气管插管全麻技术风险评估及应急预案.pdf
.1/5 气管插管全麻技术风险评估与应急预案 气管插管全麻技术主要有以下并发症：呼吸道阻塞、通气量不足、低氧血症、低血压、高血压、窦性心动过缓或过速、心肌缺血、误吸、恶性高热、术后瞻妄.针对以上各并发症的发生可能,特制定以下处置方案：1、呼吸道阻塞（1）上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上 原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物与异物阻塞、喉头水肿等.性能性原因有喉痉挛.预防与处理：全身麻醉下发生的呼吸道阻塞,其阻塞症状可不明显,因此应密切观察,麻醉恢复期的护理更为重要.舌后坠时可将头后仰,托起下颌或置入口咽通气道.吸除口咽部分泌物,将病人头转向一侧,有利于分泌物的流出.喉头水肿多发生于婴幼儿与气管导管插进困难者,遇此情况,可预防性注射氢化可的松 0.51.0mg/kg：术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外,严重者尚需行气管切开.轻度喉痉挛者可加压给氧,严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头行加压给氧,多数均可缓解.对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩 X 等手术时,应给予阿托品 0.3-0.5mg,预防喉头副交感神经 X 力增高.（2）下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者.原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管与支气管.性能型原因：由于支气管痉挛,多见于浅麻醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌松药的组胺开释作用以与支气管哮喘者.预防与处理：仔细挑选气管导管,过软或分歧格者应丢弃.经常听诊肺部,与时清除呼吸道内的分泌物.维持适当麻醉深度,预防与解除支气管痉挛的诱因.保持麻醉深度与氧合通气适当是缓解支气管痉挛的重要措施,必要时可静注氨茶碱 0.25mg 或氢化可的松100mg.2.通气量不足:.2/5 原因：麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸与控制呼吸又不充分者.吸进麻醉药残存 0.1MAC 时仍可抑制缺氧通气反应,致麻醉恢复期通气不足.麻醉恢复期肌松药的残存作用.术中过度通气 2 小时可消耗近 3L 的 co2 储备,术后机体则需降低通气量以补充所消耗的co2,故通气不足,且可导致低氧血症 术中所有的麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因,尤以高龄、肥胖者为然.麻醉期间发生通气不足时,主要表现为 O2 潴留；而恢复期发生通气不足,除 O2 潴留外,还可发生底氧血症,而后者的威胁尤甚.2预防与处理：辅助呼吸或控制呼吸应适当,避免通气不足或长时间过度通气.加强围术期病人的呼吸功能检测,尤其对高龄、肥胖等高危病人.严格把握拔除气管导管的指征,即呼唤病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达 2.9kPa-30cmH20、TOF 中 T4和 T175,最好 90,可避免或减少麻醉恢复期的通气不足.3、低氧血症：吸空气时 PaO28kPa60mmHg或吸纯氧时 PaO212kPa90mmHg.1原因：麻醉机故障、氧气供给不足等致吸进氧浓度过低.气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移 1.9cm,可能使导管进一侧支气管；头向后倾伸可使导管向外移动 1.9cm 而滑出气管外.可发生微型肺不 X,且可持续到术后.肺不 X 时肺内分流增加,可导致低氧血症.2预防与处理 解除原因,如呼吸道阻塞等.术中监测血气与 SpO2,早期发现和处理低氧血症.因肺不 X、肺容量减少所致的低氧血症,可采用 PEEP治疗.全麻恢复期病人应监测 SpO2,并面罩吸氧,维持 SpO294 高危病人术后应行预防性机械通气.4、低血压：收缩压下降超过基础值的 30或尽对值低于 10.6kPa80mmg者称低血压.1原因：术前进食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足.3/5 麻醉药对循环的抑制负性肌力或外周血管扩 X 作用.手术操作压迫上、下腔静脉使转意血量减少.并存疾病,如肾上腺皮质功能不全,心功能不全、休克等.正压通气引起胸内压增高静脉转意血量减少.继发于其他严重心肺并发症,如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等.2处理：解除病因：尽量解除导致低血压的原因：麻醉药的应用方法应公道,药量适当.适当补充容量,可行液体负荷试验.静注麻黄碱 1015mg,因具、效应,由于血压升高的同时心率液增速：新福林50100ug,仅具效应,还可使心率反应性减慢,于心率增速者可使用.经出来血压任难以恢复着,应进一步检查,如血气、电解质、EKG 与肺片等,以明确诊断.5、高血压：舒 X 压高于 13.3kpa100mmhg或收缩压高于基础值的 30%称为高血压.1原因 与并存疾病有关：如原发性高血压,甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等.与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉,气管插管等.通气不足,有 CO2 蓄积.全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者,伴有躁动或尿潴留.药物所致高血压：如潘库溴铵,氯胺酮常呈一过性高血压：单胺氧化酶抑制剂与度冷丁使用时亦可致高血压.2处理：解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定 2550mg：舒芬太尼 35ug/kg 或吸入与静脉诱导药同时应用,可减轻气管插管时的心血管反应.根据手术刺激的程度调节麻醉深度.吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于阿片类药物.对于顽固性高血压者,可行控制性降压以维持循环稳定.6、窦性心动过速或过缓：心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现,应适当加深麻醉.低血容量、贫血、缺氧以与代谢率增高如甲亢、恶性高热时,心率可增快,当针对病因进行治疗.4/5 手术牵拉内脏胃、食道、胆囊等或心眼反射时,可因迷走神经反射致心动过缓,严重者可致心跳骤停,静注阿托品 0.250.3mg 可有一点的预防作用.如因浅麻醉或 CO2 蓄积所致的室性早搏,于加深麻醉或排出 CO2 后多可缓解,必要时可静注利多卡因 11.5mg/kg.应避免过度通气,因碱中毒时,钾与镁离子进入细胞内,使心室肌的应激性增加.房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人：偶发房性早搏对血流动力血的影响不明显,因此无需特殊处理.7、心肌缺血：围术期心肌梗塞的发生率与死亡率均高,麻醉处理的重点是维持心肌供氧氧耗得平衡.强对 ECG 与血流动力的监测.有 心 肌 缺 血 表 现 者,除 吸 氧 外,还 应 静 注 硝 酸 甘 油0.52ug/kg.min：Esmolo0.51mg/kg 可有效控制心动过速和高血压,必要时可以应用：适当血液稀释可增加氧供,维持 HCT 在 30%左右为宜.8 误吸 肠梗阻与饱胃者宜采取清醒气管插管.采用快速诱导插管时,可压迫甲状软骨时食管闭合,防止胃内容物返流,并避免将气体吹进胃内.静注H2受体阻滞剂雷尼替丁50mg,甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下,ph2.5,万一发生误吸则肺损害可相应减轻.9、恶性高热：1 为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变,当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸进麻醉药后易诱发此病.西方国家发病率达 15000-15000 不等,我国迄今仅有个案报道.2 易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快 HR、BP、乳酸均升高、体温急剧升高 1/5min伴有混合性酸中毒与血清钾、钠、钙、肌球蛋白与肌酸磷酸激酶CPK升高.3诊断：取骨骼肌活体组织,放进咖啡因与氟烷溶液中可呈现强直性收缩.特异治疗：静注硝苯海因Dentrolene,初始剂量 2-3mg/kg,20 分钟后可达 10mg/kg.10、全麻后谵妄：发生率为 8%70%,与手术种别、年龄等因素有关,老年人发病率更高.1发生原因与代谢紊乱、围术期所有药物以与低氧血症有关.2术后监测 SpO2 并保持其正常,可减少或避免谵妄的发生.11、常规术前访视病人：掌握病情的体验,审查化验等检查结果,进行 ASA 分级,对病情进行.5/5 评估,预测麻醉和手术风险程度.向病人的全权委托人交代清楚麻醉可能出现的意外和并发症,并在麻醉同意书上签字.12、一旦发生医疗差错事故,需立即通知上级医师和科室主任,同时报告医院管理人员.并积极采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的进一步损害,尽可能挽救患者生命.13、平时重视基础知识学习,了解该技术可能发生的并发症,并密切观察各项指标.14、掌握各种并发症的诊断与抢救措施,如心血管意外的抢救,大出血的抢救.15、各种抢救设备要处于良好状态,保证随时投入使用.
