住培临床技能教学教案.docx

心肺复苏教学教案教学工程心肺复苏术教学学时2日期教学目标教学内容教学重点和难点教具预备教学场所通过理论讲解和模拟练习，使学员把握人工呼吸与单人徒手心肺复苏术操作方法，了解其在急救中的作用，提高学员应急处置力气。1、急救的作用 2、人工呼吸 3、心肺复苏术CPR 教学重点：单人徒手心肺复苏术操作要点教学难点：心脏按压的原理心肺复苏模拟人，多媒体临床技能实训中心时间教学分钟过程教学内容教学方法50 分钟示范讲解 一、急救作用：维持生命、防止伤病恶化、促进伤病恢复。时间对复苏成功的重要性：心搏骤停 4 分钟内行 CPR，存活率为50%；心搏骤停 4-6 分钟内行 CPR，存活率为 10%；心搏骤停超过 6 分钟内行 CPR，存活率为 4%；心搏骤停超过 10 分钟，存活率很小。二、急救的程序：危急因素观看和评估、检查伤病者反响、翻开气道、人工呼吸、人工循环胸外心脏按压D、R、A、B、C。危急因素观看和评估：1. 首先确认环境有无危害急救者及伤员的危急因素，确保自己及伤病者的安全。2. 有危急因素时应首先将其排出，无法排出时应呼救待援，不要任凭进入现场。3. 确认现场无危急因素后应快速进入现场检查伤病者。检查伤病者反响，推断是否为心搏骤停：1. 先在伤病者耳边大声呼唤，再轻拍其肩、臂，以试其反响，如没有反响，则可判定伤病者已经意识丧失。2. 呼吸呈叹气样并在数十秒内停顿。3. 口唇、面色及全身皮肤青紫或苍白。4. 大动脉搏动消逝。5. 心音消逝。6. 血压消逝。7. 双侧瞳孔散打见于多数患者，对光反射消逝。8. 短暂大约持续数秒钟的四肢抽动和大小便失禁见于局部患者留意：第 1、2 条是推断心搏骤停的主要指标，具备这两条就能确认患者已经发生心搏骤停，此时不必在做其他检查应马上开放抢救，马上高声呼救，目的在于呼唤其他人前来帮助救人，并且要尽快帮助拨打“120”急救 ，向急救中心呼救，使急救医生尽快赶来。大多数急救中心调度人员都能供给你 CPR 急救指导，然后快速回到患者身旁。留意了解伤病者受伤过程，以确定伤病者是否受伤。如在交通意外中受伤或高处坠落受伤，假设疑心可能脊柱受伤，切勿任凭搬动伤病者。翻开气道：开放气道，气道就是呼吸道， 这是关键步骤，当病人意识丧失以后， 舌肌松弛，舌根后坠，舌根部贴附在咽后壁，造成气道堵塞。1. 开放气道的目的：是使舌根离开咽后壁，使气道畅通。气道畅通后，人工呼吸时供给的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供给。2. 可使用压额提颈法翻开气道。3. 假设疑心颈椎损伤，则应用改进推颌法。4. 去除口中的异物如：呕吐物、假牙等。开放气道的四种方法：仰头抬颈法：一手压前额，另一手五指并拢、掌心向上，放在病人的颈项部， 使头部充分后仰。此法严禁用于颈椎受伤者。仰头推颌法：一手掌放在前额，向下压，另一手拇指、食指、中指分别固定在病人的两侧下颌角处，并向上推举， 使头部充分后仰。仰头提颏法：一手压前额，另一手中、食指尖对齐，置于下颏的骨性局部，并向上抬起，使头部充分后仰，避开迫颈部软组织。双手拉颌法：施术者站、跪在病人头顶端，双手中、食指并拢，分别固定两侧的下颌角，并向上提起，使头部后仰， 此方法适用于颈椎受伤的患者。人工呼吸：1. 用 5-10 秒钟，以听呼吸音、看胸壁起伏、感觉呼气的方法检测伤病者是否仍有自主呼吸。2. 假设无正常呼吸，高声呼救，并马上施行人工呼吸。人工呼吸的方法成人：用仰头抬颏法首先翻开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面70°-90°形成气道开放，便于人工呼吸， 气道通气，然后捏住患者鼻子并用你的嘴盖住患者的嘴进展吹气，吹到你看到患者胸部隆起，吹气时间为 1 秒以上。吹气量为 700-1100 毫升吹气时，病人胸部隆起即可，避开过度通气，吹气频率为 12 次/分钟每 5 秒吹一次。正常成人的呼吸频率为 12-16 次/分钟。3. 留意事项：、口对口吹气量不宜过大，一般不超过 1200 毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要留意用余光观看患者胸廓是否被吹起。、口对口吹气和胸外心脏按压同时进展，严格按吹气和按压的比例操作， 吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。人工循环胸外心脏按压：按压前检查：假设患者扔无正常呼吸、咳嗽或不动时，就应当开头进展胸腔按压。按压方法：1. 病人应仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在病人背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨时，病人身体不会移动。但不行因查找垫板而延误按压的时间。2. 按压部位为胸骨正中两乳头连线水平胸骨中、下 1/3 交界处3. 抢救员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部。4. 双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压 30 次。5. 按压与放松的时间相等，下压深度4-5 厘米，5-13 岁儿童为 5cm；婴幼儿为 4cm。放松时保证胸壁完全复位，按压频率国际标准为 100 次/分钟。正常人脉搏为60-100 次/分钟。持续进展两次吹气和30 次胸腔按压，直到急救人员到达为止。留意：胸外心脏按压术只能在患者心脏停顿跳动下才能施行。单人和双人 CPR 的速度应保持全都。假设进展双人 CPR， 一个人进展对嘴吹气时，另一个按压者应马上停顿按压。重要提示：按压与通气之比为 30:2，做 5 个循环后可以观看一下伤病员的呼吸和脉搏。颈动脉连续搏动、心脏自动发出恢复跳动声音、瞳孔由原来的散打自动缩小恢复至正常， 说明人被救活。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征1. CPR 有效指征：(1) 触到脉搏。(2) 瞳孔渐渐缩小。(3) 口唇转红。(4) 开头有自主呼吸等。2. 终止 CPR 的指标：(1) 深度昏迷，对任何刺激均无反响。(2) 脑干反射全部消逝瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射。(3) 自主呼吸停顿无心跳和脉搏。(4) 进展 CPR 3 分钟以上。留意事项：胸外心脏按压的位置必需准确，不准确简洁损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛简洁使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度要适宜，胸腔压力小，缺乏以推动血液损坏。学员练习常见问题：1. 按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这样简洁引起骨折。2. 按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而至肝裂开。向两侧错位易致肋骨或肋、肋软骨交界处骨折，易致气胸、血胸。3. 按压用力不垂直，导致按压无效或骨折，特别是摇摆式按压更简洁消灭严峻并发症。练习、指4. 抢救者按压时肘部弯曲，因而用力不够，按压深度达不到 5-6cm。5. 冲击式按压，猛压，其效果差，且容实际练习导易导致骨折。6. 放松时未能使胸部充分放松，胸部仍承受压力，使血液以回流到心脏。7. 按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果。8. 两手掌不是重叠加放置，而穿插放置。9. 开头按压 2 分钟后，检查一次脉搏、呼吸、瞳孔。以后每4-6 分钟检查 1 次， 检查不超过 5s，最好帮助抢险检查。10.如用担架搬运病人，应当持续做心肺复苏，中断时间不得超过 5s。通过学习与训练学员均能把握急救的流程，根本能把握人工呼吸与心肺复苏的总结动作要领，动作要领上需要进一步的规讲授教学范，尤其是按压的频率与力度把握上需要进一步加强。作业总结操作要点，练习心肺复苏术，预习讲授教学下节课内容30 分钟20 分钟10 分钟培训者西医内科教研室电除颤教案学时2日期培训对象培训工程名称培训方式教学目的教学重点教学难点参考教材教具教学场所适应症10 分钟禁忌症10 分钟在培住院医师电除颤操作示教1. 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约 80%为室颤引起，室颤最有效的治疗时电除颤；2. 室颤最有效的治疗是电除颤；3. 除颤成功的可能性随着时间得消逝而降低，或除颤每延迟 1分钟，成功率将下降 7%10%；4. 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环把握非同步电除颤的操作方法及相关理论学问1. 电除颤前的患者评估2. 电极板放置的部位3. 放电前的留意事项4. 电除颤并发症的评估内科学急诊医学临床护理技术操作标准心肺复苏模型、多媒体、除颤仪临床技能实训中心授课内容准时间安排室颤并伴有病人无意识，无正常呼吸1. 病史已多年、心脏尤其是左心房明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房抖动。2. 有洋地黄类药物或低血钾时，暂不宜用电复律。操作标准30 分 1. 四大预备钟(1) 医师预备：着装干净，动作灵敏(2) 评估患者：了解病情，推断患者心电图是否为室颤、室性心动过速；去除患者金属饰物，平卧于板床，暴露胸前区(3) 物品预备：75%酒精、棉签、电极35 个、心电图纸、除颤仪、导电糊或生理盐水纱布、治疗碗内放枯燥纱布 5 块湿纱布 2 块、弯盘、护理记录单、笔、砂轮必要时(4) 环境预备：使用阁帘，去除无关人员2. 操作流程：(1) 携用物至病床旁，接电源、开机，连接电极(2) 评估心电图并打印，看时间、呼救(3) 选择除颤的方法口述：同步/非同步(4) 选择电极板成人和儿童用干纱布擦拭皮肤汗液(5) 电极板均匀涂抹导电糊或包裹生理盐水纱布(6) 依据状况选择电击能量单相/双相、成人/儿童(7) 正确握持电极板：右手 Apex Paddle左手 Sternum Paddle(8) 放置电极板：一电极板放置在心尖部左锁骨中线第四、五肋间，另一电极板放置在心底部胸骨右缘其次肋间，两电极板相距 10cm 以上(9) 按充电按钮充电，术者两臂伸直固定电极板，并以88N127N9Kgf13Kgf力按压，使电极板与胸壁皮肤严密接触(10) 再次观看心电示波，确定需要除颤，嘱旁人离开床边，自己的身体离开床缘，双手同时按下放电按钮进展除颤(11) 放电后用干纱布擦拭皮肤上导电糊马上 CPR2min，并处于监护位置；观看心电示波，了解效果口述恢复窦性心律时间。用干湿纱布擦拭皮肤，再用干纱布擦拭皮肤(12) 评估有无并发症先看有无皮肤灼伤，由于这是最直观的， 心律失常、肺水肿、低血压、栓塞、心肌损伤等(13) 用干湿干三块纱布擦拭电极安全提示5 分1.除颤仪由专人维护钟2.消灭故障时准时评估患者，准时 CPR并发症及预防1.皮肤灼伤20 分钟2.心律失常3.低血压4.肺水肿5.心肌损伤6.栓塞练习30 分钟 反复练习，指导，总结学员练习过程中消灭的失误点。气管插管术教学教案培训者培训对象培训工程名称西医内科学教研室在培住院医师气管插管术学时4日期培训方式教学目的教学重点教学难点参考教材教具教学场所适应症10 分钟禁忌症10 分钟1. 结合 PPT 进展表达2. 在模拟人上进呈现教1. 生疏插管前的检查和评估的根本内容，了解气管内插管用具及预备2. 生疏气管内插管的适应症及禁忌症，经口明视插管法和经鼻明视插管法、经鼻盲插的根本步骤及留意事项，了解困难气道相关学问3. 把握气管拔管的指征，生疏气管内插管拔管的即时并发症及留置气管内导管期间及拔管后的并发症及其防治1. 气管内插管的适应症和禁忌症2. 气管内拔管的指征气管内插管的根本步骤临床麻醉学、内科学气管插管模拟人、多媒体、气管内插管的实物如喉镜、气管内插管包等临床技能实训中心授课内容准时间安排1. 患者自主呼吸突然停顿,紧急建立人工气道机械通气和治。2. 严峻呼吸衰竭,不能满足机体通气和氧供的需要,而需机械通气者。3. 不能自主清楚上呼吸道分泌物,胃内容物返流或出血,随时有误吸者。4. 存在有上呼吸道损伤，狭窄，堵塞，气管食管瘘等影响正常通气者。5. 麻醉手术需要禁忌症：无确定禁忌症。1. 确定禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严峻出血，除非患者急救，否则以上状况下禁忌气管内插管。2. 相对禁忌证：（1） 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。（2） 并存出血性血液病如血友病、血小板削减性紫癜症等者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿， 继发呼吸道急性梗阻。（3） 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤裂开，为相对禁忌证。假设需要施行气管插管，动作需娴熟、轻松，避开意外创伤。（4） 鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。（5） 操作者对插管根本学问未把握、插管技术不娴熟或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。插管前的检查和 术前检查及评估目的在于检查呼吸道有无阻碍和困难气道，评评估的根本内容 估插管的难易：20 分钟1. 头颈活动度：环枕关节及颈椎颈前曲后伸口、咽、喉三轴线。如后伸<80 度插管困难。2. 口齿状况：张口度<2.5cm、门齿前突、小口、巨舌等插管困难。麻前应取下活动义齿。有无松动牙齿等。侯镜检时如松动牙脱落，应马上取出，以防误吸。3. 鼻、咽喉：拟行经鼻插管者，应了解鼻腔通畅程度及有无鼻损伤、出血、手术史等。咽喉有无肿大、炎症、占位病变等。4. 气管：有无受压、变窄及移位等。插管前用具及准 1. 一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧气、润滑剂， 备20 分钟注射器、听诊器；2. 一般器材：气管导管、导管芯、牙垫及胶布、面罩、呼吸囊、麻醉机及监护仪；3. 喉镜预备：将喉镜片与喉镜手柄相连，确认连接稳定，并检查光源亮度（1） 构造及组成镜柄、镜片分大、中、小号，弯、直 及电池。（2） 用途：显露声门。3. 气管导管预备（1） 导管型号选择：男性一般选用 7.58.5 号气管导管， 女性一般选用 7.08.0 号导管；（2） 检查导管气囊是否漏气：注入其他使气囊膨胀，完好无漏气；（3） 管芯预备：将管芯插入气管导管内并塑形，管芯前端不能超过导管斜面。（4） 润滑：用润滑剂充分润滑气管套囊外表及气管导管前端。操作标准60 分 1. 经口明视插管术钟借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。（1） 先将患者头后仰，假设患者口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力气启开口腔。（2） 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，缓缓向前推动，显露腭垂悬雍垂，再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力气将喉镜向 上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应挑起会厌软骨，显露声门。（3） 当声门暴露清楚后，以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，使其前端自右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻松地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为 45cm， 导管尖端至门齿的距离 1822cm。安置牙垫，退出喉镜。2. 经鼻明视插管术本法根本上与经口明视插管法一样，但有以下几点不同之处。（1） 插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。糊涂插管者需作鼻腔内外表麻醉。（2） 把握导管沿下鼻道推动的操作要领，即必需将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推动，否则极易引起严峻出血。（3） 鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推动至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手连续推动导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。（4） 经鼻导管简洁在鼻后孔位置消灭屈折，处理困难。为此，对导管的质地应事先检查，选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。3. 经鼻盲探插管术将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。（1） 应首先检查鼻腔通畅无特别，插管时必需保存较大通气量的自主呼吸，可依据呼出气流的强弱来推断导管前进的方向。（2） 以 1%丁卡因作鼻腔内外表麻醉，并滴入 3%麻黄素使鼻腔黏膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可削减出血。（3） 选用适宜管径的气管导管，在导管外部涂上石蜡油或局麻药膏，右手持管，将导管自鼻孔缓慢送入。需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来推断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推动导管入声门。（4） 在声门张开时将导管快速推动。导管进入声门感到推动阻力减小，呼出气流明显，有时患者有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，说明导管插入气管内。（5） 如导管推动后呼出气流消逝，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。4插管咽喉气管黏膜表麻完成后 12 分钟，即可按经口明视气管内插管方法施行糊涂气管插管。确认导管位置正 无论实行何种气管内插管方法，插管完成后，均需确认导管已确20 分钟 进入气管内再固定。推断方法有：1. 压胸部时，导管口有气流。2. 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清楚的呼吸音。3. 如用透亮导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。4. 患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。5. 如能监测呼气末二氧化碳PETCO2则更易推断，PETCO2图形有显示则可确认无误。留意事项10 分 1. 依据病人的年龄性别身材大小插管的途径选择导管及用钟物。2. 对呼吸困难或呼吸停顿者插管前应先行人工呼吸吸氧以免因插管而增加病人缺氧时间。3. 固定导管检查其深度.保持气管插管下端在气管分叉上 1 2cm 插管过深导致一侧肺不张插管过浅易使导管脱出.选择适当牙垫以利于固定和吸痰。4. 保持人工气道通畅湿化定时赐予气道内滴注湿化液加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。困难气道的相关 1. 定义：具有五年以上临床麻醉阅历的麻醉科医师在面罩通学问30 分钟 气时遇到了困难上呼吸道梗阻，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床状况。可分为：困难气管插管与困难面罩通气。2. 依据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：（1） 非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的状况。病人能够维持满足的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。（2） 紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必需紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严峻后果。3. 评估气道的方法：推举以下六种最常用的方法，多个指标的综合分析价值更大。（1） 咽部构造分级：即改进的 Mallampati 分级或称“马氏分级”。（2） 张口度（3） 甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。（4） 下颞颌关节活动度：假设病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。（5） 头颈运动幅度（6） 喉镜显露分级其它提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症并发症10 分钟插管后的护理15 分钟以及咽喉部肿瘤等。这些方法推想困难气道都具有确定的敏感性和特异性，但单一方法还不能推想全部的困难气道，在临床上应综合应用。4. 处理方法：（1） 非紧急无创方法：主要为喉镜、经气管导管和声门上工具三类（2） 非紧急有创方法：【1】逆行气管插管；【2】气管切开术（3） 紧急无创方法：发生紧急气道时要求快速解决通气问题， 保证病人的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗制造条件常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以下几种：【1】双人加压关心气：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽气道， 由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。【2】喉罩laryngeal mask airway，LMA：既可以用于非紧急气道，也可用于紧急气道。（4） 紧急有创方法：环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案。1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；3、咽喉部、会厌感染；4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；7、正压通气引起血液动力学的转变、低血压、气胸等；8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机；1. 气管导管的固定质地松软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形， 定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止患者初醒或并发精神病症时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2. 保持气管导管通畅准时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时留意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的 1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于 15 秒。3. 保持气道内潮湿吸氧浓度不行过大，一般以 12L/min 为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液黏稠时，每 4 小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次 25ml，24 小时不超过 250ml。4. 随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或 X 线片了解导管位置和深度，假设觉察一侧呼吸音消逝，可能是气管插入一侧肺，需准时调整。5. 气囊松紧适宜每 4 小时放气一次 510 分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保存 72 小时后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。拔管指征15 分 神志清楚钟 血流淌力学稳定 PS8 PEEP5 肌力正常 咳嗽反射恢复，咳痰有力 动脉血气正常或相对正常 气囊漏气试验阴性喉头是否水肿 氧合指数 PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)呼吸浅快指数RVR105f/VT 反映患者真实的呼吸状况。拔管操作5 分钟拔管后护理5 分钟1. 拔管前向患者做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。2. 吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧 1分钟。3. 解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后马上面罩给氧。1. 观看患者有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。2. 床旁备气管切开包。严峻喉头水肿者，雾化吸入 20 分钟或静滴地塞米松仍无缓解者，则马上行气管切开。练习30 分钟 反复练习，指导培训者培训对象三腔二囊管教学教案西医内科教研室学时2日期在培住院医师培训工程名称培训方式三腔二囊管留置指引操作示教教学目的1.了解三腔二囊管的构造及作用2.把握三腔二囊管的适应症和禁忌症3.把握术前预备4.把握三腔二囊管压迫止血术的步骤5.把握置管后护理教学重点1.把握三腔二囊管的适应症和禁忌症2.把握术前预备3.把握三腔二囊管压迫止血术的步骤4.把握置管后护理教学难点5.把握三腔二囊管压迫止血术的步骤参考教材教具教学场所内科学、急诊医学消化道出血模型、多媒体、三腔二囊管等相关器械临床技能实训中心授课内容准时间安排构造及作用10是由包括三腔管、胃气囊和食管气囊，胃气囊和食管气囊附在分钟三腔管的一端，三腔管由一个截面是半圆的腔道和两个截面是四分之一圆的腔道构成，胃气囊导管和食管气囊导管分别装在四分之一圆腔道内，胃导管装在半圆腔道内，所述的胃导管截面呈半圆形，其外壁与半圆腔道的内壁密封协作，胃导管可在半圆腔道中活动。本有用型能有效降低吸入性肺炎及胃底或食管下段粘膜溃烂、坏死的发生率且护理便利、病人苦痛减轻。适应症10 分钟禁忌症10 分钟食管、胃底静脉曲张裂开大出血患者局部压迫止血。严峻冠心病、高血压、Jb 功能不全者慎用。操作标准50 分 1. 术前预备钟1了解、生疏病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取糊涂病人协作。告之患者该治疗的优点和缺点。尤其是在插管时可能引起出血量增大和吸入性肺炎。（2） 检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，去除鼻腔内的结痂及分泌物。（3） 物品预备：检查三腔二囊管的消毒状况、是否通畅、膨胀性是否良好、刻度是否清楚。器械预备：三腔二囊管、50ml 注射器、止血钳 3 把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。2. 具体步骤：（1） 操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm 处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以推断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体， 将三腔管之先端及气囊外表涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入， 到达咽部时嘱病人吞咽协作，使三腔管顺当进入 65cm 标记处。（2） 用注射器先注入胃气囊空气 250300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。 然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以 0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以到达充分压迫的目的。（3） 经观看仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。（4） 首次胃囊充气压迫可持续 24 小时，24 小时后必需减压1530 分钟。减压前先服石蜡油20ml，10 分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分别，然后，去除止血钳，让气囊渐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观看是否有活动出血，一旦觉察活动出血，马上再行充气压迫。如无活动出血，30 分钟后仍需再度充气压迫 12 小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观看24 小时，如无出血，即可拔管。拔管前必需先喝石蜡油 20ml， 以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。（5） 食管气囊压迫持续时间以 812 小时为妥，放气 1530分钟。（6） 压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观看有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以削减氨的吸取和使血管收缩削减出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主见注入药物。3. 术后护理及留意事项：（1） 操作最好在呕血的间歇进展，向糊涂病人说明操作目的， 取得病人协作，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。（2） 气囊压迫期间，食管气囊每 12. 24 小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气 30 分钟后可再充气。（3） 三腔管填塞，一般以 3-5 天为限，如有连续出血，可适当延长填塞时间。再出血停顿 24 小时后，应在放气状态下再观看 24 小时，如仍无出血，方可拔管。（4） 牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。（5） 留意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。（6） 加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人消灭呼吸困难，必需准时放气。（7） 防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等松软东西垫加，以免压迫摩擦。实践练习40 分 反复练习、指导，总结学员操作过程中的失误点。钟胃管置入术教学教案培训者培训对象西医内科教研室在培住院医师学时2日期培训工程名称培训方式胃管置入术操作示教教学目的1.把握胃管置入术的作用、适应症和禁忌症2.把握胃管置入术的术前预备3.把握胃管置入术的具体步骤4.生疏胃管置入术并发症的诊治5.生疏胃管置入术的留意事项6.生疏胃管置入术的术后护理7.生疏拔管操作及护理教学重点1.胃管置入术的作用、适应症和禁忌症2.胃管置入术的术前预备3.胃管置入术的具体步骤4.胃管置入术并发症的诊治教学难点参考教材教具教学场所胃管置入术的具体步骤内科学、急诊医学胃管置入术模型、多媒体 临床技能实训中心授课内容准时间安排作用10 分钟 1. 经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前预备。2. 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的养分、水分和药物，以利早日康复。适应症10 分钟禁忌症10 分钟1. 急性胃扩张。2. 上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3. 急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4. 昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。5. 不能张口的病人，如破伤风病人。6. 早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。1. 鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2. 食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3. 吞食腐蚀性药物的患者。操作标准50 分 1. 预备工作：钟1训练病人插管时的协作动作，以保证插管顺当进展。（2） 器械预备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml 注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。（3） 检查胃管是否通畅，长度标记是否清楚。（4） 插管前先检查鼻腔通气状况，选择通气顺当一侧鼻孔插管。2. 具体步骤（1） 操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及协作方法，戴口罩，戴手套。（2） 帮助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺当一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为 45-55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。（3） 用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部14 16cm，嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推动，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。（4） 确定胃管位置，通常有三种方法：A. 抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最牢靠的方法。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。B. 听气过水声法。马上听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入 10ml 的空气，听到气过水声。C. 将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。（5） 确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘， 摘手套，用胶布将胃管固定于脸蛋部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。（6） 帮助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。（7） 假设需洗胃时,将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物,再预备洗胃液 5000ml。将洗胃液倒入漏斗300-500ml,当漏斗内尚余少量洗胃液时,快速将漏斗降至低于 胃的部位,并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕， 将胃管反折后快速拔出，以防液体误吸。3. 留意事项：（1） 插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避开损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。（2） 在插管过程中病人消灭恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的留意力，缓解紧急，减轻胃肌收缩；如消灭呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应马上拔管重插；假设插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。（3） 昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约 15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。（4） 必需证明胃管在胃内，方可灌注食物4. 置管后护理：（1） 保持胃管通畅，记录引流胃液的量和性质。口腔护理， 定期换管。（2） 鼻饲：鼻饲饮食前验证胃管位置。用 50ml 注射器连接胃管，先抽吸有胃液，注入少量温开水，然后注入鼻饲液，留意缓慢推注。鼻饲液量不超过 300ml/次、温度为3840；鼻饲间隔大于 2 小时。鼻饲后再注入 2050ml 温开水冲洗管腔。操作中观看患者反响，观看患者有无腹胀。鼻饲后维持原卧位30 分钟。防止食物反流及胃管脱落。（3） 用于胃肠减压时将胃管远端接负压吸引装置。（4） 用于洗胃时可接电动洗胃机。5. 拔管操作及护理（1） 戴清洁手套，撕下胶布，弯盘置于患者颌下，胃管末端放弯盘内，并