外科休克的临床观察.ppt

外科休克的临床观察 及护理讲 课 提 纲概概 述述 1病理生理病理生理2临床临床表现表现3观察及护理观察及护理4一、概 述（一）休克（一）休克（shockshock）的定义）的定义 多种病因引起多种病因引起 有效循环血量减少有效循环血量减少 组织灌注不足、缺氧组织灌注不足、缺氧 细胞代谢紊乱、功能受损细胞代谢紊乱、功能受损 微循环障碍微循环障碍 为主要病理为主要病理表现的一种表现的一种临床综合征临床综合征一、概 述有效循环血量：是单位时间内通过心是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，其影响因素包血管系统进行循环的血量，其影响因素包括括血容量、心排出量和周围血管张力血容量、心排出量和周围血管张力。休克的本质：氧供给不足和需求增加是氧供给不足和需求增加是休克的本质，重新建立氧的供需平衡和正休克的本质，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。常细胞功能是治疗休克的关键环节。一、概 述（二）休克的分类（二）休克的分类 1.1.低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克 2.2.感染性休克感染性休克 3.3.心源性休克心源性休克 4.4.神经源性休克神经源性休克 5.5.过敏性休克过敏性休克二、病理生理（一）微循环改变（一）微循环改变（二）代谢变化（二）代谢变化（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害二、病理生理（一）微循环改变（一）微循环改变 微循环收缩期（休克早期微循环收缩期（休克早期/代偿期）代偿期）微循环扩张期（休克中期微循环扩张期（休克中期/抑制期）抑制期）微循环衰竭期（休克后期微循环衰竭期（休克后期/不可逆期）不可逆期）微循环收缩期：缺血性缺氧微循环收缩期：缺血性缺氧 微循环微循环“只出不进只出不进”，回心血量增加，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正去除病因，积极复苏，休克可纠正动静动静脉间脉间短路短路开放开放微血管微血管及毛细及毛细血管前血管前括约肌括约肌收缩收缩微循环扩张期：淤血性缺氧微循环扩张期：淤血性缺氧 微循环微循环“只进不出只进不出”，回心血量减少，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 回心血降低，心排出量减少，血压下降回心血降低，心排出量减少，血压下降毛细血毛细血管前括管前括约肌舒约肌舒张而后张而后括约肌括约肌收缩收缩动静动静脉间脉间短路短路进一进一步开步开放放微循环衰竭期：微循环衰竭期：DICDIC形成形成微循环衰竭期（微循环衰竭期（DICDIC）细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭休克不可逆休克不可逆红细胞红细胞血小板血小板发生凝发生凝集形成集形成微血栓微血栓组织细组织细胞缺乏胞缺乏有效灌有效灌注、变注、变性坏死性坏死二、病理生理（二）代谢变化（二）代谢变化细胞代谢异常细胞代谢异常酸碱平衡失调酸碱平衡失调电解质失衡电解质失衡 二、病理生理（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害 1 1、肺、肺肺毛细血管内皮细胞损伤后导致血管肺毛细血管内皮细胞损伤后导致血管壁壁通通透透性性增加和肺间质水肿增加和肺间质水肿临床上表现为进行性呼吸困难，临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS ARDS（急性呼吸（急性呼吸窘迫窘迫综合症）综合症）二、病理生理2 2、肾、肾肾血流量减少，肾小球滤过率下降肾血流量减少，肾小球滤过率下降肾小管坏死，急性肾衰竭肾小管坏死，急性肾衰竭临床上表现为少尿或无尿临床上表现为少尿或无尿3 3、心、心心肌缺氧和酸碱中毒，心肌损伤心肌缺氧和酸碱中毒，心肌损伤电解质紊乱，影响心肌功能电解质紊乱，影响心肌功能 二、病理生理4 4、脑、脑脑灌注下降，脑缺氧、脑灌注下降，脑缺氧、COCO2 2潴留、酸中毒，潴留、酸中毒，脑水肿脑水肿临床上颅内压增高、脑疝的表现临床上颅内压增高、脑疝的表现5 5、胃肠道、胃肠道6 6、肝、肝三、临床表现（一）休克代偿期（一）休克代偿期中枢神经系统：中枢神经系统：交感交感-肾上腺轴兴奋，精神紧肾上腺轴兴奋，精神紧张、张、兴奋或烦躁不安兴奋或烦躁不安，出冷汗，出冷汗心血管系统：心血管系统：心率加速心率加速、脉压差小，、脉压差小，血压正常血压正常或稍增高或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷，皮肤苍白、四肢发冷呼吸系统：呼吸系统：呼吸加快呼吸加快泌尿系统：泌尿系统：尿量减少尿量减少三、临床表现（二）休克抑制期（二）休克抑制期中枢神经系统：中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝神情淡漠，反应迟钝，意识模，意识模糊，昏迷糊，昏迷心血管系统：心血管系统：脉搏细数无力脉搏细数无力或脉搏摸不出，或脉搏摸不出，血血压进行性下降压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，四肢厥冷四肢厥冷或肢端青紫或肢端青紫呼吸系统：呼吸系统：呼吸困难呼吸困难，ARDSARDS泌尿系统：泌尿系统：尿量减少，尿量减少，无尿无尿消化系统：消化系统：消化道出血消化道出血血液系统：血液系统：出血，出血，DICDIC四、观察及护理（一）评估判断（一）评估判断 重在早期发现病病 史：史：严重损伤、大量出血、中毒感染、严重损伤、大量出血、中毒感染、心脏病、过敏病人心脏病、过敏病人病情判断：病情判断：一看一看“烦躁不安、唇色苍白烦躁不安、唇色苍白”二摸二摸“皮肤发凉、脉搏增快皮肤发凉、脉搏增快”三测三测“血压正常、脉压减小、血压正常、脉压减小、尿量减少尿量减少”四、观察及护理（二）一般监测（二）一般监测 神志神志:反映脑组织血流灌注和全身循环状况反映脑组织血流灌注和全身循环状况 皮肤温度皮肤温度:体表灌流情况，温暖，湿度体表灌流情况，温暖，湿度 皮肤色泽皮肤色泽:唇色，甲床色，青紫斑，出血点唇色，甲床色，青紫斑，出血点 脉率脉率:在血压变化之前出现在血压变化之前出现，脉搏率脉搏率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）=休克指数，休克指数，0.50.5无休克，有休克，无休克，有休克，2.02.0严重休克严重休克 呼吸呼吸:早期呼吸快，晚期呼吸困难早期呼吸快，晚期呼吸困难四、观察及护理 血压血压:维持稳定的维持稳定的BpBp在休克治疗中十分重要，在休克治疗中十分重要，但不是反映休克程度的最敏感指标但不是反映休克程度的最敏感指标 收缩压收缩压90mmHg90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg，提示存在休克，提示存在休克 收缩压收缩压90mmHg30ml/h30ml/h，休克纠正，休克纠正 尿量尿量25ml/h25ml/h，比重，比重说明肾血管收缩和供血不足，说明肾血管收缩和供血不足，比重比重，BpBp正常，提示急性肾衰正常，提示急性肾衰四、观察及护理（三）特殊监测（三）特殊监测1.1.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）CVPCVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早,但受影响因素多但受影响因素多CVPCVP正常值正常值5-10cmH5-10cmH2 2OO；CVP 5cmH CVP 15cmH CVP 15cmH2 2OO时，提示心功能不全、静脉血时，提示心功能不全、静脉血 管床过度收缩、肺循环阻力增高；管床过度收缩、肺循环阻力增高；CVP 20cmH CVP 20cmH2 2OO时，表示存在充血性心力衰竭时，表示存在充血性心力衰竭四、观察及护理2.2.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）应用应用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常态，正常PCWPPCWP值为值为6-15mmHg6-15mmHg；6mmHg 15mmHg 15mmHg时，反映左房压力增高，如急性肺水肿时，反映左房压力增高，如急性肺水肿四、观察及护理3.3.心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）COCO可用可用Swan-GanzSwan-Ganz导管测出，导管测出，等于心率等于心率*每搏排出量，正常值为每搏排出量，正常值为 4-6L/min.4-6L/min.CICI是单位体表面积上的心排出量，是单位体表面积上的心排出量，正常值为正常值为2.5-3.5L/(min2.5-3.5L/(min m2)m2)4.4.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定（正常（正常2mmol/L2mmol/L）5.5.DICDIC检测检测6.6.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定四、观察及护理(四四)救救 治治 原发病原发病 相应措施相应措施 不同阶段不同阶段 综合治疗综合治疗四、观察及护理1.1.一般紧急治疗一般紧急治疗控制活动性出血控制活动性出血保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧创伤制动，酌情使用镇痛剂创伤制动，酌情使用镇痛剂建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路保暖，少搬动保暖，少搬动心理支持，减少紧张、恐惧心理支持，减少紧张、恐惧预防意外受伤、坠床预防意外受伤、坠床四、观察及护理1.1.一般紧急治疗一般紧急治疗体位：有利于增加回心血量体位：有利于增加回心血量 头和躯干抬高头和躯干抬高20-3020-30，下肢抬高下肢抬高15-20 15-20 四、观察及护理2.2.补充血容量补充血容量补充液体种类：补充液体种类：晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水 胶体溶液：全血或成分血胶体溶液：全血或成分血 血浆增量剂：羟乙基淀粉血浆增量剂：羟乙基淀粉判断补液量：监测指标判断补液量：监测指标四、观察及护理3.3.积极处理原发病积极处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等部分外科疾病引起的休克，应在积极抗休克同时部分外科疾病引起的休克，应在积极抗休克同时进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆管炎管炎四、观察及护理4.4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调不主张早期使用碱性药物，不主张早期使用碱性药物，“宁酸毋碱宁酸毋碱”重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应用碱性药物，如用碱性药物，如5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠四、观察及护理5.5.血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管收缩剂：血管收缩剂：或或/和和受体兴奋剂受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管扩张剂：血管扩张剂：受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药：阿托品、抗胆碱能药：阿托品、654-2654-2、东莨菪碱、东莨菪碱强心药：强心药：和和受体兴奋剂：强心甙，如西地兰受体兴奋剂：强心甙，如西地兰四、观察及护理6.6.治疗治疗DICDIC，改善微循环，改善微循环 抗凝、抗纤溶抗凝、抗纤溶7.7.皮质类固醇药物皮质类固醇药物 短期、大剂量、静脉给药短期、大剂量、静脉给药四、观察及护理失血性休克的救治失血性休克的救治失血量的估计 脉脉 搏搏 血血 压压 估计失血量估计失血量 100100次次/分以下，分以下，收缩压正常或稍高，收缩压正常或稍高，20%20%以下以下 尚有力尚有力 舒张压增高，脉压缩小舒张压增高，脉压缩小 （800ml800ml以下）以下）100-120100-120次次/分分 收缩压收缩压90-70mmHg90-70mmHg，20-40%20-40%脉压小脉压小 （800-1600ml800-1600ml）速而细弱，速而细弱，收缩压收缩压70mmHg70mmHg以下以下 40%40%以上以上或摸不清或摸不清 或测不到或测不到 （1600ml1600ml以上）以上）四、观察及护理失血性休克的救治失血性休克的救治三低：Bp、CVP、心排量救治关键：补充血容量、处理原发灶传统观点：充分或积极液体复苏 新观点：限制性液体复苏（出血未控制之前）四、观察及护理（五）休克复苏的指征（五）休克复苏的指征传统目标：恢复正常的血压、心率和尿量传统目标：恢复正常的血压、心率和尿量 不能反映组织灌流和氧合状况不能反映组织灌流和氧合状况新的复苏终点标准：新的复苏终点标准：血乳酸、碱剩余、血乳酸、碱剩余、PhPh值、值、氧供和氧耗量、静脉血碳酸氧供和氧耗量、静脉血碳酸