2023年有关我市医保基金运行情况调研报告医保局异地就医结算工作运行情况调研报告.docx

2023年有关我市医保基金运行情况调研报告医保局异地就医结算工作运行情况调研报告下面是我为大家整理的有关我市医保基金运行情况调研报告 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告,供大家参考。 关于我市医保基金运行情况的调研报告 根据市人大常委会2023年工作要点和分月安排,5月10日,市人大常委会副主任zz带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研,实地察看了市中医院、市医保局,听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流,现将有关情况报告如下: 一、基本情况 我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、原城镇居民基本医疗保险（以下简称原居民医保）和原新型农村合作医疗（以下简称原新农合）三部分构成. （一）职工医保.全市参保8.15万人,参保率96.47%.2023年基金收入23963.97万元,基金支出14463.78万元,基金当期结余9500.19万元,累计结余30800.82万元,基金累计结余可保障月数为19个月. （二）原居民医保.全市参保12.09万人,参保率100%.2023年基金收入6259.33万元,基金支出5489.63万元,基金当期结余769.7万元,累计结余14884.88万元,基金累计结余可保障月数为22个月. （三）原新农合.全市参保70.78万人,参保率100%.2023年基金收入38220.44万元,基金支出36234.32万元,基金当期结余293.25万元,累计结余11759.94 万元. 二、主要做法 自我市实施基本医疗保险制度改革以来,市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度,采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制,规范和完善了财务管理模式,确保了基金安全平稳运作. （一）加强基金监管,确保基金安全运行.一是实行基金一级结算,减少基金收支环节；加强报表预警分析,加强基金运行管控,有效防范和化解基金运行风险.二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度,梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程.推行“纵向负责、横向监督”的工作机制,同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度. （二）深化医保改革,解决基金运行难题.一是开创了“总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式,改“模糊化”管理为“精算化”管理,进一步完善了我市医疗保险基金结算管理.二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统,实现了医保业务数据的实时传输.同时,与78家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议,实行“五工作日办结制”,简化了参保患者转院（诊）、急诊的办理流程,解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题. （三）严格机构管理,规范定点机构服务.采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式,并实行百分制量化考核.同时,严格把住“三关”,加强对住院行为的管理,即把好住院病人关,杜绝冒名顶替住院；把好住院病种关,严格执行单病种定额结算管理标准；把好“三大目录”执行关,重点稽查定点医疗机构落实情况,有效避免医保基金流失.近年来,共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品56起,定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费124起,分解住院、挂床住院38起, 挽回医保基金损失300余万元. （四）建立长效机制,打击医保欺诈行为.一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统,实时查看其药品摆放和销售情况.二是建立了防治长效机制,凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的,视情节严重程度进行处罚,所有的罚没 收入全部划入医保统筹基金.三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱,对群众反映的案件线索,做到件件调查,实名举报100%反馈.四是上线医疗服务行为网上监控系统,进一步规范医保医疗服务行为,实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能,确保基金安全有效运行.2023年,共查处13家定点医疗机构和52家定点零售药店存在违纪违规行为,涉及金额136.96万元,违纪违规金额已全部追缴至医保基金. （五）狠抓队伍建设,提升管理服务水平.一是实行“学习讲堂”和“学习考试”制度,采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式,全面提升全体干部职工政治业务综合素质.二是全面推行首问负责制、限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动,进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率.三是设立专门的咨询电话和群众意见箱,公布监督电话,接受社会监督,不断地提升服务水平,确保医保工作科学化、规范化、秩序化. 三、存在的问题与困难 （一）基金扩面征缴难度大.一是非公有制经济组织大都属小微企业,员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范,扩面操作难度大.二是部分企业经营不景气、亏损严重,出现欠费现象.三是有的单位和员工参保意识不强,法人代表过分追求自身利益,为员工参保和缴费的积极性不高. （二）市域外医疗费用控制难.我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式,而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式,再加上对其缺乏有效的调控和监管手段,导致市域外住院医疗费用逐年增高,基金运行风险逐年增加. （三）医保缴费政策有待完善.灵活就业人员每人每年需缴纳1782元医保费,城 乡居民每人每年仅需缴纳120元,两者之间的个人缴费标准相差近十五倍,导致 参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保,造成职工医保参保人数不断减少,基金抗风险能力不断减弱. （四）工作经费严重不足.一是人员经费和日常办公经费不足.原医保局和原新农合整合后工作人员将增至74人,2023年人员经费和日常办公经费严重不足.二是医保网络改造维护费用不足.按照省政府要求,我市需要进行整合城乡居民基本 医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统,财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远. 四、意见和建议 （一）进一步提高思想认识,强化责任落实.医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分,是人民群众关心、社会关注的焦点问题,相关部门要进一步提高认识,要以人民为中心,以便民为出发点,强化责任,狠抓落实,保障医保基金安全有效运行. （二）进一步建立健全机制,加强基金监管.要根据医保政策规定和工作实际,健全工作制度,规范办事程序,提高工作效率和服务质量；加强对定点医院和定点药店的监督检查,及时发现问题,杜绝漏洞；加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度,确保基金安全高效运行. （三）进一步强化征缴措施,扩大基金征缴面.要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制,促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展.要创新宣传思路和方法,加大宣传工作力度,提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度,加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸,实现应保尽保. （四）进一步完善医保政策,提高医疗保障水平.要根据市域医保工作实际情况,适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合理调整.要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”,完善医疗保障政策体系,提高医疗保障水平. （五）进一步加强队伍建设,提升管理服务水平.要加快医保信息系统工程建设,全面提升医疗保险信息化管理水平.要加快经办机构建设,将工作经费纳入本级财政预算,配齐医保经办机构人员编制,同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平,提升管理服务水平.