《乙类大型医用设备配置许可证补办申请表》.pdf

乙类大型医用设备配置许可证 补办申请表 设 备 名 称 申 请 单 位 （盖章）所 在 市 填 表 人 联 系 方 式 填 报 日 期 年 月 日 浙江省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 1申请单位应当按照变更事项如实填报本表。2“申请补办配置许可证事项原因”在相应选项中选择。3“设备名称”、“许可证编号”、“阶梯配置机型”按照乙类大型医用设备配置许可证填写。4“具体型号”填写设备的详细型号。5“生产企业”填写设备生产企业名称。6“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或 SN 码。7“出厂时间”填报至年。8“采购日期”填写签订采购合同的日期。9“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。10“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。一、乙类大型医用设备基本信息 设备名称 许可证编号 具体型号 阶梯配置机型 生产企业 产品序列号 出厂时间 采购日期 采购金额 装机日期 二、申请补办配置许可证事项原因 我单位因以下 事项，申请补办乙类大型医用设备配置许可证。1.乙类大型医用设备配置许可证正本遗失；2.乙类大型医用设备配置许可证副本遗失；3.乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均遗失；4.乙类大型医用设备配置许可证正本损坏；5.乙类大型医用设备配置许可证副本损坏；6.乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均损坏。三、浙江省卫生和计划生育委员会审核意见 （盖章）年 月 日