手术风险评估制度及术后风险评估相关规定.pdf

手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分2 分时，必须在术后 24 小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医教部提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程（1）手术医生术前 24h、麻醉师术前晚 7-9 时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。（2）评估内容如下：手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA 分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术进行标识。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。术后风险评估相关规定 患者经过手术治疗，术后风险仍不容忽视。根据国家卫生和计划生育委员会二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）“术后并发症的风险评估和预防措施到位”的要求，手术者、麻醉者应将患者术后需特别注意的事项向相关值班人员床旁及书面交接。现将相关要求规定如下：1、针对术后肺部并发症（PPCs）的风险评估要求 麻醉科医师：（1）手术实施前，麻醉医师应常规对患者进行 ASA 评级，相应结果记录在 麻醉术前访视记录、手术风险评估表 和 麻醉记录单 上，以备临床医师参考。（2）对实施麻醉的所有病人，要进行麻醉后苏醒（恢复）程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。麻醉复苏的评估，必须进行 Steward 苏醒评分，评分低于 4 分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到 6 分后，才能停止定时随访。神志清醒的节段麻醉患者，虽 Steward 苏醒评分合格，仍应进行出室前，麻醉节段的准确测定和记载。手术者：术前：（1）为了防治术后常见肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照术后肺部并发症的风险评估与防治措施推荐，自行完成一次 ASA 评分，并与麻醉师对比确认。（2）分析 PPCs（术后肺部并发症）病人自身相关的危险因素并加以记载。术后：（1）手术过程相关的危险因素进行分析，并加以记载。（2）进行必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室检查。（3）对高危患者采取相应治疗、护理措施。2、针对深静脉血栓形成风险的评估要求 采用深静脉血栓形成风险评估表进行记载，并参考ACCP 静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）进行处置。3、附件（1）术后肺部并发症的风险评估与防治措施（2）深静脉血栓形成风险评估表（3）ACCP 静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）