运行病历质量检查标准.pdf
附 件3：2017 年 德 江 县 民 族 中 医 院 运 行 病 历 质 量 检 查 标 准 科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项 目 检 查 要 点 分值 检查标准 1、病历基本内容（20）1.1入院记录 13；否决 未及时完成为否决病历 一项个人信息书写完整、正确；1 1、书写不完整,每项扣 0.5分;2、书写不正确，每项扣 0.5分 1 描述不正确扣 1 分 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 4 1、未与主诉一致扣 1 分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣 1 分；3、无可供鉴别的体征扣 1 分；4、入院症见描述过于累赘扣 1 分 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1 1、描写不准确、齐全扣 0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣 0.5分 中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；1 1、描写不准确扣 0.5分 2、内容不齐全扣 0.5分/项；重要系统体格检查无遗漏 1 1、书写不规范扣 0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣 0.5分 专科情况描述准确、齐全 1 1、无专科情况扣 1 分 2、专科情况描述不准确、齐全扣 0.5分 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣 1 分；2、内容不准确，扣 0.5分 初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。1 1、疾病名称不规范扣 0.5分；2、主次排列紊乱扣 0.5分；3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣 0.5分；4、第一诊断未与主诉一致扣 0.5分。1 1、未及时签名扣 0.5分；2、上级医师未及时完成修改及签名扣 0.5分 1.2首次病程记录 7；上级医师应在 72 小时内完成修改及签名；否决 未及时完成为否决病历 1 记录无相关内容扣 1 分;西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即可 3 1、辨病辨证不对扣 0.5分；2、西医诊断依据不充分扣 0.5分；3、中西医鉴别诊断无扣 1 分 规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写 1 1、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣 0.5分；2、西医诊断主次排列紊乱扣 0.5分；中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。2 1、诊疗计划与医嘱不一致，扣 0.5分/项；2、无中医特色诊疗扣 1 分 2、三级查房（24）2.1一级查房；病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺 2 次及 2 次以上病程记录 否决 1、病情危重缺病程记录为否决病历；2、病情平稳缺 1 次扣 0.5分；3、缺 2 次及 2 次以上为否决病历 记录 15 应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化 2 1、病情演变未作原因分析，处理措施及效果，扣 0.5分；2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化扣 0.5分 1 重要的实验室及器械检查结果未做记录及分析处理扣 1 分 1 1、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣 1分；2、无中医辨病辨证依据扣 0.5分；3、无方解扣 0.5分 1 未记录医嘱更改及理由扣 1 分；使用精麻药品要作记录及分析 3 1、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣 1分；2、未做记录扣 1 分；3、使用精麻药品未做记录及分析扣 1 分 1 1、无指征使用扣 0.5分；2、未做记录扣 0.5分 1 1、无指征使用扣 0.5分；2、未做记录扣 0.5分 1 1、有他科情况未作会诊扣 0.5分；2、未书写会诊记录扣 0.5分；3、未执行会诊意见扣 0.5分；4、会诊记录书写潦草不能辨认扣 0.5分 1 1、无记录扣 0.5分；2、书写有缺陷扣 0.5分 1 1、无明显输血指征扣 0.5分；2、未书写输血记录扣 0.5分；3、输血记录书写有缺陷扣 0.5分；4、无输血后评价扣 0.5分 1 1、未作相关记录扣 0.5分 2、记录不完善扣 0.5分 2.2二级查房记录 5；否决 未及时书写为否决病历,有中医内容及方解；2 1、为首次的复制和粘贴扣 0.5分；2、无实质指导作用扣 0.5分；3、无中医内容及方解扣 0.5分；4、中医辨病辨证分析与首次相同扣 2 分 1 少 1 次扣 0.5分；（2）原因分析；（3）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等；（4）有查房医师签名；2 每缺一项扣 0.5分 2.3三级查房记录；否决 未及时书写为否决病历 2 1、为首次的复制和粘贴扣 0.5分；2、无实质指导作用扣 0.5分；3、无中医内容扣 0.5分 4 1 未记录扣 0.5分 1 未记录扣 0.5分 3、围手术（含介入）期管理（16）3.1术前 小 结 8、上级医师查房记录、病情评估表，术前小结包括：否决 无相关记录为否决病历 A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息),包括全身情况/重要脏器功能的评估；0.5 缺项扣 0.5分 B.术前诊断；0.5 缺项扣 0.5分 D.手术适应症/指征；0.5 缺项扣 0.5分 F.拟实施手术名称/麻醉；麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式一致 0.5 1、缺项扣 0.5分；2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣 0.5分 H.常规手术应于术前 24 小时完成知情同意书的签字工作;0.5 缺项扣 0.5分 I.有手术者签字;0.5 缺项扣 0.5分 J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;0.5 缺项扣 0.5分 K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;否决 未完成为否决病历 2 级以上手术有术前讨论记录有手术者参加的术前讨论，包括：否决 未完成为否决病历 A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论;0.5 缺项扣 0.5分 B.术前诊断;C.全身情况/重要脏器功能的评估;0.5 缺项扣 0.5分 D.手术适应症/指征;0.5 缺项扣 0.5分 E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;0.5 缺项扣 0.5分 F.拟实施手术名称/麻醉;0.5 缺项扣 0.5分 G.在手术医嘱下达前完成;0.5 缺项扣 0.5分 3.2术后(8)；包括：否决 未完成为否决病历 A.手术前的诊断；0.5 缺项扣 0.5分 B.手术过程,术中所见及处理情况；0.5 缺项扣 0.5分 C.手术医师及助手姓名；0.5 缺项扣 0.5分 E.标本去向,引流管设置,出血量,器械与纱布清点情况等；0.5 缺项扣 0.5分 F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；0.5 缺项扣 0.5分，包括：否决 未完成为否决病历 A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；0.5 1、缺项扣 0.5分；2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣 0.5分 B.术后处理措施;0.5 缺项扣 0.5分；C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;0.5 缺项扣 0.5分；否决 未完成为否决病历 否决 未完成为否决病历 4、知情 同意（11）4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成；入院知情告知书；病危患者应有病情告知书。否决 未完成为否决病历 A.手术;2 未签订手术知情同意书扣 2 分 B.麻醉;2 未签订麻醉知情同意书扣 2 分 D.有创诊疗操作;1 未签订知情同意书扣 1 分 E.呼吸机、血液净化;1 未签订知情同意书扣 1 分 F.自费药品及器材;输血或使用血制品;1 未签订知情同意书扣 1 分 G.转院;1 未签订知情同意书扣 1 分 H.高额医技术检查;1 未签订知情同意书扣 1 分 I.各类腔镜检查;1 未签订知情同意书扣 1 分 5、其他记录 9 5.1、转出科医师在患者转出科前书写完成；1 未完成扣 1 分 5.2、转入记录于转入后 24 小时内完成；1 未完成扣 1 分 5.3、阶段小结每月书写一次 1 未完成扣 1 分 5.4、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；否决 无检查报告单为否决病历 5.5、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；有输血后评价。2 未书写输血记录扣 1 分；未记录输血指征扣 0.5分；未记录有无输血反应扣 0.5分；未记录输血后评价扣 1 分 5.6、输血治疗病例应有患者签署意见并签名的输血同意书；否决 未签订知情同意书否决 5.7、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后 6 小时内完成；2 未按时限完成扣 2 分 5.8、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；否决 不一致为否决病历 5.10、抢救记录对采取抢救措施的具体内容、病情变化情况、实施时间及诊疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间、参加抢救人员姓名及职称进行记录；2 每缺 1 项扣 0.5分 6.1、病历应用黑色打印，字体、段落一致。0.5 字体、段落不一致扣 0.5分 6.2、修改时应注明修改日期并签名；0.5 未注明修改日期并签名扣 0.5分 6.3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，同一医师签名不得出现几种笔迹。1 非亲笔签名扣 1 分 6.4、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；0.5 填写不准确扣 0.5分/处 6.5、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分）；0.5 未标注扣 0.5分/处 6.6、病历书写不应存在明显的粘贴、复制；否决 存在明显的粘贴、复制为否决病历 病历应及时打印（危重、重大手术病人病历随时打印，普通病人病历满页后打印）1 未及时打印扣 1 分 严格按照运行病历排序，不得凌乱；0.5 排序凌乱扣 1 分 不得伪造病历资料 丙级 伪造病历资料为否决病历 病历中不能出现错别字 0.5 错别字 0.5分/字 7、病历记录的一致性（10）7.1、医疗记录与护理记录内容一致；否决 不一致为否决病历 7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；2.5 与病程记录内容不一致扣 1 分/处 7.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；2.5 与检查报告单结果不一致扣 1 分/处 7.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；2.5 与原报告单内容不一致扣 1 分/处 7.5、病历内容应客观准确，不得自相矛盾；2.5 有自相矛盾的地方扣 1 分/处 8、医嘱单及相关内容（3）8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；1 非正规开具、执行、或停止时间扣 1 分 8.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容；1 非正规内容扣 1 分 8.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；0.5 未签名扣 0.5分 9、辅助检查报告单（2）9.1、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；0.5 未按时限张贴扣 0.5分 9.2、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范；0.5 不规范扣 0.5分 10、麻醉文书书写 10.1要求：1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束 24 小时内完成；麻醉后应随访 72 小时，每次随访须立即记录 2、准确：记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。3、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格，4、一致：正副页记录必须一致。5、清晰：字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子 3 1、未及时完成扣 1 分；2、记录不准确，自设“符号”扣 0.5分 3、缺项扣 0.5分/项；4、正副页记录不一致扣 0.5分；5、有涂改扣 0.5分 说明：1、病历质量缺陷判定标准共 10 个部分 100项内容，18 个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2、总分98 分，不扣款，总扣分30 分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。3、每一个否决按 5 分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。4、每扣 1 分按 50 元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款 2000元/次,并扣科主任科室病历扣款的 20%；。5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按 100元/张罚款。6、麻醉文书参照麻醉记录单书写规范，书写不合格、漏填写者 0.5分/项。7、留观病历参照运行病历检查标准，但有以下特别说明的地方：1）、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录，之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。2）、病人留观后 2 小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3）、疑难危重病例应有上级医师查房记录。4）、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录，可以不要中医内容。5)、患者结束留观时必须记录当时症状、体征、要有注意事项交代及写出医嘱等。
