健康档案个人基本信息表(可编辑修改word版).pdf

个人基本信息表 姓名：号 性 0 未知的性1 男 2 女 9 未明的性 出生日期 身份号 工作位 本人 系人姓名 系人 常住型 1 籍 2 非籍 民族 1 族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不/RH 阴性：1 否 2 是 3 不/文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中5 大学科及以上 6 不 1 国家机关、党群、企、事位人 2 技人3 事人和有关人4 商、服人5、林、牧、水利生人6 生、运操作人及有关人7 人 8 不便分的其他从人 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 偶 4 离婚 5 未明的婚姻状况 医用支付方式 1 城工基本医保2 城居民基本医保3 新型村合作医4 困救助 5 商医保6 全公7 全自8 其他 /物敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 霉素 5 其他/既往史 疾病 1 无 2 高血3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 性瘤 7 卒中 8 重性精神疾病 9 核病 10 肝炎 11 其它法定染病 12 其它 确年 月/确年 月/确年 月 确年 月/确年 月/确年 月 手 1 无 2 有：名称 1 /名称 2 外 1 无 2 有：名称 1 /名称 2 血 1 无 2 有：名称 1 /名称 2 家族史 父/母/兄弟姐妹/子 女/1 无 2 高血3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 性瘤 7 卒中 8 重性精神疾病 9 核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 力残疾 3 听力残疾 4 言残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /