心肌损伤标志物检测应用.ppt

2023/2/171心肌损伤标志物检测的临床应用The clinical application of assaying for markers of The clinical application of assaying for markers of The clinical application of assaying for markers of The clinical application of assaying for markers of myocardial injuremyocardial injuremyocardial injuremyocardial injure 2023/2/172电化学发光免疫分析仪检测项目单新的心肌损伤标志物2023/2/173心肌损伤标记物检测及临床应用2023/2/174什么是心绞痛？心肌梗塞？什么是心绞痛？心肌梗塞？n心绞痛（angina pectoris）：是冠状动是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。所引起的临床综合症。n心肌梗塞（myocardial infarction）:是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血，而发生局部坏死。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心率失常、休克或心衰。图变化，可发生心率失常、休克或心衰。2023/2/175急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）？）？nACS 一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（包括急性心肌梗死（AMI AMI）及不稳定型心绞痛）及不稳定型心绞痛（UAUA），其中），其中AMI AMI 又分为又分为STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（STE-MISTE-MI）及）及非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（NSTE-NSTE-MIMI）。）。n n 血小板的激活在血小板的激活在ACSACS的发生中起着重要作用。的发生中起着重要作用。2023/2/176心肌梗死心肌梗死 WHO推荐的AMI诊断标准包括三个方面：n n病史与症状n nECG表现n n心肌损伤标志物检查 生化标志物在 AMI 的诊断中占有重要的地位2023/2/177理想心肌标志物的特点理想心肌标志物的特点高度心脏专一性心肌损伤后很快增高增高后持续较长时间容易检测可很快得到检测结果（在1小时内）其诊断价值已经临床证实2023/2/178传统心肌损伤传统心肌损伤Markers再认识再认识 MI Marker sMI Marker s发病后达诊断发病后达诊断 水平水平时间时间(h)(h)达峰值时间达峰值时间 (h)(h)恢复到正常恢复到正常 水平水平时间时间(h)(h)ASTAST2.91.62.91.63636180180CKCK3 38 81036103618301830CK-MBCK-MB3 38 89 9363672729696CK-MBCK-MB亚型亚型1 14 44 48 812122424LDHLDH8 8181824247272164164240240LDH1LDH18 8181824247272164164240240传统的心肌损伤标志物2023/2/179n现在认为AST、总LD活力、LD同工酶和总CK活力测定，用于早期诊断 MI 被认为是过时了2023/2/1710ASTnAST-天门冬氨酸氨基转移酶测定心肌梗死特异性差，假阳性多。同时测定ALT，计算AST/ALT比值，1可以提高心肌梗死的敏感性和特异性。但在重症肝炎、肝硬化及肝癌时，AST/ALT比值常常也 1，需要加以辨别。2023/2/1711LDH及其同工酶及其同工酶n n测定LDH1 和LDH2 可以提高心梗的诊断价值，AMI患者LDH1/LDH21；或LDH1/LDH总活性0.5。n n但急性肾梗、人工心脏瓣膜术后、溶血、溶贫等情况下，会出现同样结果，需要辨别。2023/2/1712CK、CK-MBn n心肌梗死时血清总心肌梗死时血清总CKCK活性升高比活性升高比ASTAST、LDHLDH及及a-a-HBDHHBDH较早，具有较高的敏感度，但由于较早，具有较高的敏感度，但由于CKCK不仅不仅存在于心肌细胞中，还广泛存在于骨骼肌、平滑存在于心肌细胞中，还广泛存在于骨骼肌、平滑肌细胞中，特异性较差。肌细胞中，特异性较差。n nCK-MBCK-MB具有较高的特异性和敏感性，但由于测定具有较高的特异性和敏感性，但由于测定方法的局限性，在其他疾病如：肿瘤、白血病、方法的局限性，在其他疾病如：肿瘤、白血病、平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神经系统疾病时，平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神经系统疾病时，CK-MBCK-MB假性升高，有时出现假性升高，有时出现CKCK总活性总活性。2023/2/1713对对CK-MB认识的变化认识的变化n nCK-MB CK-MB 有助于早期诊断有助于早期诊断AMIAMI、判断再梗的，还可、判断再梗的，还可以评估梗死面积，以评估梗死面积，8080年代出现的年代出现的CK-MBCK-MB检测推动检测推动了了AMIAMI诊疗的进步，一度被认为的诊疗的进步，一度被认为的“金标准金标准”。n n目前的研究证明，目前的研究证明，CK-MBCK-MB升高虽能提示心肌损伤，升高虽能提示心肌损伤，但不敏感，较大心肌损伤才升高，会漏诊相当一但不敏感，较大心肌损伤才升高，会漏诊相当一部分小面积的部分小面积的AMIAMI患者。患者。n nCKMBCKMB升高还可见于非心脏手术、创伤、哮喘、升高还可见于非心脏手术、创伤、哮喘、肺栓塞、慢性、肌病、过度通气以及甲状腺机能肺栓塞、慢性、肌病、过度通气以及甲状腺机能减退等非心原性疾病。减退等非心原性疾病。廉颇老矣！廉颇老矣！2023/2/1714新的心肌损伤标志物新的心肌损伤标志物n n20世纪90年代以来，肌红蛋白(myoglobin)、肌钙蛋白（troponin,Tn）相继出现，成为目前优秀的 MI-Marker，现已被临床广泛应用。Tn 的问世心血管领域的又一次革命性的变化！2023/2/1715WHO推荐使用的心肌损伤标志物推荐使用的心肌损伤标志物肌钙蛋白 I或T(cTnI或cTnT)肌红蛋白MbCK-MBNT-pro-BNP 或 BNP2023/2/1716一、心肌损伤早期标志物一、心肌损伤早期标志物 n n指心肌损伤后 6 小时内血中水平升高的标志物。现在已知的诊断 ACS 的早期标志物大多出现于病理过程的早期（心肌坏死以前），但其心肌特异性相对都不高。n n目前比较常用的有一下指标：CRP，MbC 反应蛋白反应蛋白（CRP）n nC反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是在感染和组织损伤时血浆 浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白(急性时相反应蛋白）。n nCRP在天然免疫过程中发挥主要作用n n炎症标志物：目前医院很多医生钟爱此项目目前医院很多医生钟爱此项目n n但近十年的研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。2023/2/1717CRP用于早期诊断及鉴别诊断用于早期诊断及鉴别诊断n n组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病：性炎症性疾病：如风湿性关节炎、全身性血管炎、如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病多肌痛风湿病n n术后感染及并发症的指标：术后感染及并发症的指标：手术后病人手术后病人CRPCRP升高，升高，术后术后710710天天CRPCRP水平应下降，如水平应下降，如CRPCRP不降低或再不降低或再次升高，提示可能并发感染或次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞血栓栓塞n n可可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大大多数细菌性感染会引起患者血清多数细菌性感染会引起患者血清CRPCRP升高，而病升高，而病毒性感染则多数不升高毒性感染则多数不升高2023/2/17182023/2/1719hs-CRP n n高灵敏 CRP（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）对于表观健康，没有任何心血管疾病的症状患者，亚临床的动脉硬化患者具有较好的预警反应作用。n nhs-CRP同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的 CRP 浓度，从而减低危险度。n nHs-CRP 最低检测限为 0.1 ng/mlhs-CRP n n大量研究资料表明，动脉粥样化除血栓去除、脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症过程；Hs-CRP轻度升高与冠状动脉事件、中风及周围血管病相关，是一项独立的危险因素。n nhs-CRP 已被证实是由慢性炎症引发心血管疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血管疾病的干预及预后起重要作用而被临床重视。2023/2/17202023/2/1721hs-CRP n nCRP 还可能成为将来冠心病最强的预示物。在健康人群中评价心血管的危险性要用hs-CRP ，如果再结合总胆固醇、LDL-C 和 HDL-C，其预示能力更强。n n最近一项调查表明，高 hs-CRP ，低 LDL-C 的妇女比高 LDL-C，低 CRP 妇女患冠心病的危险性大。这说明它可以在被传统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。hs-CRPn n流行病学调查也显示，hs-CRP 水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2 倍,发生心肌梗死的几率是正常者的3 倍。n n2003 年欧洲高血压防治指南(ESH/ESC)正式推荐,高血压患者需检测hs-CRP 水平。2023/2/17222023/2/1723hs-CRPn n检测高敏检测高敏 CRP CRP 时，建议将测值分为以下三级：时，建议将测值分为以下三级：低危低危 1.0mg/L 3.0mg/L 3.0mg/L。n n使用使用hs-CRPhs-CRP作为筛查策略的应用，并在随后使用作为筛查策略的应用，并在随后使用大剂量他伐汀类药物治疗后的大剂量他伐汀类药物治疗后的5 5年内仅仅在美国就年内仅仅在美国就可以防止超过可以防止超过2525万人的心脏病发作、脑卒中，血管万人的心脏病发作、脑卒中，血管重建术以及心血管疾病引起的过早死亡。重建术以及心血管疾病引起的过早死亡。n nCRP已经成为预防心脏病、脑卒中以及各种原因引起的死亡的主要新兴预示检测项目。2、肌红蛋白（Mb）n肌红蛋白是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，它的氧饱和曲线为双曲线型。n n肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质，当肌肉损伤时，可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清肌红蛋白浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。2023/2/17242023/2/1725肌红蛋白的生化和生理：肌红蛋白的生化和生理：肌红蛋白的分子特征，功能，存在方式：肌红蛋白的分子特征，功能，存在方式：存在于存在于横纹肌横纹肌（心肌、骨骼肌）（心肌、骨骼肌）中中 分子量分子量 ：17.8 K Dalton17.8 K Dalton 作用作用:将细胞内氧运输到肌肉细胞将细胞内氧运输到肌肉细胞 血液中正常浓度：血液中正常浓度：:女性女性:7 7 64 64 ng/mLng/mL 男性男性:16 16 76 76 ng/mLng/mL肌红蛋白肌红蛋白 分子分子 非非心肌组织特有心肌组织特有Hem153(GLY)1(VAL)2023/2/1726心肌损伤时的病理生理学改变心肌损伤时的病理生理学改变 释放肌红蛋白释放肌红蛋白肌红蛋白在肌红蛋白在心肌损伤早期释放心肌损伤早期释放cr_patM_01 n 肌红蛋白分子量小，结构紧凑在肌红蛋白分子量小，结构紧凑在心肌损伤时会很快释放入血心肌损伤时会很快释放入血n 2小时后敏感度达小时后敏感度达82n67小时达到峰值小时达到峰值n 24小时后恢复正常（很快经过肾小时后恢复正常（很快经过肾脏排出脏排出）408203202464820412 18hours after AMI复合参考范围：复合参考范围：Myoglobin0612023/2/1727肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）n nMb 虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。Mb 阴性特别有助于排除 AMI 的诊断。n n由于 Mb 在血中半衰期短，所以又有助于观察 AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。n nMb 还是 AMI 溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。2023/2/1728肌红蛋白肌红蛋白的临床应用特点及诊断价值的临床应用特点及诊断价值AMI发作后最灵敏和最早出现的指标：24小时的灵敏度达82 （CK-MB为3，TnT为64）检测再梗的指标（TnT不适宜诊断再梗）使用肌红蛋白的最佳战略是利用其高的阴性预示值（NPV）和临床灵敏度。MI症状发生后的26h采样分析，NPV可达94。2023/2/1729二、心肌损伤确定指标二、心肌损伤确定指标n n心肌损伤发病 69 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高的标志物。n nMI确定指标：1.cTnI（cTnT）2.CK-MB2023/2/17301.肌酸激酶肌酸激酶 MB 同工酶（同工酶（CK-MB）nCK-MB 可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死，可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白，较肌钙蛋白特异性差。在不同时间重复此项检测有较肌钙蛋白特异性差。在不同时间重复此项检测有助于确诊助于确诊 AMI AMI；n n溶栓治疗溶栓治疗 90 90 分钟后，测值增加分钟后，测值增加 4 4 倍，提示梗阻的倍，提示梗阻的血管再灌注成功。血管再灌注成功。n n对不稳定心绞痛的病人，对不稳定心绞痛的病人，CK-MB CK-MB 增加，数月后心增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明显高。肌梗死的发生和死亡都明显高。n n另外，骨骼肌损伤时，测定值也会升高，因此询问另外，骨骼肌损伤时，测定值也会升高，因此询问病史和观察症状很重要。病史和观察症状很重要。2023/2/1731CKMB检测检测 推荐采用CKMB mass（质量）分析方法，测定其蛋白浓度（ug/L）。2023/2/1732CKMB的临床应用的临床应用心梗症状发生38小时可以检出升高，1248小时采样分析，CkMB mass诊断MI的临床灵敏度和特异性分别是98.8%和89.6应联合cTnI检测对于再梗检测有意义缺点：有肌损伤交叉（肌肉组织达3）2023/2/1733肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白(Troponin，Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由3个亚基组成:n n肌钙蛋白C(TnC)n n肌钙蛋白T(TnT)n n肌钙蛋白I(TnI)和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。2023/2/1734肌钙蛋白T(39.7 kd)连接肌钙蛋白复合物和原肌红蛋白细丝肌钙蛋白C(18 kd)与钙结合，启动肌肉收缩肌钙蛋白I(22.5 kd)抑制肌肉收缩肌钙蛋白肌钙蛋白Troponin C/I/T组成组成肌钙蛋白复合物肌钙蛋白复合物,调节肌细胞的收缩和速度调节肌细胞的收缩和速度2023/2/1735最特异的心血管标志物最特异的心血管标志物 肌钙蛋白肌钙蛋白Troponin I 在心肌外不存在 100%器官特异性Troponins是直接与肌纤维收缩相关的蛋白.2023/2/1736Cardiac Markers in Brief AMI时心梗标志物释放动力曲线时心梗标志物释放动力曲线cr_brie_012520151050135710days after onset of AMI复合参考值复合参考值:MyoglobonLDHCK-MBTroponin ITroponin T038肌钙蛋白I肌钙蛋白T临床肌钙蛋白应用？临床肌钙蛋白应用？1.诊断诊断AMI：Tn具有较高的敏感性和特异性，提供的信息优于CKMB，判断AMI的首选指标。Tn在症状发作23小时后升高，在发病后23小时检测Tn可以判断80%以上的患者有无心肌损伤；指南还建议，如果高度怀疑患者有心肌损伤，在基线、6小时以及12小时连查三次Tn均为阴性，才能排除无心肌损伤，每每23小时检测一次小时检测一次Tn是合理的是合理的。2023/2/17372023/2/17382.估计心肌梗死面积：估计心肌梗死面积：AMI的预后与心肌损伤程度密切相关。Tn在估计心肌梗死面积方面甚至还往往优于影像学检查和CKMB。3.Tn在介入治疗中的应用：在介入治疗中的应用：基线与术后值 比对。升高3倍以上可诊断介入后AMI。4.其他其他Tn升高的情况升高的情况2023/2/1739肌钙蛋白肌钙蛋白 I 诊断标准？诊断标准？肌钙蛋白肌钙蛋白15 HCY15 mol/lmol/l，4 4年中死亡率可达年中死亡率可达 24.7%24.7%，而，而HCY9 HCY 100pg/ml 100pg/ml 诊断心衰诊断心衰敏感性敏感性 90%90%；特异性特异性 76%76%。2023/2/17531.BNP对心力衰竭的鉴别诊断对心力衰竭的鉴别诊断呼吸困难呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难BNP均值均值 758pg/mlBNP均值均值61pg/ml以以94pg/ml作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到86%Morrison LK,et al.J Am Coll Cardiol.2002,39:2022023/2/17542.BNP对心力衰竭病情严重程度评估对心力衰竭病情严重程度评估n n与纽约心脏协会（与纽约心脏协会（与纽约心脏协会（与纽约心脏协会（NYHANYHA）心衰分级的相关性）心衰分级的相关性）心衰分级的相关性）心衰分级的相关性n n NHYA BNP 83.1pg/ml(49.4137pg/ml)n NHYA BNP 235pg/ml (137391pg/ml)n NHYA BNP 459pg/ml (200871pg/ml)nNHYA BNP 1119pg/ml (7281300pg/ml)Wieczorek SJ,et al.Am Heart J.2002,144(5):834-8392023/2/17553.BNP检测与心力衰竭疗效观察检测与心力衰竭疗效观察血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮受体拮抗剂、利尿剂抗剂、利尿剂均可降低均可降低BNPBNP的水平的水平根据根据BNPBNP水平指导用药可降低心衰患者死亡率水平指导用药可降低心衰患者死亡率连续检测连续检测BNPBNP水平可以反映中心血管压力变化情水平可以反映中心血管压力变化情况，代替创伤性血流动力学检测方法况，代替创伤性血流动力学检测方法1 Tsatamoto T,et al.J Am Coll Cardiol.2001,37:12282 Troughton RW,et al.J Lancet.2000,355(9210):1126-11302023/2/17564.BNP4.BNP在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用-评估预后，危险分层评估预后，危险分层评估预后，危险分层评估预后，危险分层n n BNP BNP水平持续升高是心衰患者猝死的独立危险因素水平持续升高是心衰患者猝死的独立危险因素1,21,2n n BNP BNP水平升高的患者死亡率明显增高水平升高的患者死亡率明显增高1,31,31 De Denus,et al.J Chest.2004,125(2):6522 Berger R,et al.J Circulation.2002,105(20):23923 The Framingham Heart Study.J N Engl J Med.2004,350:655死亡死亡心血管事件心血管事件心衰心衰房颤房颤脑梗塞脑梗塞27%27%28%28%77%77%66%66%53%53%Log BNP 增加 1SD，下列事件增加比例32023/2/1757心脏损伤标志物适宜检测人群心脏损伤标志物适宜检测人群cTnIBNPHCY心脏科心脏科冠心病冠心病高血压高血压心梗心梗内分泌内分泌糖尿病糖尿病高血脂高血脂高尿酸高尿酸代谢综合代谢综合征征动脉粥样动脉粥样硬化硬化2023/2/1758检测心肌标志物的注意事项检测心肌标志物的注意事项cTn标本采血时间标本采血时间有临床数据显示：有临床数据显示：若急性心急梗塞（若急性心急梗塞（AMIAMI）后）后60min60min内得到治疗，死亡内得到治疗，死亡率约为率约为1 1若若AMIAMI后后6h6h才得到治疗，死亡率约为才得到治疗，死亡率约为10101212假定这呈线性关系，则可推论假定这呈线性关系，则可推论AMIAMI后得到治疗的时间后得到治疗的时间每延长每延长30min30min，死亡率约增加，死亡率约增加1 1因此提出因此提出cTn cTn 的的TAT(turn-around time)TAT(turn-around time)应不超过应不超过60min60min。除非第一次结果就超出了临界值，应对疑除非第一次结果就超出了临界值，应对疑MIMI的病人进的病人进行系列采血分析行系列采血分析(cTnI(cTnI最佳采血时间最佳采血时间8 81212小时）小时）国内外的有关学术团体对疑为心急损伤时检测国内外的有关学术团体对疑为心急损伤时检测 cTncTn的的标本采集时间建议几近一致。标本采集时间建议几近一致。2023/2/1759心肌损伤标志物组合检查n n超敏肌钙蛋白I TnI-ultra 肌酸激酶同工酶CKMB 肌红蛋白MYOn n心功能异常需加做 BNP或NT-pro-BNPn n联合检测可提高敏感度和诊断效率n n联合检测可获得更高准确性2023/2/1760谢谢！谢谢！谢谢！