《X省中小学生健康体检表》.pdf

X 省中小学生健康体检表 学校名称：姓名：出生年月：性别：民族：家庭住址：X 省卫生厅印制 健 康 体 检 项 目 一、既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其他（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 二、体检项目：检查项目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 机 能 身高 cm 体重 kg 肺活量 ml 血压 kpa 脉搏 次/分 检查项目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医生签名 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 眼 科 视力 右 左 沙眼 结膜炎 色觉 医生签名 口腔科 龋齿 牙周 医生签名 耳鼻咽喉科 耳 鼻 扁桃体 医生签名 外 科 头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 化 验 血型 血红蛋白 g/L 蛔虫卵 医生签名 结核 菌素 试验 阴性 阳性 医生签名 肝 功 谷丙转氨酶 胆红素 检查项目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 能 医生签名 检 查 结 论 正常 需复检项目 病名 主检医生签名 注：1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。5 X 省中小学生健康体检表允许复制