2023年儿科门诊.docx

2023年儿科门诊下面是我为大家整理的儿科门诊,供大家参考。儿科门诊 一个问题的引出。有人问我一个问题：在门诊， 对于你诊治过的患儿， 你能做一个回忆， 保证不出错误吗？ 对于临床医生， 这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治， 这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题， 结合我院近年我所遇到、 听到的典型的误诊或确诊病例原因， 浅谈自己的看法。 一个重点：短期内至死性误诊， 造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题， 不仅给医院正常工作造成很大麻烦， 也会对当事人带来极为严重的后果，甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热 1 个小时就诊小儿， 你不可能做诊断流脑可疑， 甚至想也没想到， 但完全有可能。几个小时后， 再复诊， 皮肤有出血点， 甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿， 病情本来很简单， 如果不及时处理， 可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊， 严重后果的误治， 虽然临床不常见， 一旦发生， 后果极其严重。应该认识到， 除少数罕见病外，发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手， 注意某些少见病， 防范短期内致死性误诊， 造成严重后果的误治， 这是门诊工作的重点。（近来手足口病重症的病例早期表现不典型， 进展快， 有时几个小时就可能危及生命，所以一定要熟悉和重视手足口病分期中 2 期的症状， 争取早发现、 早治疗， 减少临床决策错误的机会gy1 97487）1 .门诊工作的重要性：门诊和病房哪个更重要？ 应该讲都重要， 但相比起来， 我以为门诊比病房更重要， 这是因为。1 .1 医院：在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口， 所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外， 大部分是常见病。但是， 许多不典型、 短时间、 致死性常见或少见危重病人， 常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严重危及患儿生命疾病， 从那些普通病人中识别出来， 这是一件很不容易的事。一位很有名望的儿科前辈， 在 30 多年前曾对我们讲过：在成百上千个门诊病人中， 能将发病 1 周内结核性脑膜炎患儿诊断出来， 这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病， 这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性， 实际却是如此。不重视门诊工作， 将会带来严重的后果。 1 .2 医生：无人监督的考场。对于门诊医生， 每一就诊患儿， 就是一道考题， 是无人监督的考试。你可以查书， 可以做敝， 当然你可尽情请教别人。问题是， 如果你根本没有想到， 在你面前就诊的患儿可能患有某一严重疾病， 没有认识到生命已经面临严重威胁， 你如何去请教别人呢？ 1 .3 常见病：造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病， 但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同， 这是令临床医生最感头痛的事， 也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠， 我们都熟悉：阵发性哭闹、 呕吐、 腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来， 任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下， 起病以呕吐为主诉， 很快表现面色灰暗， 精神萎靡， 嗜睡， 进入抑制状态并无典型哭闹者， 诊断就有很大难度， 能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生(一定要警惕精神状态与食欲， 如果用拟诊疾病解释困难， 一定要考虑严重疾病或者状态,如：脑炎、 脑干脑炎、 心肌炎、 败血症、 全身炎症反应综合征、 休克等)gy1 97487)。1 .4 少见病：不怕不能见到， 怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险， 短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、 急性会厌炎、 暴发性病毒性心肌炎、 小婴儿伤寒、 先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来， 可在短期内出现猝死， 造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现， 预后极其凶险而又可治少见疾病，而我们应该加以研究， 掌握临床特点， 以防误诊。1 .5 误诊误治的防范：提高门诊质量， 减少或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊， 造成短其内死亡； 哪些疾病误治造成严重恶果， 我们应该加以研究， 不断总结成功与失败的教训， 从中找出规律性认识， 以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。2. 易误诊的常见病.1 .咳嗽：咽后壁脓肿、 急性会厌炎、 急性喉炎、 有机磷中毒、 小婴儿急、慢性心功能不全、 气管异物、 肺含铁、 纵膈肿物、 支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病， 某些肺先天性疾病。发热：中枢神经系统感染(流脑、 病脑、 化脑、 结脑)、 中毒性痢疾、 脑干脑炎、急性白血病、 组织细胞增生症。2.3 呕吐：肠套叠、 兰尾炎、 小婴儿不全肠梗阻、 颅内压高， 中毒。2.4 腹痛：肠梗阻、 病毒性肝炎、 糖尿病酮症酸中毒、 过敏性紫癜、 大叶性肺炎、 病毒性心肌炎， 坏死性胰腺炎。（既使没有腹痛， 也应该找机会触诊一下腹部， 尤其是发热的孩子。小的婴幼儿如果穿着不多， 往往在问诊时就把囟门、颈部、 腹部、 腹股沟给视、 触诊了， 有腹痛者， 常规的检查心肺、 肾区、 腹股沟，并至少行腹部超声检查， 可以发现不典型的泌尿系结石、 囊肿、 腹膜后点位、 肝脾、 胆管等等异常gy1 97487） 2.5 新生儿疾病：不详述， 在此仅易误诊疾病简述2.5.1 呼吸困难：食道闭锁：生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭；横膈疝：新生右位心伴有明显呼吸困难， 紫绀者想到本病， 如胃泡消失， 可确诊； 鼻后孔闭锁：生后有明显呼吸困难伴紫绀者， 如用膜型听诊器， 在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病， 鼻管进不到部咽可确诊； 先天气管狭窄：支气管充气影减少是本病特异 X线表现； 先天性心脏病， 超声可协助诊断。 2.5.2 呕吐：先天性肾上腺皮质增生症：未明原因脱水酸中毒， 伴低血钠、高血钾， 外生殖器畸形者可确诊本病2.5.3 胃穿孔：生后 3 4 天突然发生进行性腹胀， 立位腹平征发现膈下游离气可确诊。（我 5 年来遇到过两个胃穿孔的新生儿， 其中一例有几次立位腹平片检查结果正常； 但实际为放射科把立位改来了 平卧位， 所以， 有时候也要注意技术以外的东西gy1 97487）3.病史长短、 初诊与复诊： 3.1 病史短：一份短， 一份险。病史短， 许多疾病临床表现不典型， 诊断有难度， 不可随便讲无事。如发热， 特别是小婴儿， 高热， 应查血常规， 白细胞升高者， 静脉给抗生素是明智的。腹痛、 呕吐者， 立位腹平片及腹部超声检查是应该常规做的（通常是首选超声， 也可以减少 X线损害gy1 97487）。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的。如注意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重， 而一时难以诊断， 特别是精神萎靡，面色苍白者， 留观是必要的。记得 30 年前， 我当实习医生时， 门诊遇到到一发热小儿， 当时精神弱， 面色苍白， 诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严重疾病， 留观察室治疗， 数小时后， 患儿全身大片出血点， 诊为暴发性流脑， 虽时过几十年， 仍清楚记得。 3.2 病史长：一份长， 一份安：病较长， 相对发生猝死的危险性小。2 天发热患儿， 不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、 组织细胞增生症等， 化脑等。我们曾收治一小婴儿， 因发热 3 天入院， 入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大， 黄疸加重， 住院不到 1 0 天死亡， 后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊， 我看不应该， 发热几天想到如此严重的恶性病， 实是太难。即使误诊，也有说词， 象这种根本无法治愈疾病的误诊， 并不可怕， 可怕的是可治愈、 但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。（另外， 也应该注意有明确基础疾病的患者， 如：先天性心血管畸形、 哮喘、 贫血、 脑瘫、 营养不良、 糖尿病等， 有先心病促死病例就不说了， 我们遇到过一个脑瘫的孩子以肺炎住院， 不明原因突然自发性气胸， 幸亏当时我们很快诊断出来。一些严重、 反复的感染都可能与这些基础疾病引起的继发性免疫缺陷病相关， 应予警惕。-gy1 97487） 3.3 初诊防误诊， 复诊防连续复误诊：初诊防误诊不详述（对自己或者科内、 近期发生的危险病例， 一定要常总结、 常分析、 常交流、 常警醒， 在脑子里把危险病例从起病到最后每个环节都要设身处地的仔细考虑， 对可能更早发现、更合理及时的检查、 会诊、 治疗等都要不厌其烦的反复思考， 再接诊病人时， 先要把新病人与这些危险病例仔细比对， 然后作出必要的临床策略及家属告知gy1 97487）。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视， 尽管可能是极普通上呼吸道感染， 但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断， 你要经过思考、 判断、 必要的检查， 如某项检查没有做， 应补上，然后做出相应的诊断(我开始遇到可疑病人， 还用尿遁法去翻过书呵呵， 见笑了gy1 97487)。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现：可能是另外某一种疾病吧？ 要抓住这思维一闪念， 并考证自己这一突发诊断是否正确， 进行心要的检查， 追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断， 可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者， 你不要跟在初次诊断后面跑， 要经过自己的思考， 重新做出你自己的判断， 要多问几个为什么？ 。例如川畸病， 初诊为上呼吸道感染， 结膜炎。患儿仍持续高热不退， 再次就诊， 你就应该换个角度考虑， 是否可能为川畸病？ 查体发现颈部淋巴结肿大，应怀疑， 如发现血小板高， 可考虑诊断收住院， 这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者， 凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上， 如胸、腹片， 超声等。同时应详问病史， 仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果， 这是最可怕的， 难以解决的医疗纠纷。 4.1病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性， 但在实际工作中恰恰是病史问的不仔细， 致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。如你怀疑某患儿患结脑， 不要一问无结核病接触史而了事， 应去查（其他疾病也一样， 如果我们考虑了 某种疾病， 最好在辅助检查上体现出来-gy1 97487）。我们曾有一结脑患儿， 接触史不明， 临床无法和化脑区分， 灵机一动， 让父母查一下。X线透视下发现其父有空洞性肺结核， 结脑诊断成立。再如气管异物， 有多少首诊得出正确诊断？ 我们的自己的资料不会到 50%吗。近期北京媒体报导， 一外地小儿， 1岁时， 因吃猪头肉， 误将一颗小猪牙吸入气管， 经 1 0 年才在北京儿童医院诊断。我自己的体会是久治不愈的咳嗽应想到支气管异物存在。这是错误的概念， 是造成初诊不能及时诊断原因。我曾诊断一例支气管异物， 严格讲不是我诊断出来，而是家长。咳嗽 1 天小儿， 我决不想气管异物诊断， 因有上述错误概念。但家长讲是在吃花生豆后， 发生咳嗽， X线示气管异物， 才得以诊断。对于哭闹的小婴儿， 在我相当长的一段时间， 注意的疾病是肠套叠。有一 6 个月小儿因哭闹就诊，家长一进门就讲， 医生你看我的小孩有疝气， 哭闹和这有关吗？ 我一看是嵌顿疝。家长如不讲不这一情况， 我仅会查腹部， 不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的原因。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因， 临床可否做到？应该说可能， 除非是临床非常典型， 有特征性症状及体征者。如若不然， 非得仔细问病史不可。(有时候仔细检查了 ， 还是没有发现问题， 但我还对这个病人有担心的地方， 我采取的一个办法就是对家属把自己的担心说出来， 对家长多交待一些可能危险的疾病及观察要点， 我把这叫充分发动群众， 打消家属的侥性心理， 好发现问题的及时复诊。这招我在临床常用， 比如：我可能不是每次都把孩子全身暴露了全面检查， 就告诉家属：一定要每天查看孩子脖子、 腋窝、 腿窝、肛门周围及口腔， 看有没有擦烂、 肿块等， 如果可疑有问题， 应该及时叫医生来帮助我们判定； 再比如， 我对每一例住院病人， 除了常规的疾病告知外， 还都要交待以下几点：1 .我们每一组液体上都有孩子的名子， 我们的护士来换药时都要叫孩子名子， 不管谁在陪护， 这时一定要听清楚了再答应， 人多手杂， 建议家属自己再看一下上面的名子或者特意提醒我们换药的护士换药时再核对一遍， 这可是我们三查八对的最后一关， 我们家属一点头护士就要挂上输了， 希望我们能把好最后这一关， 减少换错药的机会； 2.小孩子输液不像大人那么配合， 不管针扎到哪个位置， 都要注意看好有没有针头脱落、 输肿（跑针）了等， 如果感觉液体下的不利或者可疑其他问题， 要及时请我们的护士帮忙查看； 3.输液过程是治疗的一个特殊阶段， 要仔细观察孩子有没有皮疹、 烦燥、 呼吸困难、 寒战高热、面色不好看等， 因为孩子不会主动表达自己的不感受， 这就要求我们家属格外的注意。液体从出厂到现在有很多环节， 我们要照着可能发生问题去观察和准备，才可能不发生问题或者早发现问题， 这个很重要。-gy197487) 4.2 体检是临床诊断的钥匙。全.