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偏瘫康复评定表医用版 集团标准化办公室：VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN 偏瘫康复评定档案 床号：入院日期：年月日住院号：基本信息 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。姓名 出生日期 年龄 详细地址 性别 男 女 语言偏好:普通话方言_ 病史叙述者：可靠程度 籍贯 民族 职业 文化程度 联系电话 婚姻 未婚已婚丧偶离婚其他_ 紧急联系人 关系 地址 电话号码 是否可以在紧急情况下通知此人？是 否 次要紧急联系人：关系 地址 电话号码 病情摘要(包括既往史等)：临床诊断(简写)：功能诊断(简写)：居住环境：宜宾市第一人民医院公信仁爱 THEFIRSTPEOPLESHOSPITALOFYIBINCITY Brunnstrom 偏瘫运动功能评定 评定内容 初期评定 中期评定 出院评定 疗效评估 ()上肢 ()手 ()下肢 上田敏上下肢运动功能评定表 偏瘫上、下肢功能检查结果 偏瘫恢复等级综合判定 检查内容 检查结果 综合判定（stage）初期 中期 出院 月日 月日 月日 1 联合反应 不充分，2，3，4 也不充分 0 0 0 联合反应 充分 1 1 1 1 2 随意收缩 充分 2 2 2 2 3 4 共 同 运 动 一项不能，另项不充分 1 3 3 3 一项不能，另项充分或两项都不充分 2 4 4 4 一项充分，另项不充分 3 5 5 5 两项都充分 4 6 6 6 5 6 7 部分分离运动 一项充分 1 7 7 7 两项都充分 2 8 8 8 8 9 10 分离运动 一项充分 1 9 9 9 两项充分 2 10 10 10 三项充分 3 11 11 11 11 速度检查 8，9，10 都充分，且速度检查也充分 12 12 12 注：检查结果用标记下肢检查结果用标记