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腹泻病 Diarrhea disease福建医科大学协和临床医学院 协和儿科教研室协和儿科教研室 王勇王勇总论总论分类分类分类分类易感因素易感因素易感因素易感因素病因病因病因病因发病机制发病机制发病机制发病机制临床表现临床表现临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗一、一、总论总论定义：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数定义：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数定义：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数定义：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：年龄：年龄：6 6 6 6个月个月个月个月-2-2-2-2岁岁岁岁 1 1 1 1岁者约占岁者约占岁者约占岁者约占50%50%50%50%。季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，秋末、春初，秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性细菌性细菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 四季四季四季四季二、分类二、分类：按病因分按病因分按病因分按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分按病程分按病程分按病程分：急性：急性：急性：急性：2 2 2 2周周周周 迁延性：迁延性：迁延性：迁延性：2 2 2 2周周周周-2-2-2-2个月个月个月个月 慢性：慢性：慢性：慢性：2 2 2 2个月个月个月个月按病情分按病情分按病情分按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。水及水电解质改变或全身症状。水及水电解质改变或全身症状。水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和和和和/或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。消化系统发育不健全：消化系统发育不健全：消化系统发育不健全：消化系统发育不健全：胃酸及消化酶分泌少，消化酶的活性较低，不易适应食物质和量的较大变化。生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道的负担相对较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。机体防御功能较差机体防御功能较差：1.婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低；免疫系统发育不健全 3.正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调时，均易患肠道感染。三、易感因素三、易感因素婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（和特异性肠道免疫（和特异性肠道免疫（和特异性肠道免疫（IgGIgGIgGIgG，IgMIgMIgMIgM，SIgASIgASIgASIgA）未发）未发）未发）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。道菌群可以抵抗致病菌的侵入。道菌群可以抵抗致病菌的侵入。道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。病原体病原体 食物食物 日用品日用品 手手 玩具玩具 消化道消化道 肠道感染肠道感染 四、病因：肠四、病因：肠 道道 内内 感感 染染FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.Raven;1996:1659.发达国家发达国家发达国家发达国家细菌细菌细菌细菌不明原因不明原因不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因不明原因不明原因欠发达国家欠发达国家欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 轮状病毒最多见轮状病毒最多见 病毒病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损小肠粘膜重吸收能力受损腹泻腹泻 病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%80%由病毒感染引起。由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为病毒性肠炎主要病原为轮状病毒轮状病毒(rotavirus)(rotavirus)星状病毒星状病毒(astrovirus)(astrovirus)杯状病毒杯状病毒(calicivirus)(calicivirus)科的诺如病毒属科的诺如病毒属(Norovirus)(Norovirus)如诺沃克如诺沃克病毒病毒(Norwalk virus)(Norwalk virus)、札如病毒属、札如病毒属(sapovirus)(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)(coxsackis virus)、埃可病毒、埃可病毒(echo(echo virus)virus)、肠道腺病毒、肠道腺病毒(enteric adenovirus)(enteric adenovirus)等，等，冠状病毒冠状病毒(coronavirus)(coronavirus)科的环曲病毒科的环曲病毒(torovirus)(torovirus)等。等。轮状病毒的结构与功能轮状病毒的结构与功能轮状病毒的结构与功能轮状病毒的结构与功能19731973年澳大利亚年澳大利亚 Bishop RF Bishop RF 电镜发现人类电镜发现人类human rotavirushuman rotavirus轮状病毒轮状病毒(RV)(RV)属呼肠病毒科属呼肠病毒科RVRV属。属。电镜下：电镜下：65-75nm65-75nm的的2020面体，核心面体，核心45-50nm45-50nm，周围包绕二层壳体，周围包绕二层壳体，内壳有内壳有22-2422-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。故称轮状病毒。常温下存活常温下存活7 7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，2020 C C可长期保存。可长期保存。PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561570粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒细菌：细菌：细菌：细菌：致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 致病性致病性致病性致病性 enteropathogenic E.coli EPECenteropathogenic E.coli EPECenteropathogenic E.coli EPECenteropathogenic E.coli EPEC 产毒性产毒性产毒性产毒性 enterotoxigenic E.coli ETECenterotoxigenic E.coli ETECenterotoxigenic E.coli ETECenterotoxigenic E.coli ETEC 侵袭性侵袭性侵袭性侵袭性 enteroinvasive E.coli EIECenteroinvasive E.coli EIECenteroinvasive E.coli EIECenteroinvasive E.coli EIEC 出血性出血性出血性出血性 enterhemorrhagic E.coli EHECenterhemorrhagic E.coli EHECenterhemorrhagic E.coli EHECenterhemorrhagic E.coli EHEC 粘附粘附粘附粘附-集聚性集聚性集聚性集聚性 enteroadherent aggregativeenteroadherent aggregativeenteroadherent aggregativeenteroadherent aggregative E.coli EAEC E.coli EAEC E.coli EAEC E.coli EAEC引起腹泻的大肠杆菌肠产毒性大肠杆菌（肠产毒性大肠杆菌（ETECETEC）最常见的血清型：O6,O8,O15,O20,O25,O25,O63,O78,O80,O85,O115,O128ac,O139,O148,O153,O154,O167定居黏附：定植因子CFA（大部分有菌毛）毒素：不耐热（LT）、耐热（ST）、LT样（LT）致病性：毒素引起的分泌性腹泻；LT的作用？肠致病性大肠杆菌（肠致病性大肠杆菌（EPECEPEC）最常见的血清型：O26,O55,O86,O111,O119,O125,O126,O127,O128ab,O142,O18,O44,O223,O114定居黏附：无菌毛粘附（局部粘附、弥散粘附或聚集粘附）（HEp2细胞），另O18,O44,O223,O114为弥散或不粘附（HEp2细胞）毒素：细胞毒素（vero毒素1和2=志贺样毒素1和2）致病性：微绒毛的破坏；细胞毒素的作用？肠粘附性大肠杆菌（肠粘附性大肠杆菌（EAECEAEC）最常见的血清型：未定义的非EPEC血清群定居黏附：粘附于HEp2细胞（没有EAF质粒，无菌毛）毒素：未确定致病性：可能与EPEC相同肠侵袭性大肠杆菌（肠侵袭性大肠杆菌（EIECEIEC）最常见的血清型：最常见的血清型：O28ac,O29,O124,O136,O143,O144,O152,O164,O167O28ac,O29,O124,O136,O143,O144,O152,O164,O167定居黏附：侵袭定居黏附：侵袭毒素：细胞毒素（毒素：细胞毒素（verovero毒素毒素1 1和和2=2=志贺样毒素志贺样毒素1 1和和2 2）致病性：侵袭；细胞死亡；细胞毒素的作用？致病性：侵袭；细胞死亡；细胞毒素的作用？(与志贺氏菌很相似与志贺氏菌很相似 )肠出血性大肠杆菌（肠出血性大肠杆菌（EHECEHEC）最常见的血清型：最常见的血清型：O157,O26,O11O157,O26,O11定居黏附：菌毛定居黏附：菌毛毒素：毒素：verovero毒素毒素1 1和和2 2（高浓度）（高浓度）致病性：微绒毛破坏致病性：微绒毛破坏引起腹泻的大肠杆菌（续）真菌（真菌（真菌（真菌（FungiFungiFungiFungi ）：白色念珠菌）：白色念珠菌）：白色念珠菌）：白色念珠菌原虫（原虫（原虫（原虫（ProtozoaProtozoaProtozoaProtozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（Campylobacter jejuniCampylobacter jejuniCampylobacter jejuniCampylobacter jejuni）耶尔森菌（耶尔森菌（耶尔森菌（耶尔森菌（Yersinia enterocoliticaYersinia enterocoliticaYersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等肠道外感染：肠道外感染：肠道外感染：肠道外感染：(症状性腹泻）症状性腹泻）症状性腹泻）症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）直肠局部激惹（如膀胱感染）直肠局部激惹（如膀胱感染）直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平。平。平。平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性肠道正常菌群减少，耐药性肠道正常菌群减少，耐药性肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变金黄色葡萄球菌、变金黄色葡萄球菌、变金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。*抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea,Antibiotic-associated diarrhea,Antibiotic-associated diarrhea,Antibiotic-associated diarrhea,AADAADAADAAD）饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）气候因素：气候因素：气候因素：气候因素：冷冷冷冷-肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强 热热热热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱功能紊乱功能紊乱功能紊乱非感染性因素：非感染性因素：非感染性因素：非感染性因素：五、发病机制：五、发病机制：五、发病机制：五、发病机制：pathogenesispathogenesispathogenesispathogenesis“渗透性渗透性渗透性渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。活性的物质。活性的物质。活性的物质。“分泌性分泌性分泌性分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性渗出性渗出性渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常肠道功能异常肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。性腹泻：肠道运动功能异常。性腹泻：肠道运动功能异常。性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。共同作用下发生的。共同作用下发生的。共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下双糖酶活性下双糖酶活性下双糖酶活性下降降降降载体减少载体减少载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻水样腹泻水样腹泻 RVRV由由1111个个基因片断组成，基因片断组成，分别编码分别编码6 6个结个结构蛋白和构蛋白和6 6个非个非结构蛋白，结构蛋白，NSP4NSP4（非结构（非结构蛋白蛋白4 4）与发病）与发病机制关系密切机制关系密切。RVRV引起腹泻的机制（研究进展）引起腹泻的机制（研究进展）产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labiletoxin,LTLabiletoxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素 stabletoxin,STstabletoxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMPATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMPGTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNaNaNa+、ClClClCl-和水，并促进和水，并促进和水，并促进和水，并促进ClClClCl-分泌分泌分泌分泌 肠液中肠液中肠液中肠液中NaNaNaNa+、ClClClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物分解食物分解食物 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 病程分类病程分类急性腹泻病急性腹泻病 病程在病程在2 2周内周内迁延性腹泻病迁延性腹泻病 病程在病程在2 2周至周至2 2个月个月慢性腹泻慢性腹泻 病程在病程在2 2个月以上个月以上病情分类病情分类轻型轻型 无脱水无脱水,无中毒症状无中毒症状中型中型 轻至中度脱水轻至中度脱水,轻度中毒症状轻度中毒症状重型重型 重度脱水或有明显中毒症状重度脱水或有明显中毒症状六、临床表现六、临床表现 Clinical Clinical ManifestationManifestation胃胃 肠肠 道道 症症 状状上吐下泻上吐下泻大便三多：大便三多：量多、水多、次多量多、水多、次多全身中毒症状全身中毒症状发热发热 腹胀腹胀 拒食拒食神经系统的异常表现神经系统的异常表现（烦躁不安（烦躁不安,精神萎靡精神萎靡,嗜睡等）嗜睡等）水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱脱脱水水：吐吐泻泻丢丢失失体体液液过过多多和和摄摄入入量量减减少少所所致致，使使使使体体体体液液液液总总总总量量量量尤尤尤尤其其其其细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液减减减减少少少少，明明确确脱脱水水的的程度程度和和性质。性质。由由由由于于于于腹腹腹腹泻泻泻泻时时时时水水水水和和和和电电电电解解解解质质质质二二二二者者者者丢丢丢丢失失失失比比比比例例例例不不不不同同同同，造造造造成成成成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。体液渗透压变化，导致不同性质脱水。体液渗透压变化，导致不同性质脱水。体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水轻型轻型轻型轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无重型重型重型重型腹泻：消化道症状腹泻：消化道症状腹泻：消化道症状腹泻：消化道症状+全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状+脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。食，恶心，腹痛和腹胀。食，恶心，腹痛和腹胀。食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。意识朦胧甚至昏迷。意识朦胧甚至昏迷。意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）尿量）尿量）尿量）婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：脱水程度及表现脱水程度及表现轻度轻度中度中度重度重度 失水量失水量50ml/kg5050ml/kg50100ml/kg100100ml/kg100120ml/kg120ml/kg（占体重）（占体重）5%5%5%5%10%10%10%10%神志精神神志精神精神稍差精神稍差萎靡萎靡极萎靡极萎靡略烦躁略烦躁烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤皮肤略干皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花弹性稍差弹性稍差弹性较差弹性较差干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜唇粘膜略干唇粘膜略干唇干燥唇干燥唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝稍凹稍凹明显凹陷明显凹陷深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪有泪有泪泪少泪少无泪无泪 尿量尿量稍少稍少明显减少明显减少极少或无极少或无 末梢循环末梢循环正常正常四肢稍凉四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等等等等渗性脱水：渗性脱水：渗性脱水：渗性脱水：Isotonic DehydrationIsotonic DehydrationIsotonic DehydrationIsotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐水和常见急性腹泻患儿，大量呕吐水和常见急性腹泻患儿，大量呕吐水和常见急性腹泻患儿，大量呕吐水和NaNaNaNa等比例丢失，血等比例丢失，血等比例丢失，血等比例丢失，血NaNa+在在在在130130130130150mmol/L150mmol/L150mmol/L150mmol/L 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。低低渗性脱水：渗性脱水：Hypotonic DehydrationHypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻，失常见于营养不良患儿伴腹泻，失NaNa 失水，血失水，血NaNa 130 mmol/L130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；高高渗性脱水：渗性脱水：Hypertonic DehydrationHypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体；失常由医源性引起，大量输入高渗性液体；失Na+Na+150mmol/L 150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；123细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少 渗透压下降渗透压下降渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少血容量明显减少血容量明显减少休克休克休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic AcidosisMetabolic AcidosisMetabolic Acidosis原因：原因：原因：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生脂肪分解过多，产生脂肪分解过多，产生脂肪分解过多，产生大量酮体大量酮体大量酮体大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵无氧酵无氧酵无氧酵解增多解增多解增多解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积大量乳酸堆积大量乳酸堆积脱水脱水脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物堆积堆积堆积堆积代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常分度：正常 PH:7.35-7.45PH:7.35-7.45极限值：极限值：？HCOHCO3 3-mmol/Lmmol/LCOCO2 2CPvolCPvol 正常正常2222274027406060轻度轻度1313183018304040中度中度9 9132013203030重度重度 99 2020 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，呼吸深快，呼吸深快，(Kussmauls breathing)(Kussmauls breathing)(Kussmauls breathing)(Kussmauls breathing)，呼气凉，呼气凉，呼气凉，呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎：Rotavirus EnteritisRotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（病原体：人类轮状病毒（HRV)HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于发病年龄：多见于6 6个月个月-2-2岁婴幼儿。岁婴幼儿。症状：症状：起病急；起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。成人会感染吗成人会感染吗？1七、几种常见类型肠炎的临床特点七、几种常见类型肠炎的临床特点大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程3 3 3 38 8 8 8天。天。天。天。病毒检测：感染后病毒检测：感染后病毒检测：感染后病毒检测：感染后1-31-31-31-3天既有病毒从大便排出，最长可天既有病毒从大便排出，最长可天既有病毒从大便排出，最长可天既有病毒从大便排出，最长可达达达达6 6 6 6天，可检测出病毒抗原。天，可检测出病毒抗原。天，可检测出病毒抗原。天，可检测出病毒抗原。轮状