红细胞临床应用指南.ppt

输血临床应用指南输血临床应用指南输血的作用输血的作用维持氧维持氧/二氧化碳的输送；二氧化碳的输送；纠正失血状态纠正失血状态,维持血容量维持血容量纠正凝血障碍；纠正凝血障碍；纠正免疫缺陷；纠正免疫缺陷；补充血浆白蛋白补充血浆白蛋白,维持渗透压维持渗透压输血的种类输血的种类全血：由静脉采集的血液直接注入全血：由静脉采集的血液直接注入一定量抗凝保存液中，不经任何加一定量抗凝保存液中，不经任何加工即为全血。工即为全血。200ml为一个单位。含为一个单位。含有血细胞和血浆中的各种成分。适有血细胞和血浆中的各种成分。适用于需补充用于需补充RBC，同时又需补充血，同时又需补充血浆的患者。如急性创伤大出血，大浆的患者。如急性创伤大出血，大手术等情况。但并非所有患者都适手术等情况。但并非所有患者都适用。用。误区之一：全血成分比较全误区之一：全血成分比较全全血中全血中RBC占其体积的一半以上，占其体积的一半以上，WBC、PLT数量有限，且存活期短。数量有限，且存活期短。抗抗凝保存液（凝保存液（ACD、CPD）均为针对）均为针对保存保存RBC而设计的，对而设计的，对WBC、PLT凝血因子无保存作用。随着时间的凝血因子无保存作用。随着时间的推移，推移，WBC、PLT、凝血因子都很快凝血因子都很快丧失活性。实际上只乘下丧失活性。实际上只乘下RBC和血和血浆。其疗效与浆。其疗效与RBC相似，而不良反相似，而不良反应增多。应增多。输注全血可能出现的不良反应输注全血可能出现的不良反应1 大量输全血可使循环超负荷，发大量输全血可使循环超负荷，发生急性肺水肿。老年人、儿童、危生急性肺水肿。老年人、儿童、危重病人危险性更大。重病人危险性更大。2 全血中细胞碎片多，保存损害产全血中细胞碎片多，保存损害产物（如抗凝剂物（如抗凝剂、酸、钾、氨）、酸、钾、氨）多，病多，病人的心肝肾代谢负担加重。人的心肝肾代谢负担加重。3 全血因有血浆，易产生同种免疫全血因有血浆，易产生同种免疫、过敏反应等过敏反应等不良反应。不良反应。4、全血中各种成分不纯、不浓、含、全血中各种成分不纯、不浓、含量少，达不到预期疗效量少，达不到预期疗效5、保存期太长的全血中微聚物保存期太长的全血中微聚物（WBC、RBC、PLT碎片组成）多，碎片组成）多，大量输血可导致肺微血管栓塞，出大量输血可导致肺微血管栓塞，出现现ARDS，急性肺损伤。急性肺损伤。因此全血只适用于急性进行性大量因此全血只适用于急性进行性大量失血，血容量严重不足，失血，血容量严重不足，Hb下降快下降快的病人。的病人。误区之二：输血能补充营养，增误区之二：输血能补充营养，增强机体抵抗力，促进伤口愈合强机体抵抗力，促进伤口愈合1。补充营养，不如直接输白蛋白。补充营养，不如直接输白蛋白。2、免疫球蛋白含量少，不如直接输免疫球蛋白含量少，不如直接输免疫球蛋白免疫球蛋白.3、输血能促进伤口愈合输血能促进伤口愈合无依据。无依据。4、无指征的输血，危害很大。如导无指征的输血，危害很大。如导致输血无效，传播疾病等。致输血无效，传播疾病等。全血输注的禁忌证全血输注的禁忌证1、血容量正常而需要输血的贫血患血容量正常而需要输血的贫血患者者2、婴幼儿、老年人、慢性病、心功、婴幼儿、老年人、慢性病、心功能衰竭者。能衰竭者。3、因输血或妊娠已产生、因输血或妊娠已产生WBC、PLT抗体的患者。抗体的患者。4、对血清蛋白抗原不合、对血清蛋白抗原不合、IgA缺乏缺乏而产生抗而产生抗IgA抗体的患者。抗体的患者。5、需长期、反复输血的患者。、需长期、反复输血的患者。成分输血成分输血成分输血就是把全血中的各种有效成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的成分分离出来，分别制成高浓度的制品。根据患者的不同需要，输给制品。根据患者的不同需要，输给相应制品。这是现代输血技术发展相应制品。这是现代输血技术发展的总趋势。发达国家的成分输血比的总趋势。发达国家的成分输血比例几乎达例几乎达100%。成分输血的优点成分输血的优点1 制剂容量小，浓度和纯度高，治疗制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。效果好。2 使用安全，不良发应少。使用安全，不良发应少。3 减少输血传播疾病的发生。因减少输血传播疾病的发生。因WBC传播疾病的危险性最大，血浆传播疾病的危险性最大，血浆次之。次之。4容易保存，使用方便。容易保存，使用方便。5综合利用，节约血液资源。综合利用，节约血液资源。浓缩浓缩RBC：由全血分离出除大部分血浆：由全血分离出除大部分血浆后制成的血液成分，加上保养液而成。后制成的血液成分，加上保养液而成。每袋每袋120ml（1u），含），含200ml全血的全血的RBC。运氧力同全血，容量减半。一般成人按运氧力同全血，容量减半。一般成人按1u提升提升Hb5g/L估算。估算。优点：优点：1、RBC较浓较纯，在治疗贫血方面较全较浓较纯，在治疗贫血方面较全血好，能尽快纠正贫血；血好，能尽快纠正贫血；2、减少血浆的输入，即减少过敏发应，、减少血浆的输入，即减少过敏发应，循环过量和病毒感染的机会。循环过量和病毒感染的机会。3、减少了血浆中、减少了血浆中K、Na、氨和机缘酸盐、氨和机缘酸盐的含量，减少肝肾心等的毒性作用的含量，减少肝肾心等的毒性作用。下列情况不宜输注下列情况不宜输注RBC1、以扩充血容量为目的的；、以扩充血容量为目的的；2、以促进伤口愈合为目的的；、以促进伤口愈合为目的的；3、以营养为目的的；、以营养为目的的；4、以增加、以增加WBC、PLT为目的的。为目的的。特殊处理的特殊处理的RBC 1、去除去除WBC的的RBC：去除大部分：去除大部分WBC而而获得的获得的RBC血液制品。可防止输血引起的发血液制品。可防止输血引起的发热反应和同种异体免疫反应。热反应和同种异体免疫反应。2、洗涤洗涤RBC：分离出的：分离出的RBC用生理盐水洗涤用生理盐水洗涤后制成的血液成分。已去除后制成的血液成分。已去除80%的的WBC和和99%的血浆及钾。需在的血浆及钾。需在24h内输注内输注。适用于。适用于AIHA，PNH，高钾血症，肝，高钾血症，肝、肾功能障碍者，、肾功能障碍者，输血有过敏发应史和发热反应的患者。输血有过敏发应史和发热反应的患者。3、照射照射RBC：RBC在输注在输注 前经过放射线照前经过放射线照射，杀死其中的淋巴细胞。能防止输血引起射，杀死其中的淋巴细胞。能防止输血引起的移植物抗宿主病。的移植物抗宿主病。浓缩血小板输注：浓缩血小板输注：根据制备方法分二种：浓缩根据制备方法分二种：浓缩PLT（PLT401010/400ml）和机）和机采采PLT（PLT251011/L）。机采）。机采PLT每袋每袋180200ml（1个治疗量）个治疗量）机采机采PLT采自单个供血者，纯度浓度采自单个供血者，纯度浓度高，高，WBC、RBC、血浆少，引起同、血浆少，引起同种免疫反应少。种免疫反应少。血小板输注用于血小板输注用于PLT减少引起的出血减少引起的出血或或PLT功能异常引起的出血。功能异常引起的出血。PLT数与临床上出血程度是决定是否数与临床上出血程度是决定是否需要输注需要输注PLT的重要因素之一。的重要因素之一。输注输注PLT量的计算方法：按每量的计算方法：按每5kg体体重输重输PLT1u计算，计算，1h后可使后可使PLT上升上升至至3050109/L。成人开始剂量应。成人开始剂量应至少输注一袋机采至少输注一袋机采PLT。输入的。输入的PLT存活期为存活期为5d，故应每，故应每23d输注输注1次，次，直至出血停止。直至出血停止。手术病人应在术后手术病人应在术后710d维持维持PLT（5070）109/L以上。以上。对同种免疫、脾肿大对同种免疫、脾肿大DIC等患者，开等患者，开始的剂量应加大。始的剂量应加大。至少选择至少选择ABO血型相合者。血型相合者。最好使用单采最好使用单采PLT，减轻同种免疫的，减轻同种免疫的发生率发生率输注速率以患者能耐受情况下，输注输注速率以患者能耐受情况下，输注速率越快越好，以达到止血高峰。速率越快越好，以达到止血高峰。血浆：含有白蛋白、球蛋白、凝血血浆：含有白蛋白、球蛋白、凝血因子及电解质无机物等。因子及电解质无机物等。适应症：适应症：1）严重肝脏疾病，）严重肝脏疾病，2）凝）凝血因子缺乏，血因子缺乏，3）大量输血，）大量输血，4）DIC，5）烧伤，）烧伤，6）TTP，8）AT3缺乏。缺乏。不合理使用：不合理使用：1）补充血容量，）补充血容量，2）补充营养，补充营养，3）消除水肿和腹水，）消除水肿和腹水，4）增强免疫力，）增强免疫力，5）不必要地补充）不必要地补充凝血因子。凝血因子。禁忌证：输血浆后发生禁忌证：输血浆后发生1次以上原因次以上原因不明的过敏反应的患者，对血浆蛋不明的过敏反应的患者，对血浆蛋白过敏者，以及血容量正常的老幼白过敏者，以及血容量正常的老幼患者和心功能不全的患者。患者和心功能不全的患者。血浆的输注剂量：如凝血因子缺乏血浆的输注剂量：如凝血因子缺乏者，初次剂量在者，初次剂量在15ml/kg体重，大手体重，大手术和大出血者初次剂量在术和大出血者初次剂量在3050ml/kg体重。如需大量输注，最好体重。如需大量输注，最好用冷沉淀。用冷沉淀。不良反应：传播肝炎等疾病，同种不良反应：传播肝炎等疾病，同种免疫反应，变态反应。免疫反应，变态反应。新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）：从全血分离）：从全血分离出来或单采的血浆，很快冷冻，储出来或单采的血浆，很快冷冻，储存于存于20。含全部凝血因子、白。含全部凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白。主要用于凝血蛋白和免疫球蛋白。主要用于凝血因子缺乏者。如因子缺乏者。如DIC、严重肝病等。、严重肝病等。不能用于缺乏不能用于缺乏IgA抗原的患者和已有抗原的患者和已有IgA抗体者，以防严重的过敏反应。抗体者，以防严重的过敏反应。适应症适应症1、补充凝血因子缺乏：使用于轻度、补充凝血因子缺乏：使用于轻度出血的患者。出血的患者。2、口服抗凝剂过量引起的出血。、口服抗凝剂过量引起的出血。3、肝病患者获得性凝血功能障碍：、肝病患者获得性凝血功能障碍：急性是最好的适应症；而慢性者有急性是最好的适应症；而慢性者有活动性出血输活动性出血输FFP，无活动性出血，无活动性出血，即使有凝血因子异常也无应用即使有凝血因子异常也无应用FFP的的指征。指征。4、大量输血伴发的凝血功能障碍，、大量输血伴发的凝血功能障碍，主要输主要输PLT，其次输，其次输FFP。5、AT3缺乏：用缺乏：用FFP替代。替代。6、免疫缺陷综合征：用免疫球蛋白、免疫缺陷综合征：用免疫球蛋白比比FFP好。好。7、TTP：尚无特异性方法，近年报：尚无特异性方法，近年报导输煮导输煮FFP和血浆置换有较好疗效。和血浆置换有较好疗效。剂量：取决于临床情况和凝血实验剂量：取决于临床情况和凝血实验的结果。初次的结果。初次10ml/kg，维持剂量，维持剂量5ml/kg。输注速度一般为输注速度一般为510ml/min。冷沉淀：冷沉淀是冷沉淀：冷沉淀是FFP在在15 条条件下不溶解的白色沉淀物。每袋件下不溶解的白色沉淀物。每袋2030ml，为，为400ml全血的血浆制备全血的血浆制备成成1u。主要含凝血因子。主要含凝血因子8和纤维蛋白和纤维蛋白原、原、VWF因子因子、纤维结合蛋白。用、纤维结合蛋白。用于甲型血友病，于甲型血友病，DIC、先天性或获得、先天性或获得性凝血因子缺乏症、假性血管性血性凝血因子缺乏症、假性血管性血友病、肝功能严重衰竭、纤维结合友病、肝功能严重衰竭、纤维结合蛋白含量低下（严重创伤、恶性肿蛋白含量低下（严重创伤、恶性肿瘤、重度感染等）等。常用剂量：瘤、重度感染等）等。常用剂量：115u/kg，每，每1218小时追加一次。小时追加一次。不良反应少，不需不良反应少，不需ABO血型相同。血型相同。循证医学与循证输血循证医学与循证输血循证医学循证医学:循证输血：即用循证医学的基本方循证输血：即用循证医学的基本方法运用在临床输血工作中。以求最法运用在临床输血工作中。以求最大限度提高输血决策的质量，趋利大限度提高输血决策的质量，趋利避害，使患者获得更好的临床疗效避害，使患者获得更好的临床疗效和生存转归，减少血液传播性疾病和生存转归，减少血液传播性疾病和不良发应。和不良发应。循证输血的任务主要包括循证输血的任务主要包括1 如何更好地把握输血指征，做到合如何更好地把握输血指征，做到合理，安全用血；理，安全用血；2 如何尽可能更好地提高患者的携如何尽可能更好地提高患者的携氧能力和氧能力和/或凝血功能，作到成分输或凝血功能，作到成分输血，科学用血；血，科学用血；3 如何尽可能地节约血液资源，减如何尽可能地节约血液资源，减少不必要的输血，节约用血。少不必要的输血，节约用血。即要解决：要不要输血，输多少，即要解决：要不要输血，输多少，什么时候输及输什么成分血等。什么时候输及输什么成分血等。输血指征的掌握是循证输血中的关输血指征的掌握是循证输血中的关键键限制性输血（限制性输血（Hb 70g/L为输血指征）为输血指征）？开放性输血（开放性输血（HB 100g/L）？）？国外研究者进行了多项国外研究者进行了多项、多中心多中心、大大组组、双盲和临床输血的对照试验，双盲和临床输血的对照试验，结果均认为限制性输血比开放性输结果均认为限制性输血比开放性输血血红细胞输注的指标红细胞输注的指标1、临床表现临床表现；有心肺脑功能不全；有心肺脑功能不全的表现，虽具主观性，但仍有助于的表现，虽具主观性，但仍有助于医生决定是否需要输注医生决定是否需要输注RBC。尚未。尚未有检测重要器官供氧情况的可靠方有检测重要器官供氧情况的可靠方法，仍难以知道诸如心输出量和氧法，仍难以知道诸如心输出量和氧消耗量之类检测指标中那些可用于消耗量之类检测指标中那些可用于监测血液动力学的方法。监测血液动力学的方法。2 血红蛋白浓度：是一重要的参血红蛋白浓度：是一重要的参数，过去多年通常以数，过去多年通常以Hb2000ml）：需快速恢复患者血容量）：需快速恢复患者血容量包括输包括输RBC。急性出血的病人正确的输血方法急性出血的病人正确的输血方法1、失血量不超过血容量的、失血量不超过血容量的20%只输只输液不输血；液不输血；2、失血量达血容量的、失血量达血容量的2050%输液输液输输RBC3、失血量达血容量的、失血量达血容量的50100%输输液输液输RBC和白蛋白；和白蛋白；4、失血量超过总血容量时，输液输、失血量超过总血容量时，输液输RBC和白蛋白及和白蛋白及PLT、血浆和冷沉、血浆和冷沉淀；淀；5、失血量大有休克的病人除上述处、失血量大有休克的病人除上述处理，可输部分全血。理，可输部分全血。大量输血过程中要观察的指标大量输血过程中要观察的指标1 PLT：如：如PLT 50109/L，应输，应输PLT；2 PT 正常对照正常对照15倍应输新鲜冰倍应输新鲜冰冻血浆。冻血浆。3 纤维蛋白原纤维蛋白原 08g/L应输冷沉淀。应输冷沉淀。以以Hb浓度为标准：应将浓度为标准：应将Hb浓度与诸如失浓度与诸如失血之类的因素联合考虑：血之类的因素联合考虑：1）Hb100g/L时，不需输时，不需输RBC。2）Hb60岁，有心肺疾病），岁，有心肺疾病），Hb100g/L时应避免输血。应避免输血。4 慢性贫血慢性贫血1）应查明病因。）应查明病因。2）除非致命性贫血，否则不应输注）除非致命性贫血，否则不应输注红细胞。红细胞。3）如需输血，原则上应间歇性输注）如需输血，原则上应间歇性输注RBC，使，使RBC浓度刚刚维持在最低浓度刚刚维持在最低值之上。但针对个体该值也许难于值之上。但针对个体该值也许难于确定（个体化）确定（个体化）临床医生在决心输注红细胞时，应临床医生在决心输注红细胞时，应知道其适应症和输注知道其适应症和输注RBC的利弊。的利弊。输注红细胞前，应告知患者输血的输注红细胞前，应告知患者输血的利弊，患者有权拒绝。利弊，患者有权拒绝。慢性贫血的原因应弄清楚，除非致慢性贫血的原因应弄清楚，除非致命性贫血，否则不应输注红细胞。命性贫血，否则不应输注红细胞。红细胞输注没有一个通用的红细胞输注没有一个通用的“值值”，临床判断在决定是否输，临床判断在决定是否输RBC中起中起重要作用。重要作用。输血的一般原则输血的一般原则在急性失血中，应采用晶体液体或在急性失血中，应采用晶体液体或合成胶体液体而不是血液来快速补合成胶体液体而不是血液来快速补充最初的失血量。人们已公认如失充最初的失血量。人们已公认如失血量血量50%时（时（2000ml），应紧急输），应紧急输注红细胞。但应尽可能有针对性地注红细胞。但应尽可能有针对性地确定患者需要输注血制品或液体代确定患者需要输注血制品或液体代用品，以保证合理使用血液。用品，以保证合理使用血液。有关部门应确保紧急情况下大量出有关部门应确保紧急情况下大量出血的患者提供相合的血液，包括紧血的患者提供相合的血液，包括紧急情况下使用的急情况下使用的RhD（）O型血。型血。应将患者输注红细胞的原因记录在应将患者输注红细胞的原因记录在其病历中。其病历中。血小板输注的指征血小板输注的指征输注血小板适用于防止和治疗血小输注血小板适用于防止和治疗血小板减少症或血小板功能缺损病人的板减少症或血小板功能缺损病人的出血出血.(但并非任何原因引起的血小但并非任何原因引起的血小板减少症都适用板减少症都适用)一）骨髓功能衰竭一）骨髓功能衰竭(由于疾病由于疾病,化疗和照射化疗和照射):活动性出血是血小板输注的明确指征。活动性出血是血小板输注的明确指征。PLT 20109/L是预防性血小板输注的临是预防性血小板输注的临界值。从目前研究来看，有证据表明降界值。从目前研究来看，有证据表明降低临界值也很安全。低临界值也很安全。1）急性白血病（除）急性白血病（除M3型）：血小板型）：血小板输注的临界值输注的临界值20109/L，如无出血，如无出血或体温低于或体温低于38临界值可降低到临界值可降低到10109/L。2）急性早幼粒细胞白血病：凝血障碍）急性早幼粒细胞白血病：凝血障碍的存在使出血的危险增加，的存在使出血的危险增加，PLT至少至少应保持在应保持在 20109/L。3）造血干细胞移植：血小板输注的临）造血干细胞移植：血小板输注的临界值界值10109/L，也是安全的。，也是安全的。4）慢性持续性血小板减少症）慢性持续性血小板减少症（再障，（再障，骨髓功能不全）：最好避免长期的骨髓功能不全）：最好避免长期的预防性血小板输注，因为有产生同预防性血小板输注，因为有产生同种免疫和血小板输注无效的危险。种免疫和血小板输注无效的危险。血小板输注适用于有明显出血的病血小板输注适用于有明显出血的病人和病人有感染等出血危险因素。人和病人有感染等出血危险因素。推荐推荐1）在没有危险因子存在的情况下，病人）在没有危险因子存在的情况下，病人需要血小板输注的临界值为需要血小板输注的临界值为10109/L。这临界值与更高的临界值一样安全。危这临界值与更高的临界值一样安全。危险因子为感染、抗生素使用、险因子为感染、抗生素使用、DIC等。对等。对没有危险因子存在的病人，如果担心同没有危险因子存在的病人，如果担心同种免疫产生抗血小板抗体，其临界值可种免疫产生抗血小板抗体，其临界值可降为降为5109/L。2）慢性持续性血小板减少症）慢性持续性血小板减少症（再障，骨髓（再障，骨髓功能不全），无明确的功能不全），无明确的临界值，最好根临界值，最好根据出血程度设置。据出血程度设置。手术的预防输注手术的预防输注骨髓和活组织检查骨髓和活组织检查:在没有血小板支在没有血小板支持的情况下，可以进行，给予充分持的情况下，可以进行，给予充分的表面压迫止血。的表面压迫止血。腰穿，麻醉，胃镜检查，活检，留腰穿，麻醉，胃镜检查，活检，留置管插入，支气管检查和活检，肝置管插入，支气管检查和活检，肝脏活检，手术等，脏活检，手术等，PLT应至少达应至少达50109/L。对关键部位的手术（脑，。对关键部位的手术（脑，眼）眼）PLT应提高到应提高到100109/L。弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血PLT输注是治疗急性输注是治疗急性DIC的措施之一：的措施之一：肝素肝素、PLT输注，凝血因子替代，输注，凝血因子替代，治疗原发病。治疗原发病。经常检查和评估经常检查和评估PLT和凝血因子。和凝血因子。对于理想的对于理想的PLT没有一致的标准，但没有一致的标准，但在大容量失血中保持在大容量失血中保持PLT 50109/L是一项合理的措施。是一项合理的措施。慢性慢性DIC或无出血时，不能仅为纠正或无出血时，不能仅为纠正PLT低而进行低而进行PLT输注。如果出血不输注。如果出血不严重，不需输严重，不需输PLT。心脏旁路手术心脏旁路手术阿斯匹林及环氧化酶抑制剂可增加阿斯匹林及环氧化酶抑制剂可增加术后出血的风险。最好停用。当患术后出血的风险。最好停用。当患者需要服用这些药时，应当考虑使者需要服用这些药时，应当考虑使用抑肽酶。用抑肽酶。预防性输注预防性输注PLT不是必须的不是必须的.因其并因其并未减少失血或输血要求未减少失血或输血要求.PLT 50109/L或获得性或获得性PLT功能障功能障碍碍(心脏旁路手术诱发短暂可逆的心脏旁路手术诱发短暂可逆的PLT功能紊乱功能紊乱),有微血管出血证据有微血管出血证据及术后过量失血时及术后过量失血时,可输可输PLT。免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症1.自身免疫性血小板减少症：应该为自身免疫性血小板减少症：应该为有威胁生命的出血的患者行有威胁生命的出血的患者行PLT输注输注。由于输后。由于输后PLT生存时间缩短，为保生存时间缩短，为保证止血需大量的浓缩证止血需大量的浓缩PLT。同时静脉。同时静脉注射甲基强的松龙，免疫球蛋白，注射甲基强的松龙，免疫球蛋白，以尽可能减少出血风险，提高血小以尽可能减少出血风险，提高血小板。板。2 出血不严重，一般不输出血不严重，一般不输PLT。PLT功能失调：除非有严重的出血一功能失调：除非有严重的出血一般不用输般不用输PLT。针对原发病治疗。针对原发病治疗。1）停用抗）停用抗PLT活性药物。活性药物。2）尽可能纠正引起）尽可能纠正引起PLT功能失调的功能失调的原因。原因。3）对于遗传性者，可以用）对于遗传性者，可以用DDAVP（去氨加压素）（去氨加压素）4）当以上治疗无效，出血严重时，）当以上治疗无效，出血严重时，输输PLT。2.输血后紫癜：输血后紫癜：1）大量输血后出现稀释性）大量输血后出现稀释性PLT减少：当减少：当输入大约相当于输入大约相当于2倍循环血量的浓缩倍循环血量的浓缩RBC时，时，PLT应大于应大于 50109/L。如低于此值，。如低于此值，可输可输PLT。2）同种异体免疫反应破坏）同种异体免疫反应破坏PLT：多见于：多见于妇女，有妊娠和有输血史。一般发生于妇女，有妊娠和有输血史。一般发生于输血后输血后510d。12周可恢复。有出血周可恢复。有出血表现和表现和PLT降低。可用肾上腺皮质激素，降低。可用肾上腺皮质激素，大剂量静脉注射免疫球蛋白（大剂量静脉注射免疫球蛋白（2g/kg25d），），PLT迅速回升。迅速回升。PLT输注通常不能输注通常不能提升提升PLT数目，但可以抑制出血。数目，但可以抑制出血。血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：）：输注输注PLT可加重可加重TTP，因此除非有威，因此除非有威胁生命的出血，否则胁生命的出血，否则禁忌输注禁忌输注PLT。肝素诱导血小板减少症（肝素诱导血小板减少症（HIT）：是）：是药物诱导的免疫性血小板减少症，药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重的血栓。由于会导致急常引起严重的血栓。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注性动脉血栓所以不应输注PLT。ITP ：相对禁忌，一般不输。：相对禁忌，一般不输。特殊处理的血小板特殊处理的血小板辐照：输血相关移植物抗宿主病（辐照：输血相关移植物抗宿主病（TAGVHD）是输血导致死亡的最常见原因。）是输血导致死亡的最常见原因。因此有因此有TAGVHD危险的患者应接受辐危险的患者应接受辐照照PLT。CMV血清学阴性血清学阴性PLT：输血传播：输血传播CMV，使免疫受损的使免疫受损的CMV血清学阴性患者感染，血清学阴性患者感染，引起明显的发病率和死亡率。使用引起明显的发病率和死亡率。使用CMV血清学阴性供者成分血是预防输血中血清学阴性供者成分血是预防输血中CMV传播的标准方法。但不能完全预防传播的标准方法。但不能完全预防CMV的传播。对使用的传播。对使用WBC去除成分血去除成分血 阻止阻止CMV的传播一直存在争议。的传播一直存在争议。血小板输注量血小板输注量成人预防性输注成人预防性输注PLT时，推荐使用时，推荐使用1个治疗量。如果不出现个治疗量。如果不出现PLT输注无效输注无效，可使体内，可使体内PLT增加增加20109/L。当。当PLT用于治疗活动性出血时，可能需用于治疗活动性出血时，可能需要更大量。要更大量。PLT输注的剂量和频率输注的剂量和频率取决于个体情况，无法提供通用建取决于个体情况，无法提供通用建议。议。输注输注 血小板的效果血小板的效果应当对病人接受应当对病人接受PLT的效果进行监测，这的效果进行监测，这可以作为进一步可以作为进一步PLT支持性治疗的指导。支持性治疗的指导。如果病人因出血而输如果病人因出血而输PLT，最重要的指标，最重要的指标是临床效果，即出血是否减轻。是临床效果，即出血是否减轻。通过测量输血后通过测量输血后PLT计数的增加来评估输计数的增加来评估输注注PLT的效果。计算的效果。计算PLT计数的增加值的计数的增加值的公式：公式：PLT恢复百分率（恢复百分率（PR）和）和PLT纠纠正计数指数（正计数指数（CCI）。运用）。运用PR和和CCI可可以减少判断的主观性。以减少判断的主观性。1）PLT恢复百分率：恢复百分率：PLT增加值增加值10/L(输注后输注后PLT输注前输注前PLT,pl），），血容量（血容量（BV，升），输注，升），输注PLT剂量剂量（PD）来计算：）来计算：PR（%）plBV100%/PDBV体表面积体表面积(m)2.5判断标准：输注判断标准：输注1小时后小时后 60%，输注，输注1224小时后小时后 30%。若达不到为。若达不到为PLT无效输注。无效输注。2）PLT纠正计数增高指数（纠正计数增高指数（CCI），），PLT计数增加值（输注后计数增加值（输注后PLT输注输注前前PLT,pl），），病人体表面积（病人体表面积（BSA，m2）和输入）和输入PLT剂量剂量1011（PD）CCIpl/PDBSA判断标准：输注判断标准：输注1小时后小时后PLT 7.5109/L，输注，输注1224小时后小时后 4.5109/L。连续三次如此，为。连续三次如此，为PLT无效输注。无效输注。输血的部分风险输血的部分风险1、感染：病毒性肝炎，、感染：病毒性肝炎，HIV，HTLV，细小病毒，细小病毒B19，2、细菌污染：、细菌污染：3、免疫：急性溶血反应，延迟性溶、免疫：急性溶血反应，延迟性溶血反应（无效输血）血反应（无效输血）4、输血相关的急性肺损伤、输血相关的急性肺损伤（TRALI）5、输血相关的移植物抗宿主病、输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）血小板输注无效血小板输注无效血小板输注无效血小板输注无效(RPT)：2次及次及2次以次以上输注上输注PLT均效果不好均效果不好,如出血症状如出血症状未减轻未减轻,和和/或输注或输注PLT后出血加重或后出血加重或输注输注PLT后后PLT计数不增加。计数不增加。RPT的发病率高，达到的发病率高，达到30%70%，是存在，是存在PLT减少的疾病输用减少的疾病输用PLT治治疗过程中的严重并发症。疗过程中的严重并发症。病因病因非免疫相关和免疫相关病因两大方非免疫相关和免疫相关病因两大方面。：非免疫相关病因为主要原因面。：非免疫相关病因为主要原因占占67%，免疫相关病因占，免疫相关病因占17%，二，二者均相关占者均相关占16%。非免疫相关病因非免疫相关病因发热及败血症：发热及败血症：T 38。感染能引。感染能引起起PLT生存期缩短，是引起生存期缩短，是引起RPT的非的非常重要的原因之一。其发病率为常重要的原因之一。其发病率为50%以上。以上。脾大：其患者脾大：其患者PLT在脾脏中的破坏比在脾脏中的破坏比正常人多正常人多30%，是，是RPT的常见原因。的常见原因。DIC：PLT消耗消耗抗生素应用：有研究表明抗生素是抗生素应用：有研究表明抗生素是影响影响PLT输注的重要原因。输注的重要原因。造血干细胞移植：造血干细胞移植造血干细胞移植：造血干细胞移植采用的一系列处理措施及移植并发采用的一系列处理措施及移植并发症均可致症均可致RPT。或。或HLA抗体的产生抗体的产生亦是产生亦是产生RPT的重要原因。的重要原因。成人，女性，较易成人，女性，较易RPT；AA比比AL易易RPT。PLT免疫相关病因免疫相关病因1 ABO血型不合：血型不合：PLT输注初期影响输注初期影响不大，随着输注次数的增多，不大，随着输注次数的增多，RPT发生率逐渐增多。发生率逐渐增多。ABO血型主要和血型主要和/或次要不合致或次要不合致RPT的发生率高，可的发生率高，可达达75%。2 HLA抗原不合：由于供者的抗原不合：由于供者的HLA抗原与受者不合，引起抗原与受者不合，引起RPT为免疫为免疫因素中致因素中致RPT的主要原因。的主要原因。3 PLT特殊抗原（特殊抗原（PFA）不合：）不合：PLT特殊抗原：存在于特殊抗原：存在于PLT糖蛋白上，供糖蛋白上，供受者不合所致。受者不合所致。发病机理：研究不多，主要有两方发病机理：研究不多，主要有两方面：面：1 单核巨噬系统的破坏：感染等原因单核巨噬系统的破坏：感染等原因激活单核巨噬系统，使输入的激活单核巨噬系统，使输入的PLT快快速清除。速清除。2 PLT的免疫性破坏：的免疫性破坏：1）HLA抗原引起的抗原引起的PLT破坏：供者破坏：供者PLT中混入的抗原递呈细胞上的黏附中混入的抗原递呈细胞上的黏附分子作用于受分子作用于受PLT患者患者T淋巴细胞，淋巴细胞，产生细胞因子，引起产生细胞因子，引起CD8阳性阳性T细胞细胞（杀伤性细胞）增殖，破坏输入的（杀伤性细胞）增殖，破坏输入的PLT。2）ABO血型不合或血型不合或/和和PLT特殊抗特殊抗原不合：原不合：PLT锚连蛋白（锚连蛋白（CD109）共）共同表达同表达ABO血型和血型和PLT特殊抗原。特殊抗原。多次输入血型不合的多次输入血型不合的PLT后，受者体后，受者体内产生抗内产生抗ABO或抗或抗PLT特殊抗原的特殊抗原的抗体，再次输入时，即发生抗原抗抗体，再次输入时，即发生抗原抗体反应，或激活补体，或通过细胞体反应，或激活补体，或通过细胞毒作用，破坏输入的毒作用，破坏输入的PLT血小板输注无效的治疗血小板输注无效的治疗一）非免疫相关的一）非免疫相关的RPT以治疗原发以治疗原发病为主，以提高病为主，以提高PLT的输入量来提高的输入量来提高PLT输注效果。输注效果。二）免疫因素：以预防为主，研究二）免疫因素：以预防为主，研究较多的治疗主要是免疫因素所致的较多的治疗主要是免疫因素所致的的的RPT。1 配型相合的配型相合的PLT输注：可明显降低输注：可明显降低RPT。2 清除白细胞的清除白细胞的PLT的输入：的输入：3 紫外线照射：紫外线照射：4 大剂量免疫球蛋白输入：可封闭抗大剂量免疫球蛋白输入：可封闭抗体，减少因免疫因素所致的体，减少因免疫因素所致的PLT无效无效输入。输入。5 血浆置换：降低同种异体免疫抗体血浆置换：降低同种异体免疫抗体的水平。的水平。预防：预防：1 严格掌握输注严格掌握输注PLT的指针的指针2 需长期输需长期输PLT患者，输患者，输PLT初期就初期就输入输入ABO，HLA，PFA均相合的均相合的PLT。3 用用WBC虑器清除残留的虑器清除残留的WBC。4 尽量消除尽量消除PLT无效输入的非免疫因无效输入的非免疫因素。素。总结总结1、决定是否输血小板，需结合临床、决定是否输血小板，需结合临床实际和个体因素而定。一般情况下，实际和个体因素而定。一般情况下，PLT 20109/L，有出血即予输注。，有出血即予输注。PLT 10109/L作预防性输注。作预防性输注。DIC、AL、手术科作治疗时、手术科作治疗时PLT输输注指征可放宽。注指征可放宽。2、慢性血小板生成障碍性疾病、慢性血小板生成障碍性疾病（AA、PNH、MDS、ITP）指征从）指征从严，不要轻易作预防输注。严，不要轻易作预防输注。3、大手术后和严重外伤出血，大量、大手术后和严重外伤出血，大量输血后，输血后，PLT输注要及时足量，特别输注要及时足量，特别是是PLT 50109/L伴出血者。伴出血者。腹部手术或类似手术，创伤性检查腹部手术或类似手术，创伤性检查PLT应大于应大于50109/L，眼、脑部手术，眼、脑部手术PLT 100109/L。否则作预防性输注。否则作预防性输注。4、有、有PLT破坏增多因素者（发热、破坏增多因素者（发热、败血症、脾大）应相应放宽败血症、脾大）应相应放宽PLT输注输注，甚至加大输注量。，甚至加大输注量。5、肝肾疾病致出血、肝肾疾病致出血、ITP患者有危患者有危及生命的出血时，应并用凝血因子及生命的出血时，应并用凝血因子制品或糖皮质激素或免疫球蛋白。制品或糖皮质激素或免疫球蛋白。6、造血干细胞移植应输幅照后、造血干细胞移植应输幅照后PLT。输血相关性急性肺损伤（输血相关性急性肺损伤（TRALI）TRALI是一种与输血相关的危及生是一种与输血相关的危及生命的急性的综合征。表现为输血后命的急性的综合征。表现为输血后出现：低氧血症，肺僵硬，肺浸润。出现：低氧血症，肺僵硬，肺浸润。胸片有浸润影，胸片有浸润影，PaO2/FiO2（P/F）300mmHg，肺，肺动脉压动脉压18mmHg，或无左房压升，或无左房压升高。高。ARDS是是TRALI的最严重的形的最严重的形式。所以，式。所以，TRALI是威胁生命的输是威胁生命的输血并发症，死亡率高达血并发症，死亡率高达525%。TRALI：6小时内或刚输完血后小时内或刚输完血后12小时，出现呼吸窘迫，低氧血症。小时，出现呼吸窘迫，低氧血症。临床表现：呼吸短快急促，紫绀，临床表现：呼吸短快急促，紫绀，肺湿罗音，发热，低血压。实验室肺湿罗音，发热，低血压。实验室检查：中性粒细胞增多，胸片；肺检查：中性粒细胞增多，胸片；肺水肿有双肺弥漫性绒毛状浸润影，水肿有双肺弥漫性绒毛状浸润影，PaO2降低降低PaO2/FiO2（P/F）300mmHg，肺，肺动脉压动脉压18mmHg，或无左房压生，或无左房压生高，心功能正常。高，心功能正常。发病机理发病机理供者血浆中存在供者血浆中存在WBC抗体或储存血抗体或储存血中的生物活性物质与受体中的生物活性物质与受体WBC起反起反应并激活补体，引起中性粒细胞黏应并激活补体，引起中性粒细胞黏付并在肺内聚集，导致肺内皮损伤付并在肺内聚集，导致肺内皮损伤和毛细血管渗漏而产生。手术，感和毛细血管渗漏而产生。手术，感染，大量输血是发生染，大量输血是发生ALI的危险因素。的危险因素。输血后发生的输血后发生的ALI就叫就叫TRALI。预防：预防：检出可能引起检出可能引起TRALI的供者和血制的供者和血制品，品，采用去除血浆的血液消除病原采用去除血浆的血液消除病原体和采用去除体和采用去除WBC血液。血液。治疗：主要为呼吸支持和保持血流治疗：主要为呼吸支持和保持血流动力学稳定。治疗动力学稳定。治疗ARDS。输血相关的移植物抗输血相关的移植物抗宿主病宿主病（TA-GVHD）TAGVHD是一种致命性的输血并是一种致命性的输血并发症，是输入含免疫活性的淋巴细发症，是输入含免疫活性的淋巴细胞后发生的。发病率胞后发生的。发病率001%1%，高危病人为高危病人为011%，死亡率为，死亡率为8490%。发病机制：确切机制未明，可能发病机制：确切机制未明，可能给有免疫缺陷的患者输血后，供者给有免疫缺陷的患者输血后，供者血液中具有免疫活性的