现休克的临床表现l休克的诊断休克的诊断l休克的监测休克的监测l休克的治疗休克的治疗休克临床表现休克临床表现l意识改变意识改变l皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度l脉搏细速脉搏细速l低血压低血压l少尿或无尿少尿或无尿l低氧血症低氧血症l出凝血功能异常出凝血功能异常按休克的发病过程分为休克早期（休克按休克的发病过程分为休克早期（休克代偿期）和休克期（休克抑制期）代偿期）和休克期（休克抑制期）临床表现临床表现-休克早期休克早期微循环收缩期，持续时间短；表现为交感神经微循环收缩期，持续时间短；表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。l意识清楚、精神紧张、烦躁不安；意识清楚、精神紧张、烦躁不安；l面色苍白、手足湿冷；面色苍白、手足湿冷；l脉速有力；脉速有力；l血压正常或稍高；血压正常或稍高；l尿量减少尿量减少 代偿期；及时发现，去除病因，及时补充血容量，易恢复代偿期；及时发现，去除病因，及时补充血容量，易恢复临床表现临床表现-休克期休克期l意识虽清楚但表情淡漠，反应迟钝；意识虽清楚但表情淡漠，反应迟钝；l皮肤湿冷，四肢厥冷；皮肤湿冷，四肢厥冷；l脉细速，浅静脉萎陷；脉细速，浅静脉萎陷；l血压进一步下降、测不出；血压进一步下降、测不出；l口干渴，尿量减少；口干渴，尿量减少；l呼吸浅促，口唇、指端、皮肤黏膜紫绀；呼吸浅促，口唇、指端、皮肤黏膜紫绀；l意识模糊或昏迷；l皮肤花斑且湿冷；l脉细弱不清；l血压测不出；l尿闭；l呼吸急促，潮式呼吸，酸中毒表现；面唇青灰，手足发绀；l出现皮肤黏膜瘀斑、消化道出血提示DIC；临床表现临床表现-休克期休克期内容：内容：l休克的定义休克的定义l休克的病理生理休克的病理生理l休克的分类休克的分类l休克的临床表现休克的临床表现l休克的诊断休克的诊断l休克的监测休克的监测l休克的治疗休克的治疗 休克的诊断休克的诊断l l诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素l l收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg40mmHg40mmHg或血压依赖升压药物或输液或血压依赖升压药物或输液或血压依赖升压药物或输液或血压依赖升压药物或输液l l有组织灌注不良的表现有组织灌注不良的表现有组织灌注不良的表现有组织灌注不良的表现1h1h（如：少尿如：少尿 100bpm或不能触知；或不能触知；四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花斑、黏膜四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花斑、黏膜 苍白或发绀，尿量苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭；或尿闭；收缩压收缩压90mmHg；脉压差脉压差20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平原有高血压者，收缩压较原水平3040mmHg以上以上符合上述第符合上述第条，以及条，以及、条中的条中的2项，和项，和、条中的条中的1项即可诊断。项即可诊断。休克程度的判断休克程度的判断l血压：血压：反应有效循环血量。血压愈低、持续反应有效循环血量。血压愈低、持续 时间愈长，休克程度愈重时间愈长，休克程度愈重l脉搏：脉搏：估计心排量，休克时脉搏与休克程度相平估计心排量，休克时脉搏与休克程度相平 行，比血压改变反应明显、较早行，比血压改变反应明显、较早l呼吸：呼吸：其节律、频率的变化与休克程度相关其节律、频率的变化与休克程度相关l神志：神志：反映脑组织灌流情况反映脑组织灌流情况l皮肤：皮肤：反应末梢血流灌注情况反应末梢血流灌注情况l尿量：尿量：反应重要器官的灌流情况，尿量减少比血压反应重要器官的灌流情况，尿量减少比血压 降低出现时间早降低出现时间早休克程度的判断休克程度的判断早期（轻度）早期（轻度）（中度）（中度）休克期（重度）休克期（重度）血压血压脉压脉压20SBP90SBP70或不升或不升脉搏脉搏快、强快、强快、弱快、弱触不清触不清呼吸呼吸深快深快浅快浅快窘迫、不规则窘迫、不规则意识意识烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠昏迷昏迷皮温皮温苍白、冷苍白、冷湿冷、紫绀湿冷、紫绀湿冷、紫绀湿冷、紫绀尿量尿量2530 比重高比重高152515比重低比重低估计失估计失血量血量20%20%40%40%早期识别，早期诊断！早期识别，早期诊断！l发现休克同时应对休克的病因尽早作出诊断，发现休克同时应对休克的病因尽早作出诊断，这是能否抢救成功的关键。这是能否抢救成功的关键。l要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血以要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血以及由于消化道穿孔、脊髓神经损伤、剧烈疼痛及由于消化道穿孔、脊髓神经损伤、剧烈疼痛导致的血流分布障碍。导致的血流分布障碍。l应重视休克的早期体征和提高重要脏器功能衰应重视休克的早期体征和提高重要脏器功能衰竭的早期认识。竭的早期认识。内容：内容：l休克的定义休克的定义l休克的病理生理休克的病理生理l休克的分类休克的分类l休克的临床表现休克的临床表现l休克的诊断休克的诊断l休克的监测休克的监测l休克的治疗休克的治疗休克的监测休克的监测l一般监测：精神状态、皮温色泽、一般监测：精神状态、皮温色泽、血压、脉搏、尿量等；血压、脉搏、尿量等；l特殊监测：血流动力学监测特殊监测：血流动力学监测 生化指标的监测生化指标的监测休克的一般监测休克的一般监测l精神状态：病人神志反映脑组织血流灌注和 全身循环状况。l皮肤温度、色泽：反映体表灌流情况。l血压：不是反映休克程度最敏感的指标。BPBP =CO =CO SVR SVR BPBP =CO =CO SVR SVR BPBP =CO =CO SVR SVR 休克的一般监测休克的一般监测l脉率：变化出现在血压之前。休克指数（HR/SBP）可判断休克的程度。1存在休克；2严重休克l尿量：反映肾血流灌注情况。注意病人使用液 体情况、有无颅脑、尿路损伤情况。0.5ml/Kg/h以上。休克的特殊监测休克的特殊监测血流动力学指标：血流动力学指标：lCVPlPAWPlCO、CI生化指标：生化指标：l血气分析、血气分析、pHi、乳酸、乳酸、DIC监测监测血流动力学监测血流动力学监测CVPlCVP：中心静脉压；反映右心前负荷的情况;l正常值：510cmH2O（612）15cmH2O提示心功能不全、静脉血管床过 度收缩、肺循环阻力增加；20cmH2O提示充血性心力衰竭；CVP51090140CVPBP容量不足容量不足充分补液充分补液容量不足或心功容量不足或心功能不全能不全补液试验补液试验容量过多或心功容量过多或心功能不全能不全强心强心 舒血管舒血管容量不足容量不足适当补液适当补液容量血管过收容量血管过收舒张血管舒张血管血管收缩或血管收缩或容量过多容量过多舒血管舒血管 利尿利尿血管收缩血管收缩舒张血管舒张血管2-5原则原则CVP准确吗？准确吗？休克的特殊监测休克的特殊监测血流动力学指标：血流动力学指标：lCVPlPCWPlCO、CI生化指标：生化指标：l血气分析、血气分析、pHi、乳酸、乳酸、DIC监测监测l肺动脉楔嵌压（肺动脉楔嵌压（PAWP）：）：615mmHg(812)血流动力学监测血流动力学监测PAWPl肺动脉漂浮导管，也称肺动脉漂浮导管，也称SwanGanz导管，导管，1970年年首先由首先由Swan和和Ganz研制成功研制成功l反映肺静脉和左心房、左心反映肺静脉和左心房、左心室的功能状态室的功能状态肺动脉楔压（PAWP）R=P/flow P=R x flowIf flow=0,P=0PAWP=LVEDP肺动脉楔压（PAWP）Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=肺动脉楔压(PAWP)反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。盈压。盈压。盈压。肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1 12mmHg2mmHg；PAWPPAWP低于正常值反映血容量不足；低于正常值反映血容量不足；PAWP高于高于正常反映左心房压力增高，如急性肺水肿正常反映左心房压力增高，如急性肺水肿。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。值的指标。值的指标。值的指标。PCWP与肺循环状态与肺循环状态PCWP（mmHg）肺肺脏脏病理生理改病理生理改变变18罕罕见发见发生肺充血生肺充血18-20开始出开始出现现肺充血肺充血21-25轻轻、中度肺充血、中度肺充血26-30中、重度肺充血中、重度肺充血30急性肺充血急性肺充血l通过通过PAWP一定程度上可以指导液体治疗（一定程度上可以指导液体治疗（3-7原则）原则）l还可以获取混合静脉血气分析，了解肺内分流和通气还可以获取混合静脉血气分析，了解肺内分流和通气/血流血流比的变化情况比的变化情况l有创性检查，严重并发症发生率有创性检查，严重并发症发生率3%5%血流动力学监测血流动力学监测PAWP肺动脉楔压(PAWP)Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Left Ventricular ComplianceMitral ValveAirway Disease休克的特殊监测休克的特殊监测血流动力学指标：血流动力学指标：lCVPlPAWPlCO、CI生化指标：生化指标：l血气分析、血气分析、pHi、乳酸、乳酸、DIC监测监测血流动力学监测血流动力学监测COlBP=COSVRlCO=SVHRlSVR=80（MAP-CVP）/CO热稀释法测定心排量（热稀释法测定心排量（Swan-Ganz导管）导管）休克的特殊监测休克的特殊监测血流动力学指标：血流动力学指标：lCVPlPAWPlCO、CI生化指标：生化指标：l血气分析、血气分析、pHi、乳酸、乳酸、DIC监测监测SV 血流动力学监测血流动力学监测SV压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪病人病人Vigileo监护仪监护仪血动数据动脉压设置参数及调零设置参数及调零开始监测开始监测1 1分钟分钟内可获得血动数据内可获得血动数据SVmax -SVminSVV=SVmean 正常值正常值1313Vigileo提供的参数提供的参数标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数1970239