医疗机构变更申请表.pdf

医疗机构变更申请表 批准文号：字（）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人 （章）（主要负责人）附表 6-1（一）申请变更登记情况 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注 册 资 金 （万元）合计：合计：固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床位 牙椅 备 注 附表 6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记 提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 医疗机械地址：邮编：联系人：电话：上级主管 部门签署 意见 年 月 日 （章）附表 6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号：签字：年 月 日 审 查 （调 查、核 实）人 员 意 见 签字：年 月 日 附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本）诊疗科目 床位（牙椅）备 注：主 审 人 意 见 签字：年 月 日 分管局长 意 见 签字：年 月 日 局 长 核 批 签字：年 月 日 附表 6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号：核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发怔人签字 发证日期 登记文件、证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注