ICU普通工作评分表详解.doc

''重症监护疼痛观察工具法（重症监护疼痛观察工具法（CPOTCPOT）洼田饮水试验（洼田饮水试验（GCSGCS 评分评分 1212 分以上适用）：分以上适用）：1 1 级（优）级（优） 5 5 秒内能顺利将秒内能顺利将 30ml30ml 水水 1 1 次饮下，无呛咳次饮下，无呛咳 2 2 级（良）级（良）5 5 秒内能顺利将秒内能顺利将 30ml30ml 水分水分 2 2 次饮下，无呛咳次饮下，无呛咳3 3 级（中）级（中）大于大于 5 5 秒将秒将 30ml30ml 水水 1 1 次饮下，但有呛咳次饮下，但有呛咳 4 4 级（可）级（可）大于大于 5 5 秒将秒将 30ml30ml 水分水分 2 2 次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳 5 5 级（差）级（差）频繁呛咳，大于频繁呛咳，大于 5 5 秒不能将秒不能将 30ml30ml 水全部咽水全部咽指标指标描述描述评分评分未观察到肌肉紧张未观察到肌肉紧张自然、放松自然、放松 0 0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张紧张 1 1面部表情面部表情以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相扮鬼相 2 2不动（并不表示不存在疼痛）不动（并不表示不存在疼痛）无体动无体动 0 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过 运动寻求关注运动寻求关注保护性体动保护性体动 1 1体动体动拉拽管道，试图坐起来，运动肢体拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ /猛烈摆动，不猛烈摆动，不 遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安烦躁不安 2 2对被动的运动不作抵抗对被动的运动不作抵抗放松放松 0 0对被动运动做抵抗对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张紧张和肌肉紧张 1 1 肌肉紧张肌肉紧张: :通过通过 被动的弯曲和被动的弯曲和 伸展上肢来评伸展上肢来评 估估对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬 2 2无警报发生，舒适地接受机械通气无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气耐受呼吸机或机械通气 0 0警报自动停止警报自动停止咳嗽但是耐受咳嗽但是耐受 1 1 对呼吸机的顺对呼吸机的顺 应（气管插管应（气管插管 患者）患者）不同步；机械通气阻断，频繁报警不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机对抗呼吸机 2 2用正常腔调讲话或不发声用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声 0 0叹息，呻吟叹息，呻吟叹息，呻吟叹息，呻吟 1 1或发声（拔管或发声（拔管 后的患者）后的患者） 喊叫，吸泣喊叫，吸泣喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2 2总分总分 0-80-8 分分'' 皮肤评分表（皮肤评分表（BradenBraden）评评 分分 标标 准准感知：对压感知：对压 力所致不舒力所致不舒 适状况的反适状况的反 应能力应能力1 1分（完全受限：由于分（完全受限：由于 意识水平下降或用镇静意识水平下降或用镇静 药后或体表大部分痛觉药后或体表大部分痛觉 能力受限所致对疼痛刺能力受限所致对疼痛刺 激无反应）激无反应）2 2分（非常受限：对疼分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用痛有反应，但只能用 呻吟或烦躁不安表示，呻吟或烦躁不安表示， 不能用语言表达不适不能用语言表达不适 或痛觉能力受损）或痛觉能力受损）1/21/2 体表面积体表面积3 3分（轻微受限：对分（轻微受限：对 指令性语言有反应，指令性语言有反应， 但不能总用语言表但不能总用语言表 达不舒适或有达不舒适或有1-21-2个个 肢体感受疼痛或不肢体感受疼痛或不 舒适的能力受损）舒适的能力受损）4 4分（无损害：分（无损害： 对指令性语言有对指令性语言有 反应，无感受受反应，无感受受 损）损）潮湿：皮肤潮湿：皮肤 暴露于潮湿暴露于潮湿 中的程度中的程度1 1分（持续潮湿：每次分（持续潮湿：每次 移动或翻动病人时几乎移动或翻动病人时几乎 总是看到皮肤被分泌物总是看到皮肤被分泌物 尿液等浸湿）尿液等浸湿）2 2分（非常潮湿：皮肤分（非常潮湿：皮肤 频繁受潮，床单至少频繁受潮，床单至少 每班更换一次）每班更换一次）3 3分（偶尔潮湿：皮分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿，要求肤偶尔潮湿，要求 额外更换床单大约额外更换床单大约 每日一次）每日一次）4 4分（罕见潮湿：分（罕见潮湿： 皮肤通常是干的，皮肤通常是干的， 床单按常规时间床单按常规时间 更换）更换） 活动能力：活动能力： 身体活动的身体活动的 程度程度1 1分（卧床：被限制在分（卧床：被限制在 床上）床上）2 2分（坐椅子：步行活分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能动严重受限，或不能 步行活动，不能耐受步行活动，不能耐受 自身的体重和自身的体重和/ /或必须或必须 借助椅子或轮椅活动）借助椅子或轮椅活动）3 3分（偶尔步行：白分（偶尔步行：白 天偶尔步行但距离天偶尔步行但距离 非常段，需借助辅非常段，需借助辅 助设施或独立行走。助设施或独立行走。 大部分时间在床上大部分时间在床上 或椅子里）或椅子里）4 4分（经常步行：分（经常步行： 室外步行至少每室外步行至少每 日日2 2次，室内步次，室内步 行至少每行至少每2h2h一次，一次， （在白天清醒期（在白天清醒期 间）间） 移动能力：移动能力： 改变和控制改变和控制 体位的能力体位的能力1 1分（完全不能移动：分（完全不能移动： 在没有人帮助的情况下，在没有人帮助的情况下， 病人完全不能改变身体病人完全不能改变身体 或四肢的位置）或四肢的位置）2 2分（非常受限：偶尔分（非常受限：偶尔 能轻微改变身体或四能轻微改变身体或四 肢的位置，但不能经肢的位置，但不能经 常改变或独立的改变常改变或独立的改变 体位）体位）3 3分（轻微受限：尽分（轻微受限：尽 管只是轻微改变身管只是轻微改变身 体或四肢位置，但体或四肢位置，但 可经常移动且独立可经常移动且独立 进行）进行）4 4分（不受限：分（不受限： 可独立进行主要可独立进行主要 的体位改变，且的体位改变，且 经常随意改变）经常随意改变）营养：通过营养：通过 摄取食物的摄取食物的 方式方式1 1分（非常差：分（非常差：1 1从未吃从未吃 过完整一餐，过完整一餐，2 2罕见每罕见每 餐所吃食物餐所吃食物1/31/3所供所供 食物，食物，3 3每天吃每天吃2 2餐或蛋餐或蛋 白质很少的食物，白质很少的食物，4 4摄摄 取水分较少或未将汤类取水分较少或未将汤类 列入食谱作为日常补充，列入食谱作为日常补充， 5 5禁食和禁食和/ /或一直和清流或一直和清流 质或静脉补液质或静脉补液5 5天）天）2 2分（可能不足：分（可能不足：1 1罕罕 见吃完一餐，见吃完一餐，2 2一般仅一般仅 吃所供食物的吃所供食物的1/2,31/2,3蛋蛋 白质摄入仅包括每日白质摄入仅包括每日3 3 人份肉类或日常量，人份肉类或日常量，4 4 偶尔吃加餐或接受较偶尔吃加餐或接受较 少量的流质饮食或管少量的流质饮食或管 饲饮食）饲饮食）3 3分（充足：大多数分（充足：大多数 时间所吃食物时间所吃食物1/21/2 所供食物，所供食物，2 2每日所每日所 吃蛋白质共达吃蛋白质共达4 4人份，人份， 3 3偶尔少吃一餐，但偶尔少吃一餐，但 常常会加餐，常常会加餐，4 4在鼻在鼻 饲或饲或TPNTPN期间能满足期间能满足 大部分营养需求）大部分营养需求）4 4分（良好：分（良好：1 1每每 餐均能吃完或基餐均能吃完或基 本吃完，本吃完，2 2从不从不 少吃一餐，少吃一餐，3 3每每 天通常吃天通常吃或或=4=4 人份肉类，人份肉类，4 4不不 要求加餐）要求加餐）摩擦和剪切摩擦和剪切 力力1 1分（存在问题：分（存在问题：1 1需要需要 协助才能移动病人，协助才能移动病人，2 2 移动病人时皮肤予床单移动病人时皮肤予床单 表面没有完全托起会产表面没有完全托起会产 生摩擦力，生摩擦力，3 3病人坐在病人坐在 床上或椅子时经常出现床上或椅子时经常出现 向下滑动，向下滑动，3 3肌肉痉挛、肌肉痉挛、 收缩或躁动不安时会产收缩或躁动不安时会产 生持续存在的摩擦力）生持续存在的摩擦力）2 2分（潜在问题：分（潜在问题：1 1很很 费力的移动病人会增费力的移动病人会增 加摩擦，加摩擦，2 2移动病人期移动病人期 间，皮肤有可能有某间，皮肤有可能有某 种程度上的滑动去抵种程度上的滑动去抵 抗床单、椅子、约束抗床单、椅子、约束 带或其它装置所产生带或其它装置所产生 的阻力，的阻力，3 3在床上或椅在床上或椅 子中大部分时间能保子中大部分时间能保 持良好的体位，但偶持良好的体位，但偶 尔有向下滑动）尔有向下滑动）3 3分（不存在问题：分（不存在问题： 1 1在床上或椅子里能在床上或椅子里能 够独立移动，够独立移动，2 2移动移动 期间有足够的肌力期间有足够的肌力 完全抬举身体及肢完全抬举身体及肢 体，体，3 3在床上和椅子在床上和椅子 里的所有时间内都里的所有时间内都 能保持良好的体位）能保持良好的体位）'' 备注：备注：13-1813-18 分病情变化时评估，再每周评估；分病情变化时评估，再每周评估；1212 分每天评估；分每天评估；99 分每班评估分每班评估。住院患者意外脱管评分表住院患者意外脱管评分表导管分类导管分类导管名称导管名称分值分值类导管类导管气管插管气管插管 气管切开套管气管切开套管3 3脑室引流管脑室引流管3 3动脉置管动脉置管3 3胸腔引流管胸腔引流管3 3T T 型管型管3 3类导管类导管深静脉置管（深静脉置管（CVCCVC）2 2引流管接负压引流（引流管接负压引流（VSDVSD）2 2造瘘管造瘘管2 2腹腔引流管腹腔引流管2 2伤口引流管伤口引流管2 2盆腔引流管盆腔引流管2 2宫腔引流管宫腔引流管2 2类导管类导管导尿管导尿管1 1胃管胃管 胃肠减压管胃肠减压管1 1意识状态意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷嗜睡、模糊、浅昏迷3 3意识障碍伴躁动意识障碍伴躁动4 4精神状态精神状态焦虑、恐惧、抑郁焦虑、恐惧、抑郁2 2烦躁烦躁3 3年龄年龄7 7 岁以下岁以下2 27070 岁以上岁以上2 2疼痛疼痛重度或剧烈疼痛（重度或剧烈疼痛（77 分）分）2 2沟通沟通语言沟通障碍语言沟通障碍/ /不配合不配合2 2其它项目其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2 2说明：说明：1-61-6 分危险，分危险，7-127-12 分高度危险，分高度危险，13-1813-18 非常危险。非常危险。1 1、凡有导管者均需按凡有导管者均需按“意外脱管评分表意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变动者及时评估。变动者及时评估。2 2、77 分（或分（或类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。'' 3 3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。 住院患者跌倒住院患者跌倒/ /坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表评估内容评估内容危险因子危险因子分数分数最近最近 1 年内有不明原因的跌倒年内有不明原因的跌倒/坠床史坠床史1 1 跌倒跌倒/坠床史坠床史 有癫痫史有癫痫史1 1意识正常或深昏迷意识正常或深昏迷0 0偶尔或持续意识障碍偶尔或持续意识障碍1 1意识意识/精神状态精神状态主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感1 1视力障碍视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1 1活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0 0活动能力活动能力 有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助1 1行为正常或卧床无法自行活动者行为正常或卧床无法自行活动者0 0行为行为 行为异常行为异常1 1可自行处理或卧床完全由他人处理可自行处理或卧床完全由他人处理0 0活动障碍活动障碍排泄排泄 如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁1 175 周岁周岁N65 周岁周岁1 1 年年 龄龄 N75 周岁周岁2 2体位性低血压体位性低血压有有1 1特殊治疗特殊治疗有：手术、有创检查治疗有：手术、有创检查治疗1 1未使用此类药物或卧床无法自行活动者未使用此类药物或卧床无法自行活动者0 0特殊用药：镇静催眠、特殊用药：镇静催眠、 抗精神病、抗癫痫、抗抗精神病、抗癫痫、抗 过敏、降血压、降血糖、过敏、降血压、降血糖、 阿片类止痛药、抗帕金阿片类止痛药、抗帕金 森等森等24 小时内使用任何一种及以上特殊药物小时内使用任何一种及以上特殊药物1 1家人或其他人陪伴家人或其他人陪伴无无1 1患者有此类疾病但卧床无法获得者患者有此类疾病但卧床无法获得者0 0特殊疾病特殊疾病癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓 塞、预激综合征、阿塞、预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一斯综合症、重度贫血等可引起一 过性晕厥症状的疾病过性晕厥症状的疾病2 2''压疮评分标准压疮评分标准感觉感觉完全受限完全受限 1 1 分分 非常受限非常受限 2 2 分分 轻度受限轻度受限 3 3 分分 未受损者未受损者 4 4 分分潮湿潮湿持久潮湿持久潮湿 1 1 分分 非常潮湿非常潮湿 2 2 分分 偶尔潮湿偶尔潮湿 3 3 分分 很少潮湿很少潮湿 4 4 分分活动活动卧床不起卧床不起 1 1 分分 局限于椅局限于椅 2 2 分分 偶尔步行偶尔步行 3 3 分分 经常步行经常步行 4 4 分分移动移动完全不能完全不能 1 1 分分 严重受限严重受限 2 2 分分 轻度受限轻度受限 3 3 分分 不受限不受限 4 4 分分营养营养非常差非常差 1 1 分分 可能不足可能不足 2 2 分分 适当适当 3 3 分分 良好良好 4 4 分分 摩擦和剪切力摩擦和剪切力已有问题已有问题 1 1 分分 有潜在问题有潜在问题 2 2 分分 无明显问题无明显问题 3 3 分分评分标准：最高评分标准：最高 2323 分，分，15-1815-18 分低危，分低危，13-1413-14 分中危，分中危，10-1210-12 分高危险，分高危险，4>4 岁岁2 2 活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫4 4头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压4 4意识障碍意识障碍4 4''备注：备注： 1 1、1414 周岁以下患者使用该表周岁以下患者使用该表 2 2、总分总分44 分为高危跌倒分为高危跌倒/ /坠床患者坠床患者视力障碍视力障碍4 4 特殊药物特殊药物:24h:24h 内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛 剂等中任何一种药物剂等中任何一种药物