《标准治疗指南》PPT课件.ppt

1标准治疗指南标准治疗指南(Standard Therapeutic Guidelines,STGs)浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室传染病诊治国家重点实验室肖永红肖永红大大 纲纲STGs定义定义简介简介STGs的优点的优点STGs的缺点的缺点建立和实施指南建立和实施指南 总结总结STGs定义定义有助于医生或患者在特定临床条件下确定有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定规定)。A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances简简 介介疾病治疗可有许多途径与方法疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异日新月异;医生可能没有医生可能没有(难于难于)掌握最好的治疗方法；掌握最好的治疗方法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;如果使用错误药物，处方集管理的价值将有如果使用错误药物，处方集管理的价值将有限限;专业分科细化的弥补专业分科细化的弥补.STGs对卫生保健人员的益处对卫生保健人员的益处为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物件下使用最有效的药物(治疗方法治疗方法)以提高医疗以提高医疗服务质量服务质量;促进优质服务使病人得到最好的治疗促进优质服务使病人得到最好的治疗;使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物需要提供指南中的这些药物;为所有从业医生为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，特别是那些技术水平比较低的，提供帮助提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断使从业医生能够专注于做出正确诊断.对医疗机构管理者的益处对医疗机构管理者的益处评价医护专业人员服务质量提供基础依据评价医护专业人员服务质量提供基础依据;依据质量标准提供有效的治疗依据质量标准提供有效的治疗;提供控制费用系统提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如对特殊疾病，如ARIARI或或TBTB等提供完整的方案等提供完整的方案.对药品供应的益处对药品供应的益处使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广简化处方集药物或利于基本药物推广;为药品预计和订购提供信息为药品预计和订购提供信息;为购买预包装药品提供信息为购买预包装药品提供信息.对患者的益处对患者的益处病人可接受最佳药物治疗病人可接受最佳药物治疗;病人能获得各级各地医疗人员提供的持续病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗性的、可预测的治疗;通过指南持续使用通过指南持续使用,可提高药品的可及性可提高药品的可及性;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果人获得良好的治疗结果;降低费用降低费用(优秀的性价比优秀的性价比,cost/effective)缺缺 点点不正确的指南可能提供错误的信息不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基如指南基于现行做法于现行做法,而不是循证医学证据而不是循证医学证据;指南的制订及维护需要大量时间和努力指南的制订及维护需要大量时间和努力;更新不及时更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰不利于新技术应用与旧技术淘汰;可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维性独立思维(医务人员懈怠医务人员懈怠).).指南的制订指南的制订(1)n建立建立STG委员会委员会 n制定综合发展规划制定综合发展规划 n选择发展模式选择发展模式 n组织书写人员和审核人员组织书写人员和审核人员n确定确定STG所针对的疾病所针对的疾病n决定正确的治疗手段决定正确的治疗手段n使用尽量少的药物使用尽量少的药物n选择经济有效的治疗选择经济有效的治疗n使用处方集药物使用处方集药物n有二线，三线药物可供选择时使用一线药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物n提供剂量、疗程、禁忌症和副作用提供剂量、疗程、禁忌症和副作用指南的制定指南的制定(2)STGs中应该包含哪些信息中应该包含哪些信息临床状况临床状况诊断标准和排除标准诊断标准和排除标准 治疗的目标治疗的目标非药物治疗非药物治疗药物选择药物选择重要的处方信息重要的处方信息参照标准参照标准病人教育信息病人教育信息临床反应不佳时的处理临床反应不佳时的处理指南的制定（指南的制定（3）起草起草STGSTG大纲大纲广泛征求意见广泛征求意见选择进行试点选择进行试点出版宣传出版宣传官方发布官方发布培训培训监测和评价监测和评价修订和更新修订和更新指南的制定指南的制定(4)指南的重要特性指南的重要特性简易性简易性:易于理解使用易于理解使用;可信性可信性:编写专家编写专家,引用信息与数据来源引用信息与数据来源;所有层次的医疗机构使用相同标准所有层次的医疗机构使用相同标准;依据标准供应药物依据标准供应药物;可用于培训学生可用于培训学生动态性与定时更新动态性与定时更新提供耐用的手册提供耐用的手册指南的制定指南的制定 (5)(5)确定指南所要涉及的疾病确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药物仅使用处方药物请名医或专家参与请名医或专家参与指南的执行指南的执行由卫生行政官员主持由卫生行政官员主持,官方发布官方发布(依据指南的主办依据指南的主办方而定方而定)初期培训初期培训执行指南的重要概念执行指南的重要概念在开始应用前提供培训在开始应用前提供培训后续训练后续训练:工作中指导工作中指导,监督监督,反馈反馈打印参考资料打印参考资料STG STG 的参考手册，海报和培训材料的参考手册，海报和培训材料监督管理监督管理:DTC:DTC的责任的责任使用结果评估使用结果评估 举例：社区获得性肺炎指南举例：社区获得性肺炎指南1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATSCAP的流行病学：发病率的流行病学：发病率全球全球130/1000/年，欧美国家年，欧美国家511/1000/年年美国普通人群美国普通人群:1-11.6/1000，65 岁岁:25-44/1000，护理院护理院 65岁岁:68-114/1000；美国美国:560 万病人万病人/年年,110万入院万入院;第第6位死亡原因位死亡原因,45,000 人人/年年;感染性疾病中首位死因感染性疾病中首位死因;化费化费84 亿美元亿美元;CAP中中1550需住院（美，英，西班牙）需住院（美，英，西班牙）住院住院CAP中中510需入需入ICU（英，西班牙）（英，西班牙）证据水平证据水平CAP相关病原体相关病原体传统的病原体传统的病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体口腔厌氧菌口腔厌氧菌GNB（少见）少见）金葡菌（少见）金葡菌（少见）流感病毒流感病毒近年被识别的病原体近年被识别的病原体军团菌属军团菌属肺炎衣原体肺炎衣原体卡他莫拉菌卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1Sin Nombre病毒病毒副流感病毒副流感病毒呼吸融合病毒呼吸融合病毒近年在增加的病原体近年在增加的病原体结核分枝杆菌结核分枝杆菌肺孢子菌肺孢子菌免疫抑制宿主免疫抑制宿主CAP少见病原体少见病原体细菌：诺卡菌属、分枝菌属（如鸟分枝杆菌细菌：诺卡菌属、分枝菌属（如鸟分枝杆菌）真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒弓形体属弓形体属CAP相关病原体相关病原体免疫健全宿主免疫健全宿主CAP少见病原体少见病原体脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌化脓性链球菌化脓性链球菌-溶血链球菌（如米勒链球菌）溶血链球菌（如米勒链球菌）考克斯体考克斯体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒病毒(流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒水痘病毒)CAP相关病原体相关病原体病原体分布受气候、季节、地区等因素影病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大响。但地区差别总体而言并不很大地方性传染病和流行病对病原体构成有影地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致以很大，但总体趋势又基本一致CAP相关病原体相关病原体关于微生物学诊断：基本观点关于微生物学诊断：基本观点ATS 2001年主张门诊治疗的年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学病人不常规进行微生物学检查检查IDSA 2001年指南主张所有年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南年关于指南update中表示中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。但。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对以后可能是有用的（不染色），对以后可能是有用的IDSA/ATS新指南认为门诊新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的原学诊断是必要的和重要的培养结果的解释培养结果的解释确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、副流感病毒、腺病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。培养中至重度生长。免疫血清学检测免疫血清学检测 均主张对于个体均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规的临床处理常规抗原检测抗原检测军团菌军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达重症患者高达88100，推测住，推测住ICU患者常规检测患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究。非常有前途，但需要进一步研究培养结果的解释培养结果的解释IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征：扩展病原学诊断试验的临床指征指征指征血培养血培养痰培养痰培养军团菌军团菌(Lp)UAT肺链肺链(Sp)UAT其他其他入住入住ICUa门诊抗菌治疗无效门诊抗菌治疗无效空洞浸润空洞浸润b白细胞减少白细胞减少酗酒酗酒慢性重症肝病慢性重症肝病重症阻塞性重症阻塞性/结构性肺病结构性肺病无脾（解剖性或功能性）无脾（解剖性或功能性）近近2周旅游周旅游cLp-UAT(+)dSp-UAT(+)胸液胸液a 气管吸引物或气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基军团菌特殊培养基CAP严重程度的评价方法严重程度的评价方法PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁岁)ATS重症肺炎标准重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是指标，而不是PSI。门诊、住院和。门诊、住院和入住入住ICU各指南的标准大体相似各指南的标准大体相似严重性评估对于确诊为社区病人严重性评估对于确诊为社区病人严重性评估对于确诊为社区病人严重性评估对于确诊为社区病人CAPCAP的管理的管理的管理的管理(CRB-65 score)UPDATED 2004.(CRB-65 score)UPDATED 2004.任何任何:n神志不清神志不清*n呼吸呼吸30/minn血压血压(SBP90mmHg or DBP60mmHg)n年龄年龄65years01 or 23 or 4CRB-65score可能适合家庭护理可能适合家庭护理考虑医院治疗考虑医院治疗紧急入院紧急入院*Defined as a Metal Test Score of 8 or less,or new disorientation in person,place or time IDSA/ATS关于重症关于重症CAP的新标准的新标准次要标准次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润多肺叶浸润意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍BUN20g/dl白细胞降低白细胞降低4109/l血小板降低血小板降低10万万/mm3低体温低体温36低血压需要积极的液体复苏低血压需要积极的液体复苏主要标准主要标准有创机械通气有创机械通气脓毒休克需要血管加压素脓毒休克需要血管加压素IDSA/ATS关于关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案经验抗菌治疗的推荐方案病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见门诊门诊 1、原来健康者、原来健康者 最近最近3月内未用过抗生素月内未用过抗生素 2、合并症（慢心、肺、肝、肾、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近最近3月内应用过抗生素月内应用过抗生素 A 大环内酯类大环内酯类B 多西环素多西环素A 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧莫西、吉米、左氧750mg)B 新大环内酯类新大环内酯类+-内酰胺类优选高剂量阿内酰胺类优选高剂量阿莫西林莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素多西环素 大环内酯高水平耐药大环内酯高水平耐药(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率菌株高感染率(25)地区，地区，无合并症无合并症CAP考虑采用考虑采用(2)所列药物所列药物病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见住院住院(非非ICU)A.呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类新大环内酯类+-内酰胺类（头孢噻肟、内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。IDSA/ATS关于关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案经验抗菌治疗的推荐方案病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICU 通常情况通常情况 特殊考虑特殊考虑 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 CA+MRSA-内酰胺类内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉素阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮+氨曲南氨曲南(青霉素过敏青霉素过敏)A.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星B.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素C.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS关于关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案经验抗菌治疗的推荐方案定义：定义：CAP尽管给予抗菌治疗，没有出现足够的临床反应尽管给予抗菌治疗，没有出现足够的临床反应615的住院的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率为。另有报道早期失败病例其病死率为27。在无反应。在无反应组患者组患者APACH评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。相关。无反应性肺炎的处理无反应性肺炎的处理无反应无反应CAP的病因和类型的病因和类型无改善无改善早期（治疗早期（治疗72h）：）：正常正常延期：延期：耐药耐药肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓胸脓胸 医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）肺外）非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管肺栓塞、充血性心衰、血管 类、类、药物热药物热恶化或进展恶化或进展早期早期(治疗治疗10 x109/L或30次/分；PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；血压90/60mmHg;胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量20ml/h或80ml/24h。药物治疗药物治疗对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（816mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）；抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。注意事项注意事项CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。肌肉扭伤肌肉扭伤概况概况 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变。诊断诊断 好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。治疗治疗受伤后应制动、冷敷；镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等；局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。肩关节周围炎肩关节周围炎概况概况 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症。临床特点为肩关节疼痛、活动受限，多伴有关节周围肌肉萎缩。诊断诊断多见于40岁以上的中、老年人。起病缓慢。肩部疼痛，夜间明显，活动受限，逐渐加重。肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显。肩关节周围肌肉萎缩，压痛广泛。X线检查可发现肩关节骨质疏松，无骨质破坏。治疗治疗使用非甾体抗炎药：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。功能锻炼：急性期后，逐渐开始肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。物理治疗：可以促进局部血液循环，减轻疼痛。thanks