临床营养学-肠内营养.ppt

营营 养养 支支 持持 概概 述述教学目的与要求教学目的与要求1.掌握肠内营养的概念、适应症、禁忌症、补给营养的途径和选择原则，肠内营养的优缺点。2.熟悉胃肠内营养的监测和并发症。3.了解肠道营养剂制剂的特点及其应用。重点及难点：补给营养的途径和选择原则。营营养养支支持持：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，通过口服、消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（nutritional support）。包括肠内营养和肠外营养。营营养养治治疗疗：是通过膳食营养措施对疾病进行治疗的方法，是对疾病进行综合治疗的一个组成部分。营养支持的概念营养支持的概念 营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变当病人需要营养支持时，首选静脉营养20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代当前当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养 当肠道有功能，且能安全使用时，使用它应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用 2020世纪世纪8080年代对肠道功能的新认识年代对肠道功能的新认识Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一 营养状养状态的的评定定 住院患者住院患者营养养风险筛查和和评价价1.人体测量2.临床检查3.实验室检查4.综合评价营养养风险筛查方法方法 NRS 主要内容如下：主要内容如下：（一）疾病有关评分（一）疾病有关评分如有以下疾病，在如有以下疾病，在 内打内打，并参照标准进行评分（无下列，并参照标准进行评分（无下列疾病为疾病为0分）分）评分评分1分：分：营养需要量轻度增加：髋骨折慢性疾病有并发症COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤评分评分2分：分：营养需要量中度增加：腹部大手术脑卒中重度肺炎血液恶性肿瘤评分评分3分：分：营养需要量重度增加：颅脑损伤骨髓移植急性生理学与慢性健康评分10分的ICU患者小结：疾病有关评分：小结：疾病有关评分：0分分1分分2分分3分分营养养风险筛查方法方法 NRS（二）营养状态（二）营养状态1.人体测量：BMI kg/m2，（18.5，3分）；小结：小结：分分2.近13个月体重下降情况：是否，若是，体重下降 kg 体重下降5%是在：3个月内（1分），2个月内（2分），一个月内（3分）；小结小结：分分3.一周内进食量减少：是否，若是，较以前减少：25%50%（1分）50%75%（2分）75%100%（3分）；小结：小结：分分综合：营养评分受损综合：营养评分受损 分分（注：上述三个小结取最高值）营养养风险筛查方法方法 NRS（三）年龄评分：超过（三）年龄评分：超过70岁加岁加1分，否者为分，否者为0分分营养风险总评分营养风险总评分=疾病有关评分疾病有关评分+营养受损评分营养受损评分+年龄评分年龄评分结果处理：结果处理：营养风险总评分营养风险总评分3分，患者有营养风险，制定营养支持方案；分，患者有营养风险，制定营养支持方案；营养风险总评分营养风险总评分3分，每周进行一次营养风险筛查分，每周进行一次营养风险筛查10营养支持应用流程图营养支持应用流程图11营养支持最关养支持最关键和最重要的和最重要的应用原用原则严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、精确计算给与的量和持续时间中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持原养支持原则患者合并代谢紊乱与营养不良，且短时间不能恢复经口摄食的（7天），需给予营养支持。营养支持应尽早开始，早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。但危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内内营养养（Enteral Nutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲等方法，为机体提供代谢需定义：经胃肠道用口服或管饲等方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。要的营养基质及其它各种营养素。原则：原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：长达达10年的外科年的外科ICU营养支持的研究养支持的研究报告告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养的最大优点肠内营养的最大优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养的其它优点肠内营养的其它优点符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱营养全面营养全面价格低价格低安全安全方法简便方法简便并发症少并发症少肠内内营养的缺点养的缺点：营养物质经肠道消化吸收，至少要100cm以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。如何实施肠内营养？肠内内营养的供养的供给方式方式口服口服管饲管饲 管管饲途径途径鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内内营养治养治疗的途径的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)鼻胃（肠）管置管鼻胃（肠）管置管鼻鼻饲管的插管方法管的插管方法1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长，测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（耳后到鼻尖的距离（45-55 cm）。）。3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。达正确位置后，拔除导丝。6、检查位置方法：注气，抽胃液检查位置方法：注气，抽胃液pH7，x线透视检查。线透视检查。7、每次喂养后，至少每次喂养后，至少50 ml水冲洗管道。水冲洗管道。不能将药物加入营养液中给药。不能将药物加入营养液中给药。图 2.将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。图 3.使病人头部向后微仰，插入管道。鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（1 1）如何确认管道位置如何确认管道位置图图 4.4.管壁上有刻度管壁上有刻度图图 5.5.通过测胃内容物通过测胃内容物pHpH值值 判断管道插入的深度判断管道插入的深度 鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（2）图图 6.如果测得的如果测得的pHpH值高于值高于7 7，应用，应用X X线检查明确管道放线检查明确管道放 置的合适置的合适位置。如果测得的位置。如果测得的pHpH值低于值低于7 7，证明，证明管道头端已被置于胃中。管道头端已被置于胃中。图图 7.管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向管道内注管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向管道内注入入25-50ml25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免管饲营养液在管道中生理盐水或灭菌水。这可避免管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞.鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（3）图图 8.冲洗管道后立即抽出引导钢丝。冲洗管道后立即抽出引导钢丝。图图 9.用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，避免将管道挤压到鼻腔壁上避免将管道挤压到鼻腔壁上鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（4）肠内内营养治养治疗的途径的途径经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy,(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)PEG)就是这么容易经皮内皮内窥镜下胃造瘘下胃造瘘(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)管饲管饲途径的选择原则途径的选择原则 应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害 病人舒适病人舒适 有利于病人长期带管有利于病人长期带管管管饲喂养的喂养的动力方式力方式1.一次性推注一次性推注2.间歇性重力滴注间歇性重力滴注3.连续性输入连续性输入 肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点优点缺点缺点适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单，最多操作简单，最多的活动时间的活动时间胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注操作简单操作简单患者有较多的患者有较多的活动时间活动时间胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人、危重病人、鼻鼻肠管及空肠造肠管及空肠造口的患者口的患者肠内内营养种养种类非要素膳非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食要素膳（要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素组件膳组件膳(module diet)特殊应用膳食特殊应用膳食 41（一）非要素型肠内营养制剂（一）非要素型肠内营养制剂又称多聚膳；以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，以整蛋白、甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。特点：特点：营养均衡，需要消化才能吸收优点：优点：渗透压接近等渗（300400mOsm/L）；口感较好，适于口服，也可管饲；使用方便，耐受性强等适用对象：适用对象：适用于胃肠功能正常的病人42非要素型肠内营养制剂分类非要素型肠内营养制剂分类混合奶匀浆制剂商品匀浆制剂自制匀浆制剂整蛋白为氮源的非要素制剂含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纤维配方原料：原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g配制方法：配制方法：1.将鸡蛋打入容器，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；2.将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；3.将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的米汤和牛奶中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。营养含量：营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal混合奶举例：混合奶举例：立适康匀浆立适康匀浆能量分布（4.29kcal/g）：蛋白质17%脂肪25%碳水化合物58%配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT冲调方法：每40g匀浆粉剂+135ml温水（60左右），配制成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml44商品匀商品匀浆制制剂的的优点点 1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。2、低渗透压，可不含乳糖。3、粘稠度低，不易堵管。4、调制简单，灭菌处理，不易污染。46定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素而成的完全制剂它由单体物质组成，所以又叫单体膳。（二）要素型肠内营养制剂（二）要素型肠内营养制剂47要素型肠内营养制剂的特点要素型肠内营养制剂的特点营养全面营养全面无需消化直接或接近直接吸收无需消化直接或接近直接吸收成分明确成分明确不含残渣或极少残渣不含残渣或极少残渣不含乳糖不含乳糖适口性差适口性差48常见商品营养制剂常见商品营养制剂小百肽百普素百普力力衡全立适康（短肽）49百普素百普素 Pepti-2000氮源：优质酪蛋白，85为短肽，15游离氨基酸，提供16%能量碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖，提供75%能量50植物油，50%中链脂肪酸，提供9能量，保证病人获得足够的必需脂肪酸维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA标准渗透压：410mOsm/L(低)热能密度：1kcal/ml（标准溶液）50小百肽小百肽 Peptamen短肽蛋白质12.0脂肪34.5碳水化合物52.8无乳糖51（三）组件制剂（三）组件制剂营养素组件（nutrientmodule），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂可以用两种或两种以上的组件构成组件配方（modularformula）52组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件53（四）特殊应用型肠内营养制剂（四）特殊应用型肠内营养制剂婴儿用肠内营养制剂肝功能衰竭用肠内营养制剂肾功能衰竭用肠内营养制剂肺病用肠内营养制剂创伤用肠内营养制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用肠内营养制剂选择肠内内营养制养制剂时应考考虑1、年龄因素年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性由于其肠道耐受性 较差较差,因此肠内营养的渗透压不能过高因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。最好采用等渗液体。2 2、胃肠道功能、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型采用氨基酸型或短肽型或短肽型,容易吸收容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。刺激消化道分泌的作用较弱。选择肠内内营养制养制剂时应考考虑3 3、脂肪吸收状况、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下消化吸收长链脂肪酸的能力下 降降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4 4、糖的耐受情况、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。则应避免。5 5、疾病情况、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应选择相 应的组件膳食应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。以避免出现代谢并发症。EN EN 适适应证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。EN 适适应证2 2、胃肠道疾病。、胃肠道疾病。胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。EN 适适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；EN 适适应证9 9、小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN 禁忌禁忌证 1、急性重症胰腺炎急性期；急性重症胰腺炎急性期；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、小肠广泛切除后早期、小肠广泛切除后早期(1 个月内个月内)和空肠瘘；和空肠瘘；4、年龄、年龄 3 个月的婴儿个月的婴儿5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、胃大部切除后易出现倾倒综合症的患者、胃大部切除后易出现倾倒综合症的患者EN的绝对禁忌：肠道完全梗阻。的绝对禁忌：肠道完全梗阻。肠内营养的并发症肠内营养的并发症机械并发症机械并发症置管损伤导管堵塞或位置改变医疗性并发症医疗性并发症胃肠道：胃肠道：腹泻和腹胀、胃滁留/恶心呕吐、便秘代谢性：代谢性：高血糖、水和电解质紊乱、肝功能异常感染：感染：吸入性肺炎，输送系统污染所至感染腹泻腹泻(与管饲喂养有关与管饲喂养有关)原因预防和治疗1.1.快速灌注快速灌注2.2.冷的配方冷的配方3.3.浓度太高配方浓度太高配方4.4.污染污染a.输注系统使用太久b.卫生措施不够c.粉状药物制备不卫生d.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长e.管道未定期冲洗f.营养液悬挂太久a.1.灌注速度由低到高，使用泵b.2.将配方稍加温c.3.用水稀释配方;灌注速度由低到高d.4.e.每24小时更换泵管f.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）g.改用液体药物或保证操作过程的卫生h.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。i.喂养前后冲洗管道j.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时 原因预防和治疗5.5.营养液配方营养液配方a.不耐受乳糖b.纤维素不足c.脂肪吸收不良5.a.应用不含乳糖的配方b.应用含纤维配方c.应用低脂配方 腹泻腹泻(与管饲喂养有关与管饲喂养有关)原因预防和治疗1.胃滁留a.体位不当b.迷走神经切断术,胃手术后c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 1.a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药恶心呕吐心呕吐/胃潴流胃潴流恶心,呕吐原因预防和治疗2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方血糖控制与血糖控制与强化胰化胰岛素治素治疗应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足血糖控制与血糖控制与强化胰化胰岛素治素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L强化胰化胰岛素治素治疗中的注意事中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生)肠内内营养的养的监测1.监测营养制剂的浓度和滴注速度2.监测鼻饲管位置3.胃内喂养时，取坐位或半卧位4.肠内营养制剂悬挂时间不得超过8h5.鼻饲管为一次性使用，及时消毒营养支持容器6.间歇性输注时，每次喂养后用3050ml温水冲洗鼻饲管7.正确记录