职工医院院感风险评估管理及控制措施.pdf

2014 年职工医院院感风险评估管理及控制措施医院感染风险评估，是医疗安全保障体系建立过程中的重要的评价方法和决策机制。没有及时的风险评估，工作重点无法做出准确的判断。不利于工作计划的制定，有限资源的合理配置与使用，以及工作成效的客观评价。根据医院感染防控的工作性质与地位，选择事宜的评价方法进行风险评估，可以取得事半功倍的效果。根据我院确定的安全战略目标，对院感办的工作范围内的风险因素进行梳理，针对不同的情况选择恰当的风险评估方法。将是科室阶段性开展防控工作的基础。等级医院评审 4.19.3.2 要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施”。就是对管理部门开展感染风险评估的具体要求。根据文献方法，现拟采用组合分析法和定性分析法进行此项工作。一、重点科室的评估确定 根据科室的工作性质与感染风险因素包含的多寡，采取定性分析法确定我院的重点科室目录。风险高中低赋分 3、2、1.【积和合计法“1 相加，非 0、1 相乘“参考，累计合计法判定】职工医院科室风险评估 序号 科室类别 病种特点 无 菌技术 侵入性操作 手术 放 化疗 特殊人群 洗 消灭 积和合计 累计合计 1 综合 ICU 3 3 3 1 1 3 3 145 17 2 手术室 2 3 3 3 0 3 3 432 17 3 新生儿监护室 3 3 1 0 0 3 3 82 13 4 产房 3 2 1 1 0 3 3 56 13 5 妇产科 1 2 1 3 0 1 1 15 9 6 外 科 1 2 1 2 0 2 1 17 9 7 供应室 0 1 3 2 0 0 3 9 9 8 麻醉室 1 2 0 1 0 2 2 10 8 9 内儿科 2 1 1 0 0 2 1 7 7 10 口腔科 1 1 1 0 0 1 2 6 6 11 门诊 1 1 1 0 1 1 1 6 6 12 检验科 0 2 0 0 0 2 2 8 6 13 传染科 2 1 0 0 0 1 1 5 5 14 中医科 1 1 0 0 0 1 1 4 4 15 输血室 0 2 0 0 0 1 1 4 4 16 功能科 1 1 0 0 0 1 1 4 4 17 放射科 1 1 0 0 0 1 1 4 4 18 CT 室 1 1 0 0 0 1 1 4 4 评估赋分法的定性分析结果判断：10 分为重点科室、10 分为非重点科室。累计结果：综合 ICU、手术室、新生儿监护室、产房为重点科室 防控措施：1、重视手卫生工作，提高重点科室医务人员手卫生依从性。2、加强重点科室消毒、隔离工作的管理，尤其是环节管理。环境清洁、定置管理是基础，各项监测符合要求；清洗、消毒、灭菌效果监测遵照流程确保每一步合格。3、以质控为手段、以数据为事实、以完善工作为目的做好重点科室各环节、危险因素的评估与监控，根据工作实际制定可行的防控措施并督导落实与平时的质控检查中。4、一次性耗材不重复使用，重复使用物品严把洗、消、灭关卡，在有效期内规范使用。5、增强无菌观念，物流、人流方向正确，医疗废物分类合理，正确执行标准预防，减少或杜绝职业接触事件的发生。6、其他防控措施见具体部门具体工作要求。二、重点项目的评估确定：针对医院各破坏人体自然屏障的侵入性（皮肤或粘膜）操作，进行定性感染风险评估。确定感染风险级别与工作优先度。职工医院危险项目评估 序号 项目名称 频度 危险 无菌技术 创伤度 洗消灭 复杂度 干扰因素 合计 1 手术 1 3 3 3 3 3 3 19 2 静脉留置针 2 1 3 1 2 1 2 12 3 采血 3 1 1 1 1 1 1 9 4 静脉注射 3 1 1 1 2 0 1 9 5 留置导尿管 2 2 1 1 2 1 3 12 6 气管插管 1 3 2 2 1 2 2 13 8 穿刺 1 1 1 1 2 2 1 9 9 换药 1 1 1 1 1 1 1 7 10 妇检 2 1 1 1 2 1 1 9 11 肌肉注射 2 1 1 1 2 1 1 9 13 吸氧 2 1 1 1 1 1 1 8 14 雾化 1 1 1 1 1 1 1 7 15 针灸 1 1 1 1 1 1 1 7 17 清创 1 1 1 1 1 1 1 7 18 吸痰 1 1 1 1 1 1 1 7 19 灌肠 1 1 1 1 1 1 1 7 评估赋分法的定性分析结果判断：10 分为重点管理项目、10 分为非重点管理项目。累计结果：手术、静脉留置针、留置导尿管、气管插管作为我院目前的重点管理项目。防控措施：1、重视手卫生工作，进行上述工作前一定要做好手卫生，每月进行手卫生检查督导，逐步提高医务人员手卫生依从性。2、联合多部门开展院内感染防控工作，在提高操作技术的同时，不断提升医务人员预见感染发生的能力，做到早预防、早诊断、早治疗的防控机制。3、落实环节管理，上述操作执行的每一步、每一个环节都关系到患者的转归，因此结合实际开展剖宫产手术部位感染的目标性监测，仍全方位监控全院的各科气管插管、留置导尿管、静脉留置针院内感染的发生情况。4、气管插管、留置导尿管、静脉留置针要严格执行卫生部下发的卫生部 2010-187 号文外科手术部位感染预防与控制技术指南，导管相关血流 感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 及我院制定的 呼吸机相关肺炎预防与控制措施 科室感控小组按其职责要充分发挥作用，院感办定期的对防控措施的落实进行督导、检查、评估、反馈，每季度进行总结分析及效果评价，体现持续改进。三、重点项目的风险因素确定 开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对性干预，有效预防感染。感染因素分可控与不可控两大类。风险评估主要针对可控因素进行评价。根据前期评估结果，针对所有重点项目进行因素评价。手术为重点项目。围绕手术感染风险，进行风险因素落实评估。落实程度仍然按“高中低/321”相对值赋分定性评价。但完全没有做，可赋 0 分。由于目前没有专项感染风险评估的标准化对比值，所以无法界定我院该项目的感染风险防控水平。只能作为内部整改的依据，进行工作的不断改进。SSI 感染风险主要因素级别与落实程度评估 序号 手术项目 术前准备 预防用药 手卫生 消毒灭菌 环境控制 层流净化 人员管理 无菌技术 切口护理 监测 合计 1 影响因素 2 2 3 3 2 2 2 3 2 1 22 2 落实程度 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 18 3 整改措施 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 12 结果显示，各主要感染风险因素均有改进的空间。目前需要落实的项目将针对术前准备、预防用药和层流净化设施的运行优先进行。其他项目逐步进行相应评估分析。医务科院感办