护理质量持续改进管理办法.pdf

护理质量持续改进管理办法 生效日期：2008年 4 月 25 日 修订日期：2011年 8 月 1 日 一、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。二、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。三、质控办法：（一）病区自查;各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。（二）医院检查 1日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。2夜班督导：夜值班护士长每晚巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。3护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。4质量管理办公室检查：质量管理办公室每月对出院患者进行满意度调查、定期对护理质量组织检查或暗访，将满意度调查、检查及暗访中存在的问题及时反馈给护理部。对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。考核实行百分制。（一）护士长夜值班（权重20%）：护理部汇总本月各病区夜班护理质量质控成绩。（二）专项检查质控（权重50%）：每月根据护理工作重点及薄弱环节，进行一项或多 项检查，各项检查平均成绩。（三）护理文书（权重15%）：每月统计的护理文书终末质控及环节质控成绩。（四）培训与教学（权重15%）：每月培训与教学质量检查成绩。（五）护理部督导：实行总分倒扣分法，护理部深入病区进行日常督导，对督导中发现比较大的缺陷及时下发督导单，每项扣3-5 分，若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚，并依次类推。（六）护理安全专项分值20 分，实行单项否决，执行总分倒扣分法。无菌物品消毒合格率100%，急救仪器（物品）完好率100%，压疮发生率0（难免压疮除外），无过期药品，不良事件上报率100%，严重护理差错（纠纷）发生率0，上述指标单项未达标，本项总分倒 LC073：护理质量持续改进管理办法 生效日期：2008年 4 月 25 日 修订日期：2011年 8 月 1 日 扣 20 分。（七）护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。五、考核与奖罚 1护理部每月将护理质量考核成绩汇总报质量管理办公室，质量管理办公室将数据汇总审核后，报计财部与各护理单元奖金挂钩。2护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。（1）考核成绩在95 分（含95 分）以上者，奖金系数为1。（2）考核成绩低于95 分者，奖金系数为考核成绩/95。3当月总评成绩前三名的护理单元，分别奖励第一名300 元，第二名200 元，第三名100 元；当月总评成绩最后一名者，扣除科室奖金200 元，扣除护士长当月津贴。全年护理质量检查中，出现1 次以上（含1 次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评选优秀护理单元资格；全年有两次以上（含2 次）总评成绩最后一名的科室，扣除奖金数额每次递增100 元。4不良行为惩罚：不遵守护理的各项规章制度如交接班制度、护理查对制度、会议制度等，每人每次扣发奖金50-100 元；不按操作规程护理如操作时不戴口罩、不按规定巡视病房、健康教育不到位等，每人每次扣发奖金50-100 元；工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，除按有关规定处理外，根据情节扣发50 元至当月奖金。科室管理不当，扣发护士长当月津贴及奖金；护士授意病人或家属做护理技术操作如鼻饲、吸痰、会阴擦洗、更换引流瓶等，一经发现，扣发责任人当月奖金50-100 元；工作场所玩游戏、聚众娱乐，聚集在办公室聊天，工作期间睡觉、串岗、脱岗等玩忽职守者除写出检查外扣发50 元至当月奖金；在公共场合与同事吵架而影响工作或造成家属围观者，扣发50 元至当月奖金；拒不执行上级领导的安排，包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置的特殊任务，除扣发当月奖金外，报医院按有关规定处理；上班期间着装、仪表不符合护士素质要求：如未按要求穿工作服、护士鞋、带护士帽、佩带工作牌，不按要求佩戴首饰、头发过肩，穿工作服到院外等，一次扣发奖金10-50 元；不按规定请假，私自换班者一次扣发50 元奖金。5护理质量检查的成绩作为作为护士长聘用的重要依据之一。