脑梗塞护理计划单.pdf

脑梗塞护理计划单 科室床号姓名住院号 开始日期 护理问题 护理目标 护理措施 签名 停止 日期 签名 1、生活自理缺陷：与偏瘫、意识障碍、认知障碍有关 1、病人卧床期间清洁、舒适，生活需要得到满足 2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。3、信号灯放在病人易拿取的地方，听到铃声立即给予答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心。5、卧床期间协助病人完成生活护理。协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。洗澡时需要家属陪护在旁，防止跌倒，给予适当的帮助。6、鼓励病人用健侧手进食。吞咽困难的病人给予 鼻饲流质饮食，每天口腔护理二次。2、清理呼吸道无效：与肺部感染，分泌物过多、咳嗽无力、意识障碍有关 病人呼吸道通畅，能有效咳出痰液 1、保持室内空气新鲜，每天通风 2 次，每次15-30 分钟，冬天注意保暖。2、保持室温在 18-22度，湿度 50%-70%。3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位。鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使按时用抗生 素，注意观察药物疗效及副作用。6、遵医嘱给予超声雾化吸入，达到稀释痰液消炎的目的。科室床号姓名住院号 开始日期 护理问题 护理目标 护理措施 签名 停止 日期 签名 3、躯体活动障碍：与偏瘫，一侧肢体运动丧失有关。1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动。3、病人能够达到最佳的自理水平。1、准确评估患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所取得的成绩给予表扬和肯定。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼。根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床 活动。5、教会病人家属进行锻炼的方法。活动时需有人陪伴，防止受伤。6、鼓励病人进行生活自理活动，以达到回归社会和家庭的需要。4、语言沟通障碍：与失语症、意识改变、气管切开等有关 1、病人能与工作人员进行有效沟通 2、病人能够采取各种沟通方式表达自己的需要。1、关心、体贴，尊重病人，避免挫伤其自尊心，鼓励病人大声说话。2、指导病人运用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，达到有效表达自己需要的目的。3、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画等按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话。4、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病信心。5、焦虑：与健康状况改变、环境改变、经济负担等有关。1、病人焦虑程度减轻或者消失。2、病人能够采取应对焦虑的措施。1、评估病人的焦虑程度。耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。2、主动向病人介绍病室环境及病友；消除由于环境所造成的紧张感。3、建立良好的护患关系，关心安慰病人，了解病人的需求，满足病人的需要。4、指导病人采取放松疗法：如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。5、必要时遵医嘱使用抗焦虑药 6、便秘：与卧床休息，活动量减少及不习惯床上排便有关 1、病人能排出成形软便。2、病人能在护士的帮助下排便。1、增加病人食物中的纤维素含量，介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等），促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。2、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。3、?给予充分的液体：?根据病情，每天饮水 15002000ml。4、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。5、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。5、鼓励病人养成定时排便的习惯。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。6、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。7、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。7 吞咽困难：与病变累及吞咽迷走神经有关。1、病人能够摄取足够的营养。2、病人进食顺畅，未发生呛咳、误吸等。1，评估病人吞咽困难的程度。2，向病人解释吞咽困难的原因 3，必要时予以留置胃管，向病人说明插鼻饲管的目的和意义，以取得病人的合作。4，与病人及家属讨论饮食的种类，合理搭配饮食结构，高蛋 白，高维生素，高热量的流质或半流质饮食，进食时取半坐卧位，进食宜慢，少量多餐，防呛咳。5，指导病人做吞咽功能训练，每月更换鼻饲管时，检查吞咽功能恢复情况，若功能恢复良好，饮水无呛咳，无噎食，即予拔管。科室床号姓名住院号 开始日期 护理问题 护理目标 护理措施 签名 停止 日期 签名 8、有发生压疮的可能；与肢体瘫痪、长期卧床、营养不良等有关。病人皮肤完整、无破损 1、每 2 小时给病人翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。2、必要时给患者卧气垫床，认真交接患者皮肤情况。3、保持床单位清洁、干燥、平整。及时更换尿湿的床单和衣裤。4、注意合理饮食，加强营养。9、有受伤的危险：与肢体活动障碍、意识障碍有关。病人安全，无坠床、跌倒等外伤发生。1、正确评估患者的危险因素，对病人及家属做好防坠床、防跌倒等防范措施宣教。2、病人入厕或外出时有人陪伴，防止跌倒的发生。3、意识障碍者加床栏，防止坠床。躁动者适当约束。慎用热水袋，防止烫伤。4、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。10、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽功能障病人住院期间无误吸发生 1、评估患者吞咽功能，能否经口进食，饮水有无呛咳等。2、进食时抬高床头 30 碍、鼻饲等有关-60。进食后抬高床头30 分钟防止食物返流。3、指导病人缓慢进食，宜给予糊状食物，健侧喂入。4、不能吞咽的病人，给予鼻饲流质饮食，加强留置胃管的护理。11、潜在并发症-肺部感染：与气管切开、长期卧床、不能有效咳嗽有关 病人住院期间无肺部感染发生 1、协助病人每 2 小时翻身、拍背一次。指导患者深呼吸及有效咳嗽。2、气管切开患者注意无菌操作。及时吸出呼吸道分泌物。3、遵医嘱给予雾化吸入，每天 2 次。12、潜在并发症-泌尿系感染：与留置导尿有关 病人住院期间无泌尿系感染发生 1、向病人/家属解释泌尿系感染的危险因素及预防措施 2、会阴护理每天 2 次，严密观察小便颜色、性质和量，发现异常及时处理。3、保持导尿管通畅并妥 善固定，指导间隙性夹闭导尿管。4、指导病人多喝水或鼻饲温开水，达到冲洗尿道的目的 5、遵医嘱定时留取小便常规 13、有发生口腔感染的危险：与鼻饲、进食少、绝对卧床不能刷牙有关 病人未发生口腔感染 1、向病人/家属解释口腔感染的危险因素及预防措施 2、口腔护理每天 2-3次，严密观察口腔情况，发现异常及时处理 14、有发生废用综合症的危险：与肢体瘫痪有关 1、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。2、病人/家属能掌握功能训练技巧 3、病人/家属能积极参与康复功能1、向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施 2、向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼 3、与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划（1）发病 1-2 周内练习床 的训练 上坐起，并对患肢进行按摩及被动活动（2）1-2 周后患肢进行主动活动及被动活动，练习行走和持物等活动（3）训练日常生活自理能力