检验科医疗质量安全管理小组工作记录本.pdf

70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 1 科室质量与安全管理工作记录本 科室：检验科 年度：2019 平邑县白彦镇卫生院 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 1 目录 序号 内容 备注 1 科室质量与安全管理小组人员组成 2 科室质量与安全管理小组分组 3 科室质量与安全管理组织架构图 4 科室人员信息一览表 5 科室质量与安全管理小组工作制度 6 科室质量与安全管理小组工作职责 7 质控小组组长职责、质控员职责 8 科室质量与安全指标 9 2019 年科室质量与安全管理小组半年活动计划 10 月份科室质量与安全管理小组活动记录 11 季度科室质量与安全指标分析报告 12 季度科室质量与安全管理小组活动总结 13 年终科室质量与安全指标分析报告 14 年终科室质量与安全管理小组活动总结 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 2 科室质量与安全管理小组人员组成 组 长：谭 芳 副组长：吴珂珂 成 员：谢秀梅 陈丽娟 科室质量与安全管理小组分组 本科室质量与安全管理小组分组情况如下：1、医疗质量与安全管理小组（全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作）组 长：谭 芳 成 员：吴珂珂 谢秀梅 陈丽娟 2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）组长：谢秀梅 组员：徐英 3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作）组长：陈丽娟 组员：苏一鸣 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 3 科室质量与安全管理组织架构图 科室质量与安全管理小组 组 长：谭 芳 副组长：吴珂珂 成 员：谢秀梅 陈丽娟 医疗质量与安全管理小组：组长：谭 芳 成员：吴珂珂 谢秀梅 陈丽娟 科室感染管理小组：组长：谢秀梅 成员：徐英 综合质量与安全管理小组：组长：陈丽娟 成员：苏一鸣 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 4 检验科人员信息一览表 序号 姓 名 性别 民族 出生年月 学历 参加工作 时间 技术职称 备注 01 谭 芳 女 汉族 1980-03 本科 1999-05 主管检验师 科主任 02 陈丽娟 女 汉族 1988-04 本科 2009-07 检验师 03 谢秀梅 女 汉族 1987-04 本科 2007-09 04 苏一鸣 男 1994-10 专科 2016-09 05 吴珂珂 女 汉族 1996-09 专科 2017-07 检验士 06 徐 英 女 汉族 1988-06 本科 2013-01 护士 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 5 科室质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切遵循 PDCA 循环原理。四、负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施,定期进行工作总结。五、按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、抗菌药物临床应用指导原则、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。七、每月小组质控活动不少于 1 次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 6 科室质量与安全管理小组工作职责 一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自查。二、定期进行病历专项质控检查。三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，包括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情况。并及时向科室传达质量管理会议精神。五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，体现持续改进。六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写科室质量安全管理与持续改进及各项台账记录本。70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 7 质控小组组长职责 一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责任人。二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识，树立“质量第一”观点。四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配合职能部门的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。七、组织科室人员进行业务学习及培训。八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。质控员职责 一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自查活动。对检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分析。三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。必要时向科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 8 2019 年检验科质量与安全指标 项目 院级目标值 科级目标值 一.科室质量与安全指标 1.急诊血常规检验报告时间 30 分钟 30 分钟 2.急诊生化、免疫检验报告时间 2 小时 2 小时 3.急诊检验服务时间 24 小时 24 小时 4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目30 分钟出报告；生化、免疫常规项目1 个工作日出报告；微生物常规项目4 个工作日）90%90%5.检验报告合格率 95%95%6.检验报告双签字符合率 100%100%7.开展常规检验项目室内质控 每检测批次至少有1 次室内质控 每检测批次至少有 1 次室内质控 8.标本合格率 95%95%9.仪器设备规范操作合格率 95%95%10.检验危急值报告率 100%100%二.满意度调查 11.医患满意度 90%90%三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100%100%13.仪器设备规范操作合格率 95%95%四.医院感染指标 14.洗手正确率 95%95%15.手卫生依从性 95%95%五.投诉管理 16.有效投诉例数 逐年下降 逐年下降 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 9 检验科质量与安全管理小组 2019 年度下半年质量与安全管理工作计划 根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要求，结合科室上年度及 2019 年 15 月份质量与安全管理工作开展情况，经科室质量与安全管理小组讨论，制定本年度 612 月份质控重点工作如下。月 份 科室质控重点工作内容 责任人 6 月 1.各项规章制度、技术操作规范 2.手卫生制度 谭芳 7 月份 1.检验项目、设备、试剂管理 2.临床输血管理制度 谭芳 8 月份 新项目审批及实施管理 谭芳 9 月份 实验室生物安全管理 谭芳 10 月份 实验室人员授权管理 谭芳 11 月份 检验报告管理检查 谭芳 12 月份 实验室化学危险品管理 谭芳 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 10 2019 年 月检验科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.急诊血常规检验报告时间 30 分钟 2.急诊生化、免疫检验报告时间 2 小时 3.急诊检验服务时间 24 小时 4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目30 分钟出报告；生化、免疫常规项目1 个工作日出报告；微生物常规项目4 个工作日）90%5.检验报告合格率 95%6.检验报告双签字符合率 100%7.开展常规检验项目室内质控 每检测批次至少有1 次室内质控 8.标本合格率 95%9.仪器设备规范操作合格率 95%10.检验危急值报告率 100%二.满意度调查 11.医患满意度 90%三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100%13.仪器设备规范操作合格率 95%四.医院感染指标 14.洗手正确率 95%15.手卫生依从性 95%五.投诉管理 16.有效投诉例数 逐年下降 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 11 科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人：记录人：参加人员：上次存在问题整改结果：活动内容：一、本月质量与安全管理指标：二、本月质控重点：本次活动存在问题：一、本月自查内容：二、职能部门督导内容：原因分析：整改措施：下月质控重点：70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 12 召集人签字：2019 年 -月医疗质量与安全指标分析报告（季度）一、2019 年 -月份科室质量与安全指标统计 项目 指标 1 指标 2 指标 3 指标 4 指标 5 指标 6 指标 7 月 月 月 月 月 月 二、2019 年 -月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标 1（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 13 3、整改措施及目标：（二）指标 2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（3）指标 3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 14 （4）指标 4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（5）指标 5（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 15 年度工作总结 本年度工作情况：存在问题：原因分析：整改措施：70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 16 附表一：医疗质量与安全管理自查记录表 科室 检查时间 检查人员 上次 检查 整改 情况 本次 检查 内容 发现 问题 原因 分析 整改措施 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 17 检查小组签字：年 月 日 附表二：医疗质量与安全管理检查反馈记录表 科室 检查时间 检查人员 上次 检查 整改 情况分析评价 本次 检查 内容 发现 问题 原因 分析 整改措施 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 18 被查科室主任签字：年 月 日 检查组长签字：年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门 附表三：医疗质量与安全管理检查原始记录表 科室 检查时间 检查人员 上次 检查 整改 情况分析评价 本次 检查 内容 发现 问题 整改意见 70+120+120+70m 连续梁桥 及 80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案 19 被查科室主任签字：年 月 日 检查组长签字：年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门 信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己