住院时间超过30天患者管理与评价制度_1.pdf

住院时间超过 30 天患者管理与评价制度 一、目的 加强对住院时间超过 30 日患者的管理与质量评价，防范医疗隐患，促进医疗质量的持续改进。二、适用范围（一）全院各临床科室。（二）管理相关部门：医教部、护理部 三、定义 住院时间超过 30 天的患者：从入院时间开始计算，住院时间超过 30 天的住院患者。四、标准规范（一）管理机制 1.建立院科两级管理 科室及部门必须有专人负责住院时间超过 30 日患者管理，双方建立住院时间超过 30 天患者管理登记本（见附件 1）（可为电子文档），并按照要求，如实、完整地填写各项目。2重点查房、病例讨论及病程记录要求（1）对住院时间超过 30 天的患者，由经治医师书写阶段小结。（2）由科室主任或副主任医师主持对住院时间超过 30 天的患者进行重点查房（指三级医师查房），直至患者出院。重点查房必须包括：对患者病情的评估，对长时间住院的原因分析、明确后续治疗方案等。查房内容详细记录于病程记录中。（3）如为疑难病例，应按疑难病例讨论制度执行。3会诊管理 对于疑难/危重病例或涉及多学科的病例，临床科室可根据诊疗情况向医教部申请组织全院会诊或院外会诊。4医疗（安全）不良事件管理 对治疗效果不佳或者存在医疗纠纷隐患的患者，临床科室应主动向医教部或护理部报告医疗（安全）不良事件，并由相应部门开展调查。5医患沟通管理 临床科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷，沟通情况必须记录在病程记录中。6部门管理（1）医教部每月 10 日前对住院时间超过 30 天的患者（包括转科患者）进行清理，题填写“住院时间超过 30 天患者管理登记表”基础项目栏后，通过 OA 邮箱反馈至临床科室，由临床科室对该表进行完善，完善内容包括：主管医生、主要治疗手段、是否存在过度医疗、服务流程是否合理、住院超过 30 天的原因分析、是否存在医疗安全隐患等。主任（副主任）审核后在规定时间内通过OA 邮箱上报医疗质量管理部，科室做好备份存档。（2）医教部承担监管责任，对住院时间超过 30 天的病例进行重点跟踪，查找存在的问题及缺陷，协助并促进科室持续改进。7信息化管理 适时开展信息化预警。由信息中心对住院时间超过 30 天患者设置特殊图标，随时提示医务人员，注意防范医疗纠纷的发生。（二）评价机制 1科室评价 每季度对本科室住院时间超过 30 天患者的情况进行分析，有分析记录，分析记录必须客观完整；分析应重点从患者是否存在过度医疗行为？服务流程是否合理？是否存在医疗安全隐患？是否上报医疗安全不良事件以及隐患为可控或不可控等方面进行原因分析；尤其是要明确如何防范纠纷的发生等；最后对存在的问题提出整改措施，并对改进后效果进行评价。2部门评价 医教部每季度对住院时间超过 30 天患者基本情况及长时间住院原因进行详细剖析，对存在的主要问题提出改进措施和要求，并向全院通报。对存在问题的临床科室下发整改通知单，要求持续改进，并在 1 月内再次评价改进效果。（三）工作要求 1临床科室工作要求 各临床科室必须密切关注住院时间超过 30 天的患者，采取切实有效的措施，优化工作流程，严格控制住院时间，避免过度医疗行为，防范医疗纠纷。2部门工作要求 医教部严格监管，定期检查临床科室执行情况（检查标准见附件 2），对未能认真按照本制度要求执行的科室，将纳入科室月考核。五、流程（见附件 3）六、职责（一）临床科室职责 1严格按照本制度，执行本科室住院时间超过 30 天患者的管理。2如需提请全院大会诊时，科室应按照会诊要求准备相应的资料。3服从管理，定期做好本科室住院时间超过 30 天患者的评价及分析并持续改进。（二）医教部职责 1每月定期抽查住院时间超过 30 天患者的病例资料，做好记录。2每月跟踪住院时间超过 30 天患者的恢复及出院情况。3 每季度对临床科室住院时间超过 30 天患者的总体情况进行分析、评价，持续改进医疗质量。4对临床科室反馈有医疗纠纷隐患的病例，及时提请医教部、护理部进行处理。（三）护理部职责 协助医教部进行住院时间超过 30 天患者的管理，对存在纠纷隐患或不良事件的患者，组织调查；必要时组织全院大会诊或院外会诊。七、相关文件 1国家卫生与计划生育委员会二级综合医院评审标准实施细则（2012 年）2国家卫生与计划生育委员会医疗十三项核心制度。八、特别说明（一）本规定自印发之日起实行。（二）本规定由医疗质量管理部负责解释。附件:1.住院时间超过 30 天患者管理登记本 2.住院时间超过 30 天患者管理与评价制度临床科室执行监督、检查标准 3.住院时间超过 30 天患者管理流程 附件 1：科住院时间超过 30 天患者管理登记表 住 院 号 姓名 床号 年龄 入院日期 上报日期 住院天数 主要诊断 主要治疗手段 住院超过30天原因分析 是否存在医疗隐患，如有请说明原因 是否存在过度医疗 有哪些 主管医生 科室主任（副主任）：附件 2：住院时间超过 30 天患者管理与评价制度临床科室执行监督、检查标准 项目 检查标准 大查房 1.是否作为大查房重点（即三级医师查房）。2.副主任医师或科主任是否通过查看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。了解经治医师病历书写情况，病史，体征准确情况，病情分析是否恰当。对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决。3.检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正。4.结合病人实际，进行针对性教学，可适当对经治医师提问，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题、可以提问最新诊断标准，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题，对回答不完全者，予以纠正、补充，要体现新观点、新经验、新进展。评价分析记录 1.科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。2.讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有体现，并有记录。3.疑难病例讨论记录应在病程中记录。阶段小结 1.阶段小结内容符合规范（入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等）。2.阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。3.交接班记录、转科记录可代替阶段小结。医患沟通情况 1.询问患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术、住院费用等的沟通）。2.与手术患者的术前沟通是否由术者或主治医师以上人员进行。术前医患沟通记录单上应有术者签名。上报及时性、完整性 1.是否在规定时间内上报医教部。2.报告内容是否齐全、包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等。3.由科主任（或副主任）签字确认。持续改进 每季度科室是否对本科室住院超过 30 日患者进行总体分析、评价，提出整改措施，并有改进效果的评价，有相应的文字资料。附件 3：住院时间超过 30 天患者管理流程 医教部 临床科室 信息中心 每月 10 日前，清理住院时间超过 30 日患者信息，并填写“住院时间超过 30天患者管理登记表中基础项目栏 反馈 建立登记本（电子文档），登记各科室病人情况 上报 登记住院时间超过30天患者管理登记本 病例讨论及重点查房，书写记录 对住院时间超过 30 天的患者进行追踪、评价，协助科室持续改进 对住院超过 30天患者设置特殊图标 随时提醒 对治疗不佳或者存在医疗纠纷隐患的病例，提请医教部、护理部处理 评价改进效果 每季度对病人情况进行总结，分析原因，提出整改措施 住院超过 30 日的患者 评价改进效果 每季度对住院时间较长的病人情况进行总结、分析，提出整改措施，向全院通报 下发整改通知