外科休克病人的护理.pdf

第三章 外科休克病人的护理 第一节 概述 休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，微循环障碍为特点的病理过程。休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而死亡。一、病因与分类 休克分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性；外科休克中最常见-低血容量性和感染性休克 低血容量休克包括创伤性和失血性休克两类。二、病理生理 各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害等。1.微循环的变化 （1）微循环收缩期（代偿期）当人体有效循环血量锐减时，血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感神经肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放，肾素血管紧张素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，选择性地使外周和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，以保证重要器官的供血。由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放，增加了回心血量。随着真毛细血管网内血流量减少，压力降低，血管外液进入血管，一定程度补充了循环血量。故此期也称为休克代偿期。（2）微循环扩张期（抑制期）组织因严重缺氧-毛细血管广泛扩张 大量血液淤滞于毛细血管 毛细血管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗 流经毛细血管的血流量继续减少，组织因严重缺氧处于无氧代谢状态，大量酸性代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌由于对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，致大量血液淤滞于毛细血管，毛细血管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗至第三间隙，引起血液浓缩，血液黏稠度增加，回心血量进一步减少，血压下降，重要脏器灌注不足，休克进入抑制期。（3）微循环衰竭期（失代偿期）形成微血栓，甚至 DIC 细胞内溶酶体膜破裂 多器官功能受损 由于微循环内血液浓缩、黏稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（DIC）。随着各种凝血因子消耗，激活纤维蛋白溶解系统，临床出现严重出血倾向。由于组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重；加之酸性代谢产物和内毒素的作用，使细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。此期也称为休克失代偿期。2.代谢变化 组织灌注不足和细胞缺氧 体内葡萄糖以无氧酵解供能 无氧酵解使丙酮酸和乳酸产生过多，出现代酸 内脏器官代谢障碍-导致脏器功能障碍甚至衰竭是休克病人 死亡的主要因素 3.内脏器官继发性损害 肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。内皮细胞损伤可致血管壁通透性增加而造成肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损可影响表面活性物质的生成，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。进而出现氧弥散障碍，通气血流比例失调，临床表现为进行性呼吸困难和缺氧，称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾：休克时儿茶酚胺、抗利尿激素、醛固酮分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，水钠潴留，尿量减少。此时，肾内血流重新分布，主要转向髓质，近髓动-静脉短路大量开放，导致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭（ARF）。心：冠状动脉灌流量的 80%来源于舒张期，休克时心率过快、舒张期过短或舒张压降低，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。此外，休克时的缺血再灌注损伤、酸中毒，以及高血钾等均可加重心肌功能的损害。脑：脑内小动脉平滑肌的舒缩主要受二氧化碳分压和酸碱度的影响。但休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降而出现脑缺氧并丧失对脑血流的调节作用，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，出现继发性脑水肿和颅内压增高。肝：肝细胞缺血、缺氧，肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区坏死。肝脏灌流障碍使网状内皮细胞受损，肝脏的解毒及代谢能力减弱，易发生内毒素血症，加重代谢紊乱及中毒。临床出现黄疸、转氨酶升高，严重时昏迷。胃肠道：胃肠道黏膜缺血、缺氧，使正常黏膜上皮细胞屏障功能受损，并发急性胃黏膜糜烂或应激性溃疡，临床表现为上消化道出血。肠黏膜缺血、缺氧，可致肠的屏障结构及功能受损、肠道内细菌及毒素易位，并发肠源性感染或毒血症。（选择题）三、临床表现 根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期，各期表现特点不同 休克代偿期：当失血量少于循环血量的 20%以下时，由于机体的代偿作用，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少；舒张压可升高，脉压减小。休克抑制期：病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数或摸不清；血压下降，脉压缩小；尿量减少甚至无尿。若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展至 DIC 阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发ARDS。此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。休克的临床表现 分期 程度 神志 口渴 皮肤黏膜 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神志清楚，伴有痛苦表情，神经紧张 明显 开始苍白 正常或发凉 100 次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 正常 20%（800ml）休克抑制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很明显 苍白 发冷 100120 次/分 收缩压为 9070mmHg，脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%40%（8001600ml）重度 意识模糊，神志不清，昏迷 非常明显，可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 湿冷（肢端更明显）速而细弱，或摸不清 收缩压70mmHg 或测不到 毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%（1600ml）四、治疗原则 关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。（1）一般紧急措施 对创伤所致大出血的病人：立即采取措施控制大出血。保持呼吸道通畅。采取休克体位：以增加回心血量及减轻呼吸困难。其他：如保暖、尽量减少搬动、骨折处临时固定、必要时应用止痛剂。（2）补充血容量 是纠正组织低灌注和缺氧的关键。纠正酸碱平衡失调。（3）积极处理原发病 在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。（4）应用血管活性药物 主要包括血管收缩剂、扩张剂。血管收缩剂使小动脉处于收缩状态，可暂时升高血压，但可使组织缺氧更加严重，应慎重选用。血管扩张剂可以解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不同程度的下降，从而影响重要脏器的血液供应；只有当血容量已基本补足，才可考虑使用。（5）改善微循环 休克发展至 DIC 阶段，需应用肝素抗凝治疗。DIC 晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药，如氨基己酸等；抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫和低分子右旋糖酐。（6）糖皮质激素和其他药物的应用 对于严重休克及感染性休克病人可使用糖皮质激素。主要作用是：扩张血管，改善微循环；防止细胞内溶酶体破坏；增强心肌收缩力，增加心排血量；增进线粒体功能；促进糖异生，减轻酸中毒。第二节 低血容量性休克 （一）病因、病理 低血容量性休克是外科最常见的休克类型 大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低 （二）临床表现 CVP 降低、回心血量减少、心排血量下降 （三）治疗原则 及时补充血容量、防止继续失血 第三节 感染性休克 （一）病因、病理 以革兰阴性杆菌为主 释放的内毒素引起全身炎症反应综合征 （二）临床表现 感染性休克时血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）改变。前者表现为冷休克，后者为暖休克。冷休克时，外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排出量降低。病人表现为体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，血压降低，脉压减小（30mmHg）；尿量骤减（25mlh）。暖休克较少见，常出现于革兰阳性菌感染引起的休克早期，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排出量正常或稍高。病人表现为神志清醒；疲乏；面色潮红、手足温暖；血压下降、脉率慢、搏动清楚。但革兰阳性菌感染的休克后期亦可转变为冷休克。休克晚期，心功能衰竭，外周血管瘫痪，即成为低排低阻型休克。（三）治疗原则 在休克未纠正前，以抗休克为主，同时抗感染 休克控制后，着重治疗感染 1.补充血容量 首先快速输入等渗盐溶液或平衡盐溶液，再补充适量的胶体液，如血浆、全血等。补液期间应监测 CVP，作为调整输液种类和速度的依据。2.控制感染 尽早处理原发感染病灶。对未确定病原菌者，先根据临床判断联合使用广谱抗生素，再根据药物敏感试验结果调整为敏感的窄谱抗生素。3.纠正酸碱失衡 轻度酸中毒，在补足血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入 5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。4.应用血管活性药物 经补充血容量休克未见好转时，可考虑使用血管扩张剂；也可联合使用 受体和 受体兴奋剂，如多巴胺加间羟胺，以增强心肌收缩力、改善组织灌流。脓毒血症时，心功能受损而表现为心功能不全，可给予毛花苷丙、多巴酚丁胺等。5.应用糖皮质激素 糖皮质激素能抑制体内多种炎性介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻细胞损害，缓解SIRS。临床常用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼松龙缓慢静脉注射。应用时注意早期、足量，至多 48 小时，否则有发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症的可能。第四节 护理措施 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理 2.建立静脉通路 迅速建立 12 条静脉输液通道。必要时监测 CVP 3.合理补液 先快速输入晶体液，后输胶体液，根据血压及血流动力学调整输液速度 4.记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录 24 小时出入量以作为后续治疗的依据。5.严密观察病情变化 每 1530 分钟测体温、脉搏、呼吸、血压 1 次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30mlh，提示休克好转。中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全 给强心药，减慢输液 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 （二）改善组织灌注 1.休克体位 头和躯干抬高 2030 下肢抬高 1520 2.使用抗休克裤 休克纠正后，由腹部开始缓慢放气 每 15 秒测量血压 1 次 若血压下降超过 5mmHg 应停止放气，并注气 3.应用血管活性药物 应用血管扩张药过程中，监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每 510 分钟测 1 次血压，血压平稳后每 1530 分钟测 1 次，并按药物浓度严格控制滴速。严防血管收缩药物外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，患处用%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。（三）增强心肌功能 遵医嘱给予增强心肌药 用药时注意心率变化及药物的不良反应 （四）保持呼吸道通畅 吸氧，气管插管或气管切开。（五）预防感染 严格执行无菌技术 （六）调节体温 1.密切观察体温变化 2.保暖 室温 20左右为宜 忌用热水袋、电热毯等进行体表加温 加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧。3.降温 感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温 （七）预防意外损伤 烦躁或神志不清，应加床旁护栏。必要时四肢固定