医院会诊制度及病例讨论制度.pdf

医院会诊制度 凡疑难、危重、诊断不明、治疗效果不好、患者疾病超出本科室专业范围均应提请会诊。1、科内会诊：由经治医师提出，科主任同意并召集本科医务人员，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师或科主任审核同意，填写会诊申请单。一般会诊，应邀医师应在接到通知后 24 小时内完成，院内急会诊按急诊会诊相关要求执行。3、急诊会诊（1）住院科室对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急危重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请。（2）急诊科接诊的急危重症病人如诊治有困难应提请相关专业医师紧急会诊。（3）经治医师填写会诊申请单时，应在申请单上注明“急”字。特殊情况时，可电话邀请。（4）应邀会诊医师应 10 分钟内到达申请科室会诊。4、多科会诊 由科主任提出，经医教部同意，并组织安排有关医师（科主任或副主任医师）参加。多科会诊由医教部或申请科室主任主持。必要时医教部应向业务院长汇报，参加并主持会议。申请会诊科室应提前 24 小时（紧急情况例外）向医教部上交会诊病例病情摘要、会诊目的及拟邀请人员。5、院外会诊 因本院技术、设备条件至诊断治疗产生一定困难的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，书写病历摘要及会诊目的，医教部同意，报请业务院长批准。医教部与有关医院联系，发出会诊邀请函，确定会诊时间及需解决的疑难问题。请外院专家会诊或指导手术，经治医师作好相关记录，请外院专家在病历会诊记录或手术记录等处签名，。院外会诊亦可采取电话会诊或远程视频会诊的形式，其程序同前。病情允许需到外院会诊者，经本科科主任审签，医教部批准，持介绍信前往会诊，携带全有关病历资料。6、外出会诊 本院医师外出会诊者，由医教部根据申请会诊医院的要求，安排会诊，并登记备案。院外会诊有关要求应符合卫生部 2005 年 4 月颁发的医师外出会诊管理暂行规定。7、会诊时应注意的事项：（1）申请会诊应严格掌握会诊指征。（2）申请会诊科室应按要求填写会诊申请单，除病人的基本信息外须填写简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断、会诊目的。（3）应邀科室须选派主治及以上（科主任）医师会诊。会诊时经治医师应陪同，并详细介绍病情，参与会诊人员应仔细检查，认真分析，提出明确的会诊意见。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊。（4）多科会诊，不论职称、年资参加人员要积极参与讨论、分析，主持人进行小结。（5）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（6）会诊结束，会诊医师应及时书写会诊记录，经治医师应在病程记录中书写会诊意见执行情况。疑难病例讨论制度 1、疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果或手术后恢复不佳、发生院内感染者及病情危重的特殊病例。2、疑难病历讨论原则上每月不少于 1 次。3、对科内讨论仍不能明确诊治方案的患者，科室应在讨论后三日内报医教部，医教部将组织全院性联科会诊讨论（急诊及时组织讨论，非急诊 48 小时内组织讨论），或邀请外院专家会诊。4、科室向医教部申请全院性联科讨论时应提交病历摘要及拟邀参加讨论人员 5、科内疑难病例讨论由科主任主持，院内联科讨论由医教部或业务院长主持。6、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展对病情的可行性诊治方案做进一步论证。讨论情况分别在记录本及病历中详细记录（记录本中详细记录讨论过程，病历中记录讨论综合意见）。7、科主任要对疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果进行追踪，并向医教部报告。术前讨论制度 1、二级以上手术须进行术前讨论，危重、疑难、致残、新开展手术，75 岁以上患者及特殊人群手术应详细记录 2、术前讨论由经治医师向科主任提出讨论申请，由科主任安排并组织讨论。3、术前讨论由科主任或副主任医师主持，科室医护人员（包括试用、进修、实习医师）参加，特殊、重大手术麻醉医师参加，并于讨论前报告医教部。4、术前讨论前经治医师应做好充分准备，讨论时有重点介绍病情、诊断、鉴别诊断、手术指征、术前准备情况及讨论的目的和需要解决的问题，然后由主持人组织对手术适应证、手术方式、要点及注意事项，术前备血，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字手续（需本院经治医师负责谈话签字），麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项，患者思想情况与要求，术前各项准备完成情况等进行研究讨论。主持人作总结发言，制定或确定手术方案。5、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。经治医师须将术前讨论情况记录于术前讨论记录本中，术前讨论综合意见记录于病历中。若术中改变手术或麻醉方式或扩大手术范围或发现患者病情与术前估计不一致或出现其他意外情况必须请示科主任，提请会诊，并告知患者或家属，签字同意后方可采取进一步诊疗措施。遇重大抢救必须报告医教部及业务院长协调组织抢救。6、节假日、急诊手术如诊断不明，须提请术前讨论。死亡病例讨论制度 1、住院病人或经急诊科院内抢救无效死亡的病例均应进行死亡讨论。2、死亡病例讨论应在患者死亡后一周内在科内进行（特殊情况立即进行）。尸检病例待病理报告后 2 周内进行。3、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员参加（在 ICU 治疗期间死亡病员由 ICU 室组织，所在科室医师和部分护理人员参加）。对少见、疑难、具有科研、教学价值以及可能出现医疗纠纷的死亡病例，讨论时应有医教部、护理部人员参加。特殊病例可由医教部组织全院性讨论。4、讨论时由经治医师汇报病史及治疗抢救经过，各级医师发言重点突出，讨论内容包括疾病诊断、治疗、死亡原因或性质；对抢救措施的意见及国内外对本疾病诊治的经验和方法，应吸取的经验教训。5、主持人应进行总结发言，结论意见应包括死亡诊断、死亡原因和应该吸取的经验教训以及今后工作中应该注意的问题。6、死亡病例讨论记录：各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本，死亡讨论综合意见记入病历。7、死亡病例讨论记录本由专人保管，未经医教部同意，本科以外人员不得查阅或摘录，特殊情况经分管院长同意方可查阅。