病例分析题.pdf

病例分析题 要求：1 份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3 个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3 条)。病例一、某先生，50 岁。心脏病病史 10 年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2 小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。查体：血压 160/100mmHg，脉搏 120 次/分，呼吸 30 次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率 120 次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。护理诊断：1.气体交换受损：与急性肺水肿有关。2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。3.潜在并发症：心源性休克、猝死。护理措施：1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂；2、给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经 50%乙醇湿化吸入；3、消除恐惧，必要时镇静；4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。病例二、患者男性，26 岁。发热 3 天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛 2 天入院。查体:T:39.50C P:105 次/分 R：28 次/分 Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。颈软，气管居中。右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。心率 110 次/分，律齐，无杂音。腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。临床诊断：肺炎球菌肺炎。给与抗感染今病人入院后 2 天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压 80/55mmHg。护理诊断：1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。2、急性疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关。3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎 护理措施：1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高 20。，下肢抬高 30。，减少搬动，注意保暖；2.高流量吸氧（46L/min）；3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。病例三、过敏性休克：。患者男，16 岁。因化脓性扁桃体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸闷、气促伴濒死感。面色苍白，出冷汗，脉细速，测血压 70/50mmHg，呼之不应。护理诊断有哪些？护理措施？（1）（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不足、微循环障碍有关 焦虑：与病情危重有关 潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（MODS）（2）立即停止输液、平卧、保暖，同时报告医生。立即皮下注射 0.1%肾上腺素，先 0.51mL。症状不缓解每个 30 分钟再行皮下注射或静脉注射病人直至脱离危险。遵医嘱应用静脉注射地塞米松 1020mg 或琥珀酸氢化考的松 200400mg 等，扑尔敏 10mg 或异丙嗪 2550mg，肌肉注射。维持静脉给药畅通。重复应用数次。一般经过 12 次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复。遵医嘱补充血容量同时给予血管活性药物，首剂补液 500ml 可快速滴入，首日补液量一般可达 4000ml。改善病人缺氧症状：高流量吸氧 46L/min，保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气管切开）。心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止。肌内注射尼可刹米 0.250.5g 或洛贝林 310mg 呼吸兴奋剂，行心肺复苏术。通知家属。心理护理。对症护理。观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。急性心肌梗塞 病例六 男性，57 岁。有心绞痛病史 7 年。4 小时前无明显原因突然出现心前区疼痛，连续含服 3 片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心呕吐，因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院。查体示：病人表情痛苦、呻吟不止。BP：96/65mmHg，HR110/分，有室早每分钟 2 次，心尖部第一心音减弱，心电图示 V1-5 导联 Q 波宽而深，ST 段弓背向上抬高。既往史有十二指肠溃疡 14 年，近时有发作。问题：（1）写出患者的主要护理诊断（2）护理措施.（1）疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧、坏死有关 潜在并发症：充血性心衰、心律失常 恐惧：与预感生命受到威胁有关 活动无耐力（自理缺陷）：与心输出量减少有关（与绝对卧床休息有关）（2）密切观察心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间及用药效果。急性期绝对卧床休息、持续心电监护、定时监测心肌酶。取舒适体位、严格限制探视、避免病人激动。遵医嘱给予镇静止痛（吗啡或哌替啶），扩血管药物（硝酸甘油 10ug/min、酚妥拉明 0.12.0mg/min）、溶栓治疗（尿激酶 100 单位加液体）、抗心律失常治疗，用利多卡因 50mg 加入液体中静脉点滴。持续高流量吸氧 46L/min。保持呼吸道畅通（清除口腔分泌物、气管插管、气管切开）。加强心脏营养：应用极化液营养心肌。心肺复苏：出现意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸停止行心肺复苏术。通知家属。心理护理、对症护理。观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。五、支气管扩张 病例七 患者，男，23 岁，反复咳嗽，咳大量脓痰伴咯血 15 年，加重 2 天入院。15 年前病人患麻疹后咳嗽迁延不愈，常伴黄色脓痰，每日 4050ml，夜间体位变动或清晨起床后症状加重，间有咯血，曾到当地医院就诊，经抗生素治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多以劳累、受凉为诱因，自服抗生素可缓解。2 天前淋雨后症状加重，痰量增多，每日 150200ml 伴臭味，咯血约每日 100ml，病人十分恐惧，担心咯血危及生命，故尽量忍住咳嗽。体检：T38，脉搏 90 次/分，呼吸 22 次/分，血压 120/80mmHg。口唇微发绀，神志清。左下肺呼吸音粗，可闻及中等量水泡音。心率 90 次/分，律齐。无杵状指。X 线检查：示左下肺纹理增粗、紊乱，呈卷发样阴影，阴影内出现液平面。片状均匀模糊阴影。临床诊断为支气管扩张。问：（1）主要护理诊断及合作性问题。（2）主要护理要点。（1）主要护理诊断及合作性问题 清理呼吸道无效：与痰稠、无效咳嗽有关。有窒息的危险：与痰多、痰稠、大咯血造成有关。恐惧：与突然或反复咯血有关。营养失调：与反复感染机体消耗增加有关。（2）主要护理要点 左侧卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。遵医嘱使用抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、止血药，观察病情、药效、不良反应。指导病人有效咳嗽：指导有效咳嗽、胸部叩击、湿化气道、体位引流、机械排痰。观察病情变化：咳嗽、咳痰的特点咯血的量、有无窒息前兆，生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。做好窒息的抢救配合：头低足高位、呼吸道通畅、高流量吸氧、呼吸兴奋剂的使用。通知家属。心理护理、对症护理。六、大叶（肺炎球菌）性肺炎 病例八 金先生，20 岁。以寒战、高热，诉头痛及右侧胸痛 3 天。3 天前淋雨后病人突起寒战、高热 T39.8，诉头痛及右侧胸痛伴咳嗽深呼吸或咳嗽后加重，右侧卧可缓解。曾在当地青霉素肌注 2 次（剂量不详），症状未见好转。昨日胸痛加重，咳嗽、咳少量铁锈色痰液。查：T39.8，脉搏 120 次/分，呼吸 22 次/分，血压 120/80mmHg。口唇微发绀，神志清。血白细胞 14*109/L，伴核左移；X 线检查：示右肺片状均匀模糊阴影。临床初步诊断为肺炎球菌肺炎问：（1）主要护理诊断及合作性问题。（2）主要护理要点。（1）主要护理诊断及合作性问题 体温过高：与细菌引起肺部感染有关。急性疼痛：与胸痛 与炎症累及胸膜有关。气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。营养失调：与反复感染机体消耗增加有关。（2）主要护理要点 右侧卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。遵医嘱使用抗生素，观察病情、药效、不良反应。降低体温：物理降温、做好皮肤黏膜的的护理、高热量高蛋白高维生素半流质饮食，少食多餐，鼓励病人多饮水。观察病情变化：生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。观察病情变化：警惕休克型肺炎的发生。吸氧。心理护理、对症护理。七、肝硬化并肝性脑病 病例十 刘女士，52 岁。乙肝病史 20 年。6 个月来病人食欲下降、消瘦、乏力、腹胀，且逐渐加重，整日忧心忡忡，担心是不治之症意识不清 2 小时入院。查体：一般状态差，意识模糊，面色灰暗，慢性病容。颈、胸部有数个蜘蛛痣，肝右肋下 3cm，质硬，脾左肋下 6cm，质韧，移动性浊音阳性。辅助检查：RBC 3.0XIO9L、WBC3.5X109/L，ALT 50UL，腹水：细胞数 60X106L、粘蛋白试验阴性B 超示：肝门静脉增宽，脾脏肿大，腹腔中量积液临床诊断为肝硬化并肝性脑病 （1）主要护理诊断（2）主要护理措施。（1）主要护理诊断 急性意识障碍：与细血氨升高，脑部能量代谢障碍有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功衰竭、吸收障碍、限蛋白饮食有关 照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者缺乏照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。（2）主要护理措施 绝对卧床休息、室内安静、温湿度适宜、注意保暖。空气新鲜、限制探视、专人护理。禁蛋白饮食。待病人清醒后渐增植物蛋白、富维生素、高热量饮食。去除诱发因素：消化道出血、感染、麻醉镇痛药的使用、放腹水、碱性液体灌肠等。观察病情变化：遵医嘱用药物（谷氨酸钠、精氨酸等），观察病情、药效、不良反应。生命体征、意识、皮肤黏膜、瞳孔和尿量的变化并记录。观察病情变化：警惕咯血的发生。吸氧。心理护理、对症护理 八、肺心病 病例十一 患者，男，67 岁，反复咳嗽，咳痰 22 年，每年冬季病情较重。1 周前受凉后咳嗽.咳痰加剧，痰多色黄，不易咳出，伴心悸、气短、呼吸困难，睡眠不佳。护理体检：T39.8，脉搏 120 次/分，呼吸22 次/分，血压 120/80mmHg。一般状况尚可，口唇轻度紫绀，桶状胸，颈静脉怒张，双肺叩过清音，双肺底闻及湿罗音。剑突下可见心尖搏动，心率 102 次/分，P2A2，肝脾未及，双下肢水肿。心电图示：“肺型 P 波”。明确诊断为：慢性支气管炎、肺源性心脏病（1）简述护理诊断 清理呼吸道无效：咳痰不畅，与痰液粘稠有关 低效型呼吸形态：喘息、紫绀，与呼吸道阻塞有关 活动无耐力：与缺氧有关 体液过多：与心功能减退、体循环淤血有关 体温过高：与感染有关 焦虑：与病情长、疗效差、身体不是有关 潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱及电解质紊乱。（2）简述护理措施 1.促进有效排痰 （指导病人有效咳嗽、叩击胸部、湿化气道、体位引流、机械排痰）2.合理吸氧（或低流量低浓度吸氧）12L/min 3.适度休息与锻炼(或增加活动耐受性)高热量高蛋白高维生素、低盐、清淡易消化饮食 4.减轻或消除水肿：遵医嘱用药（解痉平喘、祛痰抗感染、利尿、扩血管、慎用强心药），并观察 5.加强病情观察、对症护理 6.预防和护理并发症 7.健康教育 （3）配合医生，适时分娩，做好剖宫产术前、术中、术后护理或经阴道分娩的产程中护理。十、糖尿病 病例十三 患者女，46 岁，工人。多饮、多尿、乏力、体重减轻 2 周入院。病人 2 周前因饮食不规则，进食较多油炸类食品及甜食而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2 周内体重减轻 6kg。查空腹血糖 18.4mmol/L，餐后 2h 血糖 24.1 mmol/L，予口服格列齐特、盐酸二甲双胍治疗。4 日后查空腹血糖 22.6 mmol/L，症状无明显好转，出现极度口渴。既往有银屑病史 3 年。入院诊断：型糖尿病。1.主要护理诊断 （1）有感染的危险：与糖尿病免疫功能低下及银屑病有关。（2）营养失调：高于机体需要量 与糖尿病代谢紊乱有关。（3）知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能的了解。2.主要护理措施 （1）根据医嘱给予降糖药物治疗，做好用药指导。（2）指导病人皮肤保健，如每日用温水洗澡，避免使用碱性肥皂；修剪指甲，避免皮肤抓伤等。（3）饮食护理，指导病人糖尿病饮食。十二、急腹症 病例十五 患者女，65 岁，腹痛 1 天，排稀便两次，T：38.1。查体：一般状况尚可，腹平软，右下腹有固定压痛，轻微反跳痛，未扪及肿块，白细胞 11109/L。1.主要护理诊断 （1）疼痛：腹痛 与胃肠痉挛有关。（2）焦虑 与疾病引起的不适有关。（3）体液不足：与腹泻有关。2.主要护理措施 （1）定时观察生命体征，注意有无脱水、休克等表现。（2）定时观察腹部症状和体征，有无牵扯痛、腹膜刺激征等。（3）详细记录 24h 出入液体量。十三、胃癌 病例十六 患者男，56 岁，反复黑便，呕吐咖啡色液体 2 个月。无腹痛，食欲差，消瘦，乏力。既往健康。检查：血压 88/52mmHg，脉搏 104 次/分，巩膜无黄染。上腹胀满，隐约可触及肿块，肝脾未触及，肠鸣音减少，粪便潜血试验阳性。医疗诊断为胃癌。1.主要护理诊断 （1）疼痛：腹痛 与癌肿引起胃部极度不适有关。（2）焦虑/恐惧 与担心疾病预后情况有关。（3）营养失调：低于机体需要量 与食欲下降以及癌肿消耗增加有关。2.主要护理措施 （1）病情观察，定时观察生命体征变化。（2）心理护理：根据不能给人情况做好安慰解释工作，消除病人顾虑，增加战胜疾病的信心。（3）加强护理，增加营养，提高病人手术的耐受力。饮食应少量多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。男性，34岁，汽车驾驶员。因间歇性上腹部疼痛8年，呕血2天，黑便半小时而入院。病人8年来时常出现上腹部不适，灼热感，进食后可自行缓解，伴反酸、嗳气，每于寒冷季节发作。2天前上午10点左右，突感上腹部剧烈疼痛，随后吐出暗红色血水约一碗，混有少量食物，吐后自觉眩晕、虚弱、口渴，经注射“止血药”后，自觉腹痛缓解。入院前半小时上厕所时解出较多黑便，起立时晕倒在厕所，被发现后送来本院。有烟酒嗜好，喜辛辣食物，饮食不规律。入院后情绪较紧张，担心再次出血。体检：体温374，脉搏120次min，呼吸 20次min，血压8060mmHg。神志清醒，面色苍白，巩膜无黄染。心率120次min，律齐，未闻及杂音。两肺无殊。腹平软，未见曲张静脉，剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛，肝脾未及。化验：血常规，血红蛋白78gL，白细胞115109L，中性粒细胞74，淋巴细胞26。大便隐血试验呈强阳性。肝功能正常。请解答：(1)患者所患何病？(2)首要护理诊断（问题）是什么？（3）列出首要护理诊断（问题）的护理措施（至少3条）。参考答案：（1）患者为：十二指肠溃疡 并发上消化道大出血（2）首要护理诊断（问题）：潜在并发症：失血性休克。（3）护理措施（记住3条即可）：休息与体位：绝对卧床休息，取休克卧位；呕吐时头偏一侧，防止误吸。饮食护理：应暂禁食，出血停止后2448h可给予温凉流质、半流质易消化饮食。病情观察：监测生命体征及腹部体征的变化，。用药护理：迅速建立静脉通道，遵医嘱补液、用药，并注意观察药物疗效及不良反应。7男性，5l岁，农民。因腹胀3年，呕血、柏油样便1周而入院。病人3年前因乏力、腹胀、食欲减退而去就医。3年来上述症状反复发作，经治疗时好时坏。一周前突感上腹部饱胀不适，伴恶心，吐出血块数口，经用“止血药”后未再吐血，但大便转为柏油样稀便，每日34次，量较多。体检：体温375，脉搏100次min，呼吸24次min，血压10075mmHg。慢性病容，消瘦，面色灰暗，神志清楚。颈部和上腹部皮肤可见蜘蛛痣数个。巩膜轻度黄染。两肺阴性。心率100次min，律齐。腹外形呈蛙状腹，可见腹壁静脉曲张，肝肋下2cm，剑突下5cm，质硬，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，下肢轻度凹陷性水肿。化验：血常规，血红蛋白75gL，白细胞30109L，中性粒细胞68，淋巴细胞32。肝功能：血清白蛋白28gL，球蛋白36gL，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）90U/L。血清电解质：K+31mmolL，Na+126mmolL，Cl-86mmolL。请解答：(1)患者所患何病？(2)首要的护理诊断（问题）是什么？（3）列出首要护理诊断（问题）的护理措施（至少3条）。参考答案：（1）患者为：肝硬化（失代偿期）并发上消化道出血 电解质紊乱（2）首要护理诊断（问题）：潜在并发症：肝性脑病（3）护理措施（记住3条）：休息与体位：以卧床休息为主，取半卧位。饮食护理：禁食蛋白质，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。病情观察：准确记录24h液体出入量，严密观察呕血、黑便的次数、量、颜色等，并遵医嘱给予补液、应用药物。用药护理。使用利尿剂治疗腹水时，应特别注意电解质的监测。8.男性，46 岁，工人，今日中午食过量的油腻食物后，突然上腹中部剧烈疼痛，呈刀割样难以忍受，口服止痛剂后无缓解，疼痛向腰背部放射；病人又出现剧烈呕吐，呕吐出胆汁及食物，故急诊入院治疗。身体评估：体温 36.9，脉搏 100 次/分，呼吸 16 次/分，血压 135/70 mmHg；意识清楚，面色红润，全身皮肤黏膜无黄染与出血；心、肺无异常，肝、脾未触及，腹软，上腹中度压痛，两下肢及神经系统检查无异常改变。（1）患者所患何病？（2）首要的护理诊断（问题）是什么？（3）列出首要护理诊断（问题）的护理措施（至少3条）。参考答案：（1）患者为：急性胰腺炎。（确诊有赖“血清淀粉酶的测定”）（2）首要护理诊断（问题）：疼痛：腹痛。（3）护理措施（记住 3 条）：休息与体位：绝对卧床休息。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床。禁食和胃肠减压：多数病人需禁食、禁饮 13d，以减少食物和胃酸刺激胰液分泌，并可减轻呕吐和腹胀。用药护理：因腹痛剧烈，可遵医嘱给予哌替啶止痛，禁用吗啡，以防加重病情。注意用药前、后疼痛有无改善。若疼痛持续存在，应警惕并发症发生，应报告医师及时处理。12、男性病人，60 岁，今晨起床解手时摔倒，被家人扶起，当时病人神清、口齿含糊，右侧肢体无力，站不稳，数小时后症状逐渐加重，右上、下肢完全不能活动伴语言吐字不清，口角流涎急诊入院。护理体检：精神萎靡，表情淡漠，嗜睡，尚能合作。运动性能失语，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。右侧肢体肌力上肢 2 级，下肢 3 级，肌张力+，巴彬斯基征+，针刺觉减退。余正常。病人既往有高血压病史 20 年，平时规则服用降压药，其父 10 年前高血压脑出血死亡，所以平时比较担心自己的病情。CT 脑扫描，可见左侧有一低密度病灶。(1)该病人可能的医疗诊断是什么？(2)说首要护理诊断（问题）是什么？（3）列出首要护理诊断（问题）的护理措施（至少 3 条）。参考答案：（1）患者可能患有：脑血栓形成。（2）首要护理诊断（问题）：躯体活动障碍。（3）护理措施：生活护理：保持床单整洁、赶早、无渣屑。每天全身温水擦拭 12 次，促进肢体血液循环，增进睡眠。鼓励病人摄取足够的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，便秘者适当运动和按摩下腹部。注意口腔清洁。安全护理：床铺要有保护性床栏，呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处；心理护理：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应角色的转变用药护理：患者常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗 13、曹女士，60 岁。因情绪激动后突然倒地，不省人事，大小便失禁 2 小时急诊入院。有高血压病史 12年，间断服降压药。护理体检：浅昏迷、双侧瞳孔不等大，体温 37.2，脉搏 60 次/分钟，呼吸 24 次/分钟，血压 200/120mmHg。有鼾音，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上、下肢瘫痪，肌力 0 级，针刺无反应。心率 60 次/分钟，律齐，巴氏征阳性。请解答：（1）该患者所患何病？(2)说首要护理诊断（问题）是什么？（3）列出首要护理诊断（问题）的护理措施（至少 3 条）。参考答案：（1）该病人可能患有：原发性高血压 脑出血。依据该表，对照病例不难做出诊断。（2）首要护理诊断（问题）：潜在并发症：脑疝。（3）护理措施：评估有无脑疝的先兆表现：该病人有“双侧瞳孔不等大”的表现，提示即将发生脑疝，应立即报告医生。配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物，如静脉甘露醇应在1530min 内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。14.患儿，赵某某，男，3 岁，因“咳、喘伴发热 3 天，加重 6 小时”入院，患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽，咳痰，并出现喘憋，伴发热，6 小时前患儿剧烈活动后突然出现烦躁不安，咳嗽、气促明显加重。体格检查：T 39 R60 次/min，烦躁不安，口周紫绀，颈静脉怒张，心率 180 次/min，心音低钝，三凹征（+），肺底部可闻及密集中细湿罗音，肝脏右锁骨中线肋缘下触及 3.5cm，质软。根据上述临床资料，请分析讨论以下问题：1、患儿最可能的诊断是什么？2、前患儿存在的首要护理诊断（问题）是什么？3、制定护理措施？答：1、最可能诊断：支气管肺炎合并心力衰竭 2、优护理诊断是：心输出量减少。3、护理措施：改善缺氧状况：卧床休息，给氧（常用鼻导管给氧，氧流量 0.5-1L/min,氧浓度40%；面罩给氧，氧流量 2-4 L/min,氧浓度 50%-60%。）保持呼吸道通畅；降低体温，观察病情、防治并发症：心衰的护理（镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管）。15.王女士，52 岁，胃手术后第 8 天，已拆线。剧烈咳嗽后，发现伤口敷料被淡红色液体浸湿，检查见伤口有 5cm 长裂缝，部分肠管脱出。首要护理问题：皮肤黏膜完整性受损，有感染的危险 护理措施：1 应立即让患者平卧屈膝已降低腹压，安慰病人，2 伤口用无菌换药碗扣上，腹带包扎，做好手术前护理，切忌将脱出肠管直接还纳，以免腹腔感染。3 镇静,稳定病人的情绪 16.男，56 岁，农民。因阵发性右上腹痛，寒战高热、尿黄三天，入院体温 39.5，血压 80/50mmHg，神志模糊，巩膜黄染，拟诊为急性梗阻性化脓性胆管炎。首要护理问题：潜在并发症：休克。护理措施：1 快速输液抗休克；2 镇静、止痛，稳定病人情绪；3 监测生命体征，做好手术前护理。17 男性患者，15 岁。5 天前上树玩耍，失手由 3 米高处坠下，臀部及左季肋区着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。检查 P84 次/分，BP108/80mmHg，胸透未见异常，要求回家，医生同意随诊观察。1 小时前大便时突感心慌出虚汗，立即来诊。查体 P120 次/分，BP80/60mmHg，神清，面色苍白，全腹压痛，左上腹为著，伴轻度肌紧张，移动性浊音阳性，腹穿见不凝血。首要护理问题：潜在并发症：休克。护理措施：1 快速输血、输液抗休克；2 镇静、止痛，稳定病人情绪；3 监测生命体征，做好手术前护理。18.患者，女，28 岁，初产妇。产后 3 周出现发热，左侧乳房疼痛，外上象限局部红肿，有波动感。首要护理问题：不舒适：疼痛。护理措施：1 镇静，稳定病人情绪；2 患侧乳房用硫酸镁湿热敷，减轻疼痛；3 监测生命体征及局部体征，做好手术前护理。19.男性，20 岁。因车祸伤及左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力 6 小时来诊。查体 P120 次/分，BP80/60mmHg，神志模糊，痛苦面容，头部未发现伤痕，左下胸可见皮下瘀斑，有明显挤压痛伴骨擦感。腹壁无伤口，略膨隆，轻度压痛，左上腹为著，无腹肌紧张。移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹穿抽出不凝血。首要护理问题：潜在并发症：休克。护理措施：1 快速输血、输液抗休克；2 镇静、止痛，稳定病人情绪；3 监测生命体征，做好手术前护理。20.男性，27 岁，跳水时不慎伤及胸部，诉胸闷，憋气，呼吸极度困难，发绀、出冷汗。查体未见明显伤口，血压 65/40mmHg，右胸饱满，气管移向左侧，叩诊鼓音，颈、胸部有广泛的皮下气肿。首要护理问题：低效性呼吸状态。护理措施：1 紧急穿刺排气，条件成熟时做胸腔闭式引流；2 镇静，稳定病人情绪 3 吸氧，缓解缺氧。21 女童，8 岁，喜在河边玩耍。夜间突发阵发性剑突下钻顶样疼痛，伴恶心呕吐，既往有类似发作史。查体：T 37.5，剑突下深压痛，无腹肌紧张。首要护理问题：不舒适：疼痛。护理措施：1 镇静，稳定病人情绪；2 安置舒适的体位减轻疼痛；3 监测生命体征，症状加重及时汇报医生。22.男性，45 岁，右胸被刀刺伤半小时，呼吸困难，烦躁不安，出冷汗。检查：P96 次/分，BP80/60mmHg,口唇发绀，气管左移。胸骨右缘第 5 肋间有一伤口，随呼吸有气体进出的“嘶嘶”声，右胸叩诊鼓音，呼吸音消失。首要护理问题：低效性呼吸状态。护理措施：1 应立即用无菌凡士林纱布封闭伤口，再行穿刺排气或闭式引流。2 镇静，稳定病人情绪 3吸氧，缓解缺氧。23.男，30 岁，近两月来腰部有隐痛，钝痛，今天上午 7 时突然发作阵发性刀割样疼痛，病人辗转不安，呻吟呼痛，面色苍白，镜下血尿。解题思路：该患者首先考虑为上尿路结石嵌顿引发的肾绞痛。首要护理问题：不舒适：疼痛。护理措施：1 镇静，稳定病人情绪；2 遵医嘱使用药物止痛；3 监测生命体征，症状加重及时汇报医生 24.患者，男，因车祸导致全身多发性损伤，查体 P120 次/分，BP80/60mmHg，右臀部可见大面积皮肤缺损，活动性出血。解题思路：该患者发生车祸损伤，出血量大，目前存在休克现象。首要护理问题：潜在并发症：休克。护理措施：1 包扎患肢，止血 2 输血输液抗休克 3 密切监测患者生命体征。25.患者男性，30 岁，10 分钟前被人从水塘中救起。查体见皮肤发绀，颜面肿胀，口鼻充满泡沫、淤泥，烦躁不安，抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿罗音。首要护理问题：低效性呼吸状态。护理措施：1 首先清除呼吸道泥污，控水，解除窒息 2 监测生命体征 3 做好心肺复苏术的准备。26.男性，转移性右下腹痛 8h，体检：体温 41.5，血压正常，右下腹有固定的压痛，无腹肌紧张，临床诊断为急性阑尾炎。首要护理问题：体温过高。护理措施：1 给予物理降温措施；2 汇报医生，遵医嘱给予药物降温；3 镇静，稳定病人情绪 34.男性，40 岁，阑尾切除术后发生粘连性肠梗阻，脐周阵发性疼痛 2 天，伴恶心呕吐较频繁，尿少，口渴明显。查体：脉搏 96 次/分，血压 100/70mmHg，腹胀不明显，偶见肠型，脐右侧有轻压痛，肠鸣音亢进。采用禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素等非手术治疗 首要护理问题：体液不足。护理措施：1 输液补充体液；2 监测生命体征，注意有无休克发生；3 镇静，稳定病人情绪。