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曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 混凝土抗压试件 样品数量 3 块 样品状态 块状、外观正常 规格型号 100100100 或 150150150 强度等级（C10-C50）生产单位 现场或商混公司全称 注册商标/工程名称 曲阜市小区楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T50081-2002 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 1.检验项目；7 天或 28 天自然/标养抗压强度 GB/T50081-2002 2.工程部位；按实际部位详细填写 3.制作日期；年月日 4.到期日期：年月日 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 砂浆 样品数量 3 块 样品状态 块状、外观正常 规格型号（强度等级、混合或水泥）生产单位 现场 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JGJ/T70-2009 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 1.检验项目；7 天或 28 天自然/标养抗压强度 JGJ/T70-2009 2.工程部位；根据实际部位详细填写 3.制作日期；年月日 4.到期日期：年月日 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 通用硅酸盐水泥 样品数量 12kg 样品状态 粉状、无结块、正常 规格型号 PO 或 PC 生产单位 根据合格证详细填写 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB175-2007 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 1.检验项目 1 凝结时间 GB/T1346-2011 2 安定性 GB/T1346-2011 3 强度 GB/T17671-1999 2.工程部位；根据实际部位详细填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 普通混凝土用砂 样品数量 40kg 样品状态 粒状、正常 规格型号 中砂天然砂 生产单位 根据实际填写 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JGJ52-2006 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、.检验项目；1 细度模数 JGJ52-2006 2 颗粒级配 JGJ52-2006 3 含泥量 JGJ52-2006 4 泥块含量 JGJ52-2006 5 堆积密度 JGJ52-2006 6 表观密度 JGJ52-2006 二、.工程部位；根据实际部位详细填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 普通混凝土用石 样品数量 40kg 样品状态 粒状、正常 规格型号 根据实际粒径填写 生产单位 根据实际填写 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JGJ52-2006 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目；1 颗粒级配 JGJ52-2006 2 含泥量 JGJ52-2006 3 泥块含量 JGJ52-2006 4 堆积密度 JGJ52-2006 5 表观密度 JGJ52-2006 二、工程部位；根据实际部位详细填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 土工 样品数量 1 皮/点 样品状态 粉状、潮湿，正常 规格型号 环刀法 200cm3 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 鉴证人及电话 鉴证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T50123-1999 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目；1 含水率 GB/T50123-1999 2 干密度 GB/T50123-1999 2.工程部位；根据实际部位详细填写 3.标高：样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、鉴证单位无鉴证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 钢筋混凝土用钢 热轧光圆钢筋 样品数量 根 样品状态 直条状、表面无缺陷，正常 规格型号 生产单位 根据合格证详细填写 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 屈服强度 GB/2 抗拉强度 GB/3 断后伸长率 GB/4 弯曲性能 GB/T232-2010 二、工程部位：根据实际部位详细填 三、代表数量：根据实际进场数量分别填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 钢筋混凝土用钢 热轧带肋钢筋 样品数量 根 样品状态 直条状、表面无缺陷，正常 规格型号 HRB335 或 HRB400 生产单位 根据合格证详细填写 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 屈服强度 GB/2 抗拉强度 GB/3 断后伸长率 GB/4 弯曲性能 GB/T232-2010 二、工程部位：根据实际部位详细填写 三、.代表数量：根据实际进场数量分别填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 钢筋机械连接接头 样品数量 3 根 样品状态 直条状、表面无缺陷，正常 规格型号 根据实际填写 生产单位 现场 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JGJ107-2010 检验类别 见证取样 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 1.检验项目；1 单向拉伸抗拉强度 JGJ107-2010 2.工程部位；根据实际部位详细填写 注明：接头类型 几级接头 工艺检验还是现场检验 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 钢筋焊接接头 样品数量 根 样品状态 直条状、表面无缺陷，正常 规格型号 HRB335 或 HRB400 生产单位/注册商标 1000 米 1.500mm250mm 程部位；根据实际部位填写 接头数量个 注明是试焊还是施工焊 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 普通混凝土配合比设计 样品数量 1 个 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 C10-C50 生产单位 1000 米 程部位；根据实际部位详细填写 2.要求坍落度 根据实际要求填 3 .水泥；产地、型号 砂：产地 石子：产地，粒径 4 检验项目：配合比设计 JGJ55-2011 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 建筑砂浆配合比设计 样品数量 1 个 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 混合或水泥 生产单位 1000 米 程部位；根据实际部位填写 2.要求稠度 根据实际要求填写 保水率：标准 JGJ/T70-2009 3 注明：.水泥；产地、型号 砂：产地 灰膏或石灰王 产地 水：饮用水 配合比设计 JGJ/T98-2010 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 普通混凝土抗水渗透试件 样品数量 6 块 样品状态 块状、外观正常 规格型号 175185150 C25-C50 P6 或 P8 生产单位 现场 注册商标 1000 米 验项目；普通混凝土抗水渗透试件 GB/T50082-2009 2.工程部位；根据实际部位详细填写 3.制作日期；年月日 4.到期日期：年月日 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 烧结普通砖 样品数量 20 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 24011553mm（MU10 至 MU30）生产单位 曲阜新型建材厂 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB5101-2003 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 1.检验项目；1 强度 GB/T2542-2003 2.工程部位；根据实际部位详细填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 粉煤灰砖 样品数量 20 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 24011553mm MU10 至 MU30 生产单位 曲阜新型建材厂 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JC239-2001 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1.强度等级 GB/T2542-2003 二、工程部位：根据实际部位详细填写 样品描述：合格品或一等品 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 轻集料小型混凝土空心砌块 样品数量 10 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 390190190mm 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T15229-2011 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 密度等级 GB/T4111-1997 2 强度等级 GB/T4111-1997 2.工程部位；根据实际部位填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 烧结多孔砖 样品数量 10 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 24011590mm MU10Mu30 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB13544-2011 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1.强度等级 GB/T2542-2003 2.工程部位；根据实际部位填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 烧结多孔砌块 样品数量 10 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 390190115mm Mu10-Mu30 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB13544-2011 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1.强度等级 GB/T2542-2003 2.工程部位；根据实际部位填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 烧结空心砖 样品数量 10 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 240240115mm 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB13545-2003 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 强度等级 GB/T2542-2003 二、工程部位；根据实际部位填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 烧结空心砌块 样品数量 10 块 样品状态 块状、尺寸正常 规格型号 390190115mm MU10MU30 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB13545-2003 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1.强度等级 GB/T2542-2003 二、工程部位；根据实际部位填写 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 混凝土瓦 样品数量 20 片 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 波形 420330mm 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JC/T746-2007 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 外观质量 JC/T746-2007 2 尺寸偏差 JC/T746-2007 3 质量标准差 JC/T746-2007 4 抗冻性 JC/T746-2007 二、工程部位；屋面 样品描述：合格品或优等品 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 蒸压加气混凝土砌块 样品数量 15 块 样品状态 块状、加工试件，正常 规格型号 100100100mm 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB11968-2006 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 尺寸偏差 GB11968-2006 2 外观质量 GB11968-2006 3 抗压强度 GB/T11969-2008 二、工程部位；主体 样品描述：合格品或优等品 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 高分子防水材料 片材 样品数量 3m 样品状态 片状、正常 规格型号 FS2g 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 检验类别 委托检验 通讯地址 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 手机号码 及电话 联系方式 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 断裂拉伸强度（常温）GB/T528-2009 2 不透水性(30min)二、工程部位；屋面 样品描述：合格品或优等品 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 弹性体改性沥青防水卷材 样品数量 3m 样品状态 片状、正常 规格型号 生产单位 注册商标/工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB18242-2008 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目：1 耐热性 GB/2 不透水性 30min GB/3 最大峰拉力 GB/4 最大峰时延伸率 GB/二、工程部位；屋面 样品描述：合格品或优等品 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 合成树脂乳液内墙涂料 样品数量 5kg 样品状态 白色乳状、正常 规格型号 1000 米 托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 合成树脂乳液外墙涂料 样品数量 5kg 样品状态 白色乳状、正常 规格型号 1000 米 托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 铁制和铜制螺纹连接阀门 样品数量 3 个 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 DN15-DN50 PN(注明压力)MPa 生产单位 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T8464-2008 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目；1 壳体强度 GB/T13927-2008 2 密封性能 GB/T13927-2008 3 外观 GB/T8464-2008 二、工程部位：水暖安装 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 陶瓷片密封水嘴 样品数量 3 个 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 DN15-DN25 生产单位 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB18145-2003 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目；1 阀体的强度性能 GB18145-2003 2 密封性能 GB18145-2003 二、工程部位：水暖安装 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 低压流体输送焊接钢管 样品数量 15cm，45cm 各 2 根 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 根据送样情况填写 生产单位 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T3091-2008 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目；1 镀锌层的均匀性 GB/T3091-2008 二、工程部位：采暖 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 可锻铸铁管路连接件 样品数量 3 个 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 根据送样情况填写 生产单位 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T3287-2011 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、检验项目；1 密封性能 GB/T3287-2011 二、工程部位：采暖 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 陶瓷砖 样品数量 20 块 样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 生产单位 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 GB/T4100-2006 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 手机号码 试验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期 一、.检验项目.1 尺寸 GB/2 表面质量 GB/3 吸水率 GB/4 破坏强度 GB/5 断裂模数 GB/6 有釉砖表面耐磨性 GB/二、.工程部位；地面、外墙装饰 样品描述：有釉 Ba 类 陶质砖 样品流向 检测一室、检测二室、检测三室 受理人 说明 1.委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理。2.样品按检测站给顶统一编号，样品编号与报告编号相同。3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 工程编号：一定要填写 委托日期：年 月 日 委托单位 建筑公司 样品编号 样品名称 建筑用绝缘电工套管 样品数量 3 根（4 米/根）样品状态 正常，符合检测方法规定 规格型号 GY225-16(20 32 )生产单位 注册商标 工程名称 曲阜市小区号楼 见证人及电话 见证单位 监理公司 委托人 检验依据 JG3050-1998 检验类别 委托检验 通讯地址 及电话 曲阜市孔孟新道沂河南 1000 米路西（小雪）委托人 联系方式 电话号码 验编号 检验项目、工程部位、制作日期及到期日期