慢性鼻—鼻窦炎(手术治疗)临床路径(护理篇)(可编辑修改word版).pdf

慢性鼻鼻窦炎（手术治疗）临床路径（护理篇）适用对象：第一诊断为 慢性鼻鼻窦炎（ICD10：J32）行鼻内镜手术（ICD9-CM3：21.31/22.2 22.6）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院第 1 天 年 月 日 护理记录 护理处置 效果评价 白班 夜班 建立入院病历 已建立 未建立 入院宣教（环境、设施、医护团队、制度）是 否 介绍安全防范知识 是 否 讲解办理医保、新农合等相关手续 是 否 戴腕带 是 否 更换病员服及卫生处置 是 否 监测 T、P、R、BP 是 否 测量身高、体重 是 否 既往史 是 否 药物过敏史 是 否 评估鼻腔脓性分泌物 是 否 评估有无头痛 是 否 MEWS 评分 分 跌倒评分 分 压疮评分 分 签署相关文书（入院须知、离院责 任书）是 否 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 协助完善相关检查 血尿常规 心电图 肝肾功 输血全套 胸片 鼻窦 CT 护理指导 效果评价 饮食指导：清淡、易消化食物 不了解 部分了解 基本掌握 指导漱口，保持口腔清洁 不了解 部分了解 基本掌握 告知鼻窦 CT 检查的目的及配合 不了解 部分了解 基本掌握 介绍慢性鼻鼻窦炎的治疗、护理 过程 不了解 部分了解 基本掌握 预防感冒 不了解 部分了解 基本掌握 预估出院日期 不了解 部分了解 基本掌握 医嘱执行 效果评价 长期医嘱 执行 未执行 临时医嘱 执行 未执行 作废医嘱 变异：无 有 执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第 23 天 年 月 日 护理记录 护理处置 效果评价 白班 夜班 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 药敏试验 阴性 阳性 协助完善相关检查 三大常规 肝肾功 输血前检查 肝炎六项 EKG 胸片 CT 护理指导 效果评价 鼻内镜下行鼻鼻窦炎手术的目 的、过程及术后注意事项 不了解 部分了解 基本掌握 饮食：全麻术前禁饮禁食 68 小 时；局麻清淡普食，术前少饮水 不了解 部分了解 基本掌握 术前健康教育 效果评价 介绍手术前准备的目的、注意事项 不了解 部分了解 基本掌握 张口呼吸训练 不了解 部分了解 基本掌握 指导漱口，保持口腔清洁 不了解 部分了解 基本掌握 讲解术后清淡、易消化软食的重要 性 不了解 部分了解 基本掌握 术前患者身体清洁（如洗头、洗澡 等）术区备皮，说明必要性 不了解 部分了解 基本掌握 医嘱执行 效果评价 长期医嘱 执行 未执行 临时医嘱 执行 未执行 作废医嘱 变异：无 有 执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第 4 天（手术日）年 月 日 护理记录 护理处置 效果评价 白班 夜班 手术室前准备 已准备 未准备 监测 T、P、R、BP 是 否 剪鼻毛，男患者剃胡须 是 否 核对手术部位、检查手术部位标识、更换病员服、去除假牙、口红、首饰、眼镜、手表等饰物 是 否 遵医嘱术前用药，观察用药后的反 应 是 否 携带用物：病历、影像资料（CT、X 线）等 齐备 不齐（缺：）与手术室人员交接 是 否 入手术室时间 时 分 出手术室时间 时 分 术后用物准备：弯盘、小毛巾、软 纸、冰袋 是 否 入监护室时间 时 分 出监护室时间 时 分 回病房时间 时 分 麻醉护理常规 是 否 监测 T、P、R、BP 是 否 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 观察鼻腔有无出血 是 否 观察鼻腔填塞物是否在位 是 否 全麻者小便自解时间 时 分 MEWS 评分 分 跌倒评分 分 压疮评分 分 护理指导 效果评价 安慰患者，减轻手术后患者的恐惧 患者能说出所担心的事情 患者能后接受治疗护理 患者无恐惧情形或恐惧减轻 手术后疼痛缓解方法 患者能掌握缓解疼痛的技巧 患者知晓手术后止痛方法 手术切口出血观察及处置 患者无持续性鲜血渗出血型分泌物 患者/家属能叙述术后切口出血的表现 手术切口感染观察及处置 患者体温在术后吸收热范围 患者/家属能叙述预防术后感染的方法 饮食指导：全麻 6 小时后、局麻 2 小时后进清淡温凉饮软食，首次进食前先用冷开水漱口 不了解 部分了解 基本掌握 指导局部冷敷可减少出血、减轻肿 胀及疼痛 不了解 部分了解 基本掌握 协助患者半卧位（全麻清醒 6 小时候后）休息，利于分泌物引流，减 轻肿胀及疼痛 不了解 部分了解 基本掌握 告知勿用力咳嗽及打喷嚏，指导张 口呼吸 不了解 部分了解 基本掌握 医嘱执行 效果评价 长期医嘱 执行 未执行 临时医嘱 执行 未执行 作废医嘱 变异：无 有 执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第 59 天（术后第 15 天）年 月 日 护理记录 护理处置 效果评价 白班 夜班 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 观察药物副作用 是 否 监测 T、P、R、BP 是 否 协助半卧位休息 是 否 观察鼻腔有无出血 是 否 观察鼻腔填塞物是否在位 是 否 鼻腔填塞物取出后鼻腔点药 是 否 漱口水漱口，保持口腔清洁 是 否 护理指导 效果评价 进食清单温凉饮食，忌辛辣刺激，保持大便通畅 不了解 部分了解 基本掌握 吐出口腔分泌物便于观察伤口出血，避免血性分泌物对胃黏膜的刺 激 不了解 部分了解 基本掌握 指导鼻腔填塞物取出前张口呼吸 不了解 部分了解 基本掌握 鼻腔填塞物取出后教会鼻腔点药、正确擤鼻 不了解 部分了解 基本掌握 医嘱执行 效果评价 长期医嘱 执行 未执行 临时医嘱 执行 未执行 作废医嘱 变异：无 有 执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第 10 天（术后第 6 天）（出院日）年 月 日 护理记录 出院评估 生命体征：T P 次/分钟 R 次/分钟 BP mmHg 精神状态：好 一般 差 饮食：流质 半流质 普通饮食 伤口情况：愈合 红肿 出血 活动：差 良好 出院指导 饮食：规律饮食，1 个月内不宜食坚硬食物，禁辛辣刺激；禁烟酒 教会患者掌握正确的滴鼻剂鼻腔冲洗法，并告知患者遵医嘱滴鼻或鼻腔冲洗 注意劳逸结合，尽量避免接触粉尘及刺激性气体鞥；适当体育锻炼，增强抵抗力 避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血，保持口腔清洁 将出院相关资料、科室联系卡及健康教育手册发给患者 预约复查时间，定期门诊随访 医嘱执行 效果评价 长期医嘱 执行 未执行 临时医嘱 执行 未执行 作废医嘱 办理出院手续 变异：无 有 执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：